Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAMATAN KEPADATAN LALAT DI RUMAH/TEMPAT TINGGAL RESPONDEN DALAM PENELITIAN:

Penyebaran dan Risiko Penularan Entamoeba histolytica dan Amoeba Usus Lainnya
(Studi Epidemiologi pada Masyarakat dan Monyet Ekor Panjang di Wilayah Kota Sabang Provinsi Aceh)

No. Responden : ....................... / ..... Nama : .............................................................. JK: /


Alamat :...................................... Nama Kepala Keluarga : ...........................................................

Lokasi Kepadatan
No Penghitungan dalam 30 Detik ke:
Pengamatan Lalat
I II III IV V VI VII VIII IX X
1 Dalam rumah:
............................
2 Luar Rumah:
............................

Keterangan:
Kepadatan lalat dihitung rata-rata dari 5 pengukuran tertinggi. Observer : ........................................
Hari/Tanggal : ........................................

FORMULIR PENGAMATAN KEPADATAN LALAT DI RUMAH/TEMPAT TINGGAL RESPONDEN DALAM PENELITIAN:


Penyebaran dan Risiko Penularan Entamoeba histolytica dan Amoeba Usus Lainnya
(Studi Epidemiologi pada Masyarakat dan Monyet Ekor Panjang di Wilayah Kota Sabang Provinsi Aceh)

No. Responden : ....................... / ..... Nama : .............................................................. JK: /


Alamat :...................................... Nama Kepala Keluarga : ...........................................................

Lokasi Kepadatan
No Penghitungan dalam 30 Detik ke:
Pengamatan Lalat
I II III IV V VI VII VIII IX X
1 Dalam rumah:
............................
2 Luar Rumah:
............................

Keterangan:
Kepadatan lalat dihitung rata-rata dari 5 pengukuran tertinggi. Observer : ........................................
Hari/Tanggal : ........................................

FORMULIR PENGAMATAN KEPADATAN LALAT DI RUMAH/TEMPAT TINGGAL RESPONDEN DALAM PENELITIAN:


Penyebaran dan Risiko Penularan Entamoeba histolytica dan Amoeba Usus Lainnya
(Studi Epidemiologi pada Masyarakat dan Monyet Ekor Panjang di Wilayah Kota Sabang Provinsi Aceh)

No. Responden : ....................... / ..... Nama : .............................................................. JK: /


Alamat :...................................... Nama Kepala Keluarga : ...........................................................

Lokasi Kepadatan
No Penghitungan dalam 30 Detik ke:
Pengamatan Lalat
I II III IV V VI VII VIII IX X
1 Dalam rumah:
............................
2 Luar Rumah:
............................

Keterangan:
Kepadatan lalat dihitung rata-rata dari 5 pengukuran tertinggi. Observer : ........................................
Hari/Tanggal : ........................................