FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

Sekretariat :

LSP SURVEY PEMETAAN ISI

Wisma Angsana, Jl. Rawajati Timur No. 1 Unit U
Pejaten Timur, DKI Jakarta, 12510
Phone (021) 22791011 Email: sertifikasi@isi.or.id
www.isi.or.id
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEY PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : sertifikasi@isi.or.i
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 1 dari 10

Nama Pemohon : ………………………………….....................

Tanggal : …………………………………....................

Bidang Pengajuan Sertifikasi LSP ISI : ………………………………………………..

Bidang Pengajuan Sertifikasi LPJK* : ………………………………………………..

ADA / TIDAK ADA

No. DOKUMEN
FORM
ADA TIDAK ADA

1 FORM A.1 Permohonan Sertifikasi

2 FORM A FORM A.2 Formulir Pendaftaran

3 FORM A.3 Surat Kebenaran Data

4 FORM B.1 Formulir Daftar Pendidikan dan Pengalaman Kerja

5 Lampiran Pas Photo Berwarna 3 x 4 (5 lbr) background merah

6 Lampiran bukti setor Biaya Sertifikasi

7 Lampiran Fotocopy KTP (masih berlaku)

FORM B
8 Lampiran Fotocopy NPWP

9 Lampiran Fotocopy Ijasah Perguruan Tinggi (Legalisir)

10 Lampiran Fotocopy Sertifikat Pendidikan Non Formal (bilda ada)

11 Lampiran Fotocopy Referensi Kerja

12 FORM C FORM C.1 Permohonan Sertifikasi LPJK*

13 FORM C.2 Surat Kebenaran Data LPJk*

Catatan *) Formulir A + B : untuk Pengajuan Sertifikasi ISI

Formulir B + C : untuk Pengajuan Sertifikasi LPJK
semua berkas ditandatangan basah dengan tinta warna biru

Harap Form B, APL 01, APL 02, dan Pernyataan Penggunaan Sertifikat dibawa dokumen
aslinya pada saat pelaksanaan Asesmen

Jakarta, ...............................20…
Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh :

..................................... .....................................
(Nama Aplikan) (Sekretariat ISI)
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEY PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : sertifikasi@isi.or.i
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 2 dari 10

PERMOHONAN SERTIFIKASI
FORM A.1

................................., 20

Kepada Yth. :
Bagian Sertifikasi – Ikatan Surveyor Indonesia
Di
Jakarta

Perihal: Permohonan Sertifikasi ISI

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikasi sesuai dengan berkas
dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Pemohon

(………………………………….)
Nama jelas
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEY PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : sertifikasi@isi.or.i
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 3 dari 10

PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI

FORM A.2
2

1. Nama Lengkap : ..............................................................

2. Nomor Anggota ISI : ..............................................................
3. Alamat Rumah : ..............................................................
............................kodepos.....................
- Telepon/ No. HP : .........................../..................................
4. Nama Instansi : .............................................................
5. Alamat Instansi : .............................................................
............................kodepos.....................
- Telepon/ Fax : .........................../..................................
6. Alamat Korespondensi : Rumah / Kantor *
7. NPWP : .............................................................
8. Pendidikan Terakhir : .........................................................
9. E-mail : ..............................................................
11. Apakah mempunyai kebutuhan khusus ? YA/TIDAK
10. Lingkup Layanan Sertifikasi :
BIAYA Ceklis yang
JENJANG BIDANG KOMPETEN
PENDAFTARAN Level diminati

Asisten
Rp. 2.000.000,- Terestris
Operator 3

4 Terestris
Rp. 2.000.000,- Operator 4 Fotogrametri

4 SIG

5 Surveyor Terestris
Rp. 2.500.000,- Teknisi 5 Fotogrametri

5 SIG

6 Teknisi Utama/ Analis Survey Terestris Dasar

6 Analis Fotogrametri

6 Analis SIG
Rp. 2.500.000,- Analis
6 Teknisi Utama / Analis Penginderaan Jauh

6 Teknisi Utama / Analis Survey Hidrografi

6 Analis Kartografi
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEY PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : sertifikasi@isi.or.i
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 4 dari 10

BIAYA Ceklis yang

JENJANG BIDANG KOMPETEN
PENDAFTARAN Level diminati

7 Terestris
Supervisor Manajer Proyek dan Pemetaan Dasar
7
/ Ahli (Fotogrametri)
7 SIG
Rp. 3.000.000,- Muda /
Manajer 7 Penginderaan Jauh

Proyek 7 Survey Hidrografi

7 Pemetaan Tematik (Kewilayahan)

8 Survey Terestris

8 Ahli Fotogrametri

8 Ahli Madya SIG

Ahli / Ahli
Rp. 3.500.000,- 8 Penginderaan Jauh
Madya
8 Hidrografi

8 Kartografi

8 Kewilayahan

*) *) Pilih salah satu yang diinginkan untuk dievaluasi.

.............., ……………………………….

Tanda tangan & nama jelas)

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEY PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : sertifikasi@isi.or.i
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 5 dari 10

FORM A.3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………
2. No. KTP : ………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
4. Telp/HP : ……………………………………………...
5. Email : ……………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerintah / Asosiasi Profesi.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/ atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah / Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, ........................ 20….

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000

(………………………………)
Nama Jelas
 DAFTAR PENDIDIKAN FORM B.1

DAN PENGALAMAN KERJA

1. Nama : ………………………….………………………………………..

2. Tempat dan Tgl Lahir : ……………………………….…………………………………..

3. Alamat : ……………………………….…………………………………..

 RT/RW : ……………………………….…………………………………..

 Kelurahan : ……………………………….…………………………………..

 Kecamatan : …………………………….……………………………………..

 Kota/Kabupaten : …………………………….……………………………………..

 Provinsi : ………………………….………………………………………..

 Kode Pos : ………………………….………………………………………..

4. No. KTP : ………………………….………………………………………..

5. Riwayat Pendidikan : ……………………….…………………………………………..

Nama
Tingkat Tahun
No. Perguruan Jurusan Kota No. Ijazah
Pendidikan Lulus
Tinggi/Sekolah
1

6. Pengalaman Kerja :
1 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

2 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
 Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

3 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

4 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

5. dst

………………………,……………20…

……………………………………………..
 FORM C.1

Nomor : ................................., 20...

Lampiran :

Kepada Yth. :
Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional / Manajer Eksekutif LPJK
Provinsi ........................................*)
Di
Tempat

Perihal : Permohonan Sertifikasi

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Klasifikasi yang diminta :

Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan Lain-lain

Sub Klasifikasi yang diminta : Ahli Geodesi
Kualifikasi yang diminta :

Muda Madya Utama

Sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Pemohon

(……Nama jelas ……….)

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

 FORM C.2

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

6. Nama : ………………………………………………
7. Jabatan : ………………………………………………
8. Alamat : ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
9. Telp/HP : ……………………………………………...
10. Email : ……………………………………………...
11. NRTA : ………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

d. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

e. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi.
f. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan
diinformasikan melalui SIKI LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................ , ............... 20..

Yang membuat pernyataan,

Materai TTD dengan tinta

yang cukup warna biru

(………………………………)
Nama Jelas