N STANDAR / LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

O ELEMEN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

PENILAIAN
1. HPK 1.1  Melakukan  Mendokumentasikan  Pasien berhak 10 Sudah melakukan
(Pelayanan koordinasi dengan bentuk komunikasi untuk Februari koordinasi dengan
dilaksanakan pemuka agama, dengan pemuka mengutarakan 2017 pemuka gama, dan
dengan penuh untuk menyusun agama sebagai arsip. niali-nilai agama & didapatkan bahwa
perhatian dan draft yang  Petugas melakukan kepercayaan yang tidak ada nilai-nilai
menghormati berhubungan pendokumentasian dianut dan dan kepercayaan
nilai-nilai dengan nilai-nilai yang dimasukkan ke didokmentasikan di yang dianut yang
pribadi dan dan kepercayaan dalam rekam medis rekam medis. bekaitan dengan
kepercayaan pasien yang pasien  Petugas kesehatan dalam
pasien). berkaitan dengan  Sosialisasi proses melaksanakan dan proses pelayanan
EP 1. Terdapat proses pelayanan untuk mempraktekkaan & pengobatan.
proses untuk & pengobatan. mengidentifikasi nilai-nilai dan
mengidentifikasi  Untuk agama nilai-nilai dan kepercayaan
dan tertentu terdapat kepercayaan pasien
menghormati kepercayaan yang
nilai-nilai dan dianut, &
kepercayaan dikaji/diidentifika
pasien dan bila si pada saat awal
mungkin, juga masuk RS
keluarganya(liha
t juga PPK 3.1,EP
1 dan PP.7, EP1).
EP 2. Staf
mempraktekkan
proses tersebut
dan memberikan
pelayanan yang
menghormati
nilai dan
 kepercayaan
pasien.
2. HPK 1.1.1  Menyiapkan  Melakukan sosialisasi  Pelayanan 25 Pelayanan
(Rumah sakit petugas SPO kepada seluruh kerohanian bisa Februari kerohanian sudah
mempunyai rohaniawan 6 staf RS dan dilaksanakan rutin 2017 terlaksana sejak
proses untuk agama sesuai jadwal bulan November
pasien/pengunjung
berespon  Membuat form  Pasien/pengunjung 2016
terhadap permintaan mengerti tentang
permintaan pelayanan tersedianya
pasien dan kerohanian pelayanan
keluarganya  Melakukan kerohanian
untuk pelayanan penjadwalan rutin
rohaniawan atau kegiatan
sejenisnya kerohanian
berkenaan  Membuat MOU
dengan agama yang sudah
dan kepercayaan disepakati oleh
pasien) petugas
EP 1. Rumah rohaniawan dan
sakit RS
mempunyai
proses
merespon
permintaan yang
bersifat rutin
atau kompleks
yang berkenaan
dengan agama
atau dukungan
spiritual.
EP2. Rumah
sakit merespon
permintaan
untuk keperluan
 dukungan agama
dan spiritual
pasien.
3. HPK 1.2 Mengidentifikasi  Menghormati privasi  Pasien merasa 25 Staf RS sudah
(Pelayanan kebutuhan pasien, dengan tidak aman dan Februari melakukan
menghormati privasi pasien membeikan nyaman. 2017 identifikasi
kebutuhan pada saat informasi apapun  Pasien dengan kebutuhan privasi
privasi pasien). pertama masuk yang berhubungan leluasa pasien sejak bulan
EP 1. Staf RS di rekam dengan pasien mengungkapkan Juni Mei 2016
mengidentifikasi medis pasien. kepada orang perasaan nya.
harapan dan  Menyiapkan lain/tidak
kebutuhan ruangan dengan memperlihatkan
privasi selama pembatas agar area tertentu di
pelayanan dan pasien hadapan publik.
pengobatan. mendapatkan  Monitoring
privasi sesuai kebutuhan pasien di
kebutuhannya. rekam medis
4 HPK 1.3 (Rumah  Menempatkan  Melakukan  Pasien dan 14 Safety box sudah
sakit mengambil safety box sosialisasi kepada keluarganya Februari tersedia 2 unit
langkah untuk disetiap unit pengunjung RS memenuhi 2017 (ruang UGD & OK)
melindungi rawatan. tentang peratuan dan tata sejak bulan
barang milik  Revisi SPO dan perlindungan harta tertib RS Oktober 2016
pasien dari kebijakan benda milik pasien  Pasien tidak
pencurian atau Perlindungan yang tertuang pada mengalami
kehilangan). Harta Milik Hak & Kewajiban kehilangan barang
EP 1. Rumah Pasien. pasien pada berharga selama
sakit telah  Pemberi layanan banner/leaflet dirawat inap di RS
menetukan bekerja sesuai  Pasien/pengunjun
tingkat tanggung SPO. g memahami
jawabnya tentang
terhadap milik penyimpanan
pasien. harta benda milik
EP 2. Pasien pasien
memperoleh
 informasi
tentang
tanggung jawab
rumah sakit
dalam
melindungi
barang milik
pribadi.
5 HPK 1.4 (Pasien  Mengajukan  Melakukan  Pasien merasa 25
dilindungi dari penambahan penambahan tenaga aman & nyaman Februari
kekerasan fisik) tenaga security security dengan berada di RS 2017
EP 1. Rumah  Mengajukan segera  Seluruh ruangan
sakit proposal  Melakukan dapat termonitor
mempunyai pengadaan & pengadaan & dengan adanya
proses untuk pemasangan pemasangan CCTV CCTV
melindungi CCTV di RS dengan segera sesuai
pasien dari  Menyusun draft dengan MOU yang
kekerasan fisik. mekanisme sudah disepakati
EP 2. Bayi, anak- pengawasan antara pihak RS &
anak, manula pengunjung di KARS
dan lainnya yang RS
kurang/tidak
mampu
melindungi
dirinya sendiri
menjadi
perhatian dalam
proses ini.
EP 4. Lokasi
terpencil atau
terisolasi
dimonitor.
6 HPK 1.5 (anak-  Membuat daftar  Melakukan sosialisasi  Staf memahami 25 Sudah membuat
anak, individu kelompok tentang daftar tanggung Februari daftar kelompok
 yang cacat, beresiko kelompok beresiko jawabnya dalam 2017 beresiko sejak
manula dan  Mengkaji ulang  Melakukan sosialisasi proses bulan desember
lainnya yang SPO ualang tentang SPO perlindungan 2015
beresiko perlindungan perlindungan  Tidak terjadi
mendapatkan pasien terhadap terhadap kekerasan kekerasan fisik
perlindungan kekerasan fisik fisik kepada seluruh pada pasien selam
yang layak. staf RS dirawat di RS
EP 2. Anak-anak,
individu yang
cacat, lanjut usia
dan kelompok
lain didentifikasi
rumah sakit
untuk dilindungi
(lihat juga
PP.3.8)
EP 3. Staf
memahami
tanggung jawab
mereka dalam
proses
pelindungi
7. HPK 2. (Rumah  Mengajukan  Petugas diberikan  Petugas 25
sakit proposal agar pelatihan komunikasi bersertifikat Februari
mendukung hak petugas efektif segera  Komunikasi dapat 2017
pasien dan diberikan dipahami oleh
keluarga pelatihan semua kalangan
berpartisipasi komunikasi
dalm proses efektif yang
pelayanan) bersertifikat
EP 3. Staf
diberikan
pelatihan dalam
pelaksanaan
 kebijakan dan
prosedur serta
peran mereka
dalam
mendukung
partisipasi
pasien dan
keluargany
dalam proses
asuhan.
8 HPK 2.1 (Rumah  Petugas dapat  Dilakukan pelatihan  Pasien & 27
sakit menggunakan Komunikasi Efektif, keluarganya dapat Februari
memberitahu bahasa yang pelatihan DPJP memahami hak 2017
pasien dan dapat dimengeti untuk tenaga dokter. mereka untuk
keluarga, dengan pasien  Mereview ulang berpartisipasi
cara dan bahasa  Mempertegas tentang apa yang dalam keputusan
yang dapat bahwa pasien & sudah disampaikan pelayanan
dimengerti keluarganya ke pasien/  Pemberian
tentang proses terlibat dalam keluarganya Informasi di
bagaimana keputusan dalam  Melakukan sosialisasi terima pasien
mereka akan setiap SPO pemberian harus 100%
diberitahu pengobatan informasi hak pasien
tentang kondisi setiap tindakan dalam pelayanan.
medis dan yang diberikan
diagnosis pasti,  Dokter
bagaimana menjelaskan
mereka akan kapada
dijelaskan pasien/keluargan
$tentang ya, kemudian
rencana dituangkan dalan
pelayanan dan lembar
pengobatan dan Pemberian
bagaimana Informasi &
mereka dapat pasien/keluarga
berpartisipasi menandatangani
dalam keputusan form tersebut,
pelayanan, bila yang berarti telah
mereka mengerti tentang
memintanya). yang sudah
EP 1. Pasien & dijelaskan.
keluarganya
memahami
bagaimana &
kapan mereka
akan dijelaskan
tentang kondisi
medis dan
diagnosis pasti,
bila perlu (lihat
juga AP.4.1, EP 2
dan PPK 2 EP 6).
EP 2. Pasien dan
keluarganya
memahami
bagaimana &
kapan mereka
akan dijelaskan
tentang rencana
pelayanan dan
pengobatannya
(lihat juga
AP.4.1,dan APK
.2, EP 4).
EP 3. Pasien
&keluarganya
memahami
kapan
pesetujuan akan
 diminta dan
bagaimana
proses cara
memberikanya
(lihat juga
PPK.2,EP 4).
EP 4. Pasien dan
keluarganya
memahami hak
mereka untuk
berpartisipasi
dalam keputusan
pelayannya, bila
mereka
menghendakiny
a (lihat juga HPK
2, EP ;1, EP 3;
PP.7.1, EP
5;APK.3, EP 3
dan PPK,EP7)
9 HPK 2.2 (Rumah  Petugas memberi  Memberikan  Pasien / keluarga 25
sakit penjelasan lembaran General memahami Februari
memberitahu tentang general Consent kepada tentang 2017
pasien dan consent pada pasien / keluarga konsekuensi dari
keluarganya awal pasien  Memberikan form keputusan yang
tentang hak dan masuk rs InformasiDPJP diambil
tanggung jawab  Dalam  Memberikan form  Pasien/keluarga
mereka yang menjelaskan isi PAPS dapat
berhubungan General Consent, mengetahui
dengan sebaiknya tentang tanggung
penolakan atau pasien/keluargan jawab terkait
tidak ya harus keputusan
melanjutkan memahami isi tersebut
pengobatan). dari yang
EP 1. Rumah dimaksud
sakit  Menjelaskan
memberitahuka konsekuensi
n pasien dan apabila
keluarganya pasien/keluarga
tentang hak jika
mereka untuk menolak/tidak
menolak atau melanjutkan
tidak pengobatan.
melanjutkan 
pengobatan
(lihat juga APK
3.5, EP 2)
EP 2. Rumah
sakit
memberitahuka
n pasien dan
keluarganya
tentang
konsekuensi dari
keputusan
mereka (lihat
juga APK.3.5, EP
2)
EP 3. Rumah
sakit
memberitahuka
n pasien dan
keluarganya
tentang
tanggung jawab
mereka
berkaitan
dengan
 keputusan
tersebut.
EP 4. Rumah
sakit
memberitahuka
n pasien dan
keluarganya
tentang
tersedianya
alternatif
pelayanan dan
pengobatan
10 HPK. 2.3.(Rumah  Petugas bekerja  Apabila keluarga  Keluarga akan 25
sakit sesuai SPO DNR menolak untuk merasa dihargai Februari
menghormati  Petugas meminta diberikan resusitasi, jika keinginanya 2017
keinginan dan persetujuan dari berikan form dipenuhi.
pilihan pasien keluarga pasien penolakan DNR
menolak untuk melakukan untuk diisi oleh
pelayanan resusitasi. keluarga.
resusitasi atau  Petugas  Melakukan
menolak atau memberikan sosialisasi SPO DNR
memberhentika informasi kepada kepada seluruh staf
n pengobatan keluarga tentang RS
bantuan hidup pentingnya
dasar.) melakukan
EP 1. Rumah resusitasi untuk
sakit telah menyelamatkan
menetapkan pasien.
posisinya pada
saat pasien
menolak
pelayanan
resusitasi dan
membatalkan
 atau mundur
dari pengobatan
bantuan hidup
dasar.
11 HPK. 2.4.(Rumah  Petugas bekerja  Melakukan  Seluruh staf RS 25 Sudah dilakukan
sakit sesuai SPO sosialisasi dan dapat Februari pelatihan tentang
mendukung hak assesmen nyeri evaluasi SPO mendukung dan 2017 asesmen nyeri
pasien terhadap asesmen nyeri menghormati hak
asesmen yang kepada seluruh staf pasien dengan
sesuai RS cara asesmen
manajemen nyeri yang sesuai.
nyeri yang
tepat.)
EP 1. Rumah
sakit
menghormati
dan mendukung
hak pasien
dengan cara
asesmen
manajemen
nyeri yang
sesuai (lihat juga
PP.7.1, EP 1).
12 HPK. 2.5.(Rumah  Meningkatkan  Agar petugas  Setiap petugas 25
sakit kualitas diberikan pelatihan mengerti tentang Februari
mendukung hak pelayanan tentang Penanganan penanganan 2017
pasien untuk sesuai Pasien Tahap pasien tahap
mendapat kebutuhan Terminal. terminal
pelayanan yang pasien.  Melengkapi ceklist  Pasien/keluarga
menghargai dan  Menyiapkan yang ada pada form merasa puas
penuh kasih form pasien pasien terminal dengan
sayang pada tahap terminal sesuai kebutuhan pelayanan yang
akhir  Petugas pasien. telah diberikan.
 kehidupannya.) memahami SPO
EP 1. Rumah dan kebijakan
sakit mengetahui pasien tahap
bahwa pasien terminal.
yang
menghadapi
kematian
mempunyai
kebutuhan yang
unik.
EP 2. Staf rumah
sakit
menghargai hak
pasien yang
sedang
menghadapai
kematian,
memiliki
kebutuhan yang
unik dan
dinyakan dalam
proses asuhan.
13 HPK. 4.(Staf  Mengidentifikas  Menghormati nilai-  Pasien berhak 25 Staf sudah
. rumah sakit i pasien pada nilai dan kepercayaan mengutarakan Februari melakukan
dididik tentang saat pertama yang dianut pasien. nilai-nilai 2017 identifikasi nilai-
peran mereka masuk RS dan kepercayaan yang niali dan
dalam mencatat pada dianutnya. kepercayaan
mengidentifikasi lembar keluar pasien sejak bulan
nilai-nilai dan masuk pasien. Juni 2016 &
kepercayaan dituangkan pada
pasien dan Lembar Keluar
melindungi hak Masuk di Rekam
pasien.) Medis pasien.
EP 1. Staf
 memahami
peran mereka
dalam
mengidentifikasi
nilai-nilai dan
kepercayaan
pasien maupun
keluarganya
serta bagaimana
nilai dan
kepercayaan
tersebut
dihormati di
dalam proses
asuhan.
EP 2. Staff
memahami
peran mereka
dalam
melindungi hak
pasien dan
keluarga.
14 HPK. 5.(Setiap  Petugas  Memberikan  Pasien dapat 14 Lembaran hak&
pasien admission lembaran Hak & memahami Februari kewajiban sudah
dijelaskan menjelaskan Kewajiban pasien tentang Hak & 2017 diberikan kepada
mengenai hak kepada yang sudah Kewajibannya pasien/keluargany
mereka dengan pasien/keluarga ditandatangi oleh selama di RS a sejak bulan Juni
cara dan bahasa tentang hak & pasien/keluarga  Pasien dapat 2016
yang dapat tanggung jawab  Melakukan menjalankan
mereka pahami.) pasien selama di pendekatan kepada kewajibannya
EP 1. Informasi RS pasien/keluarga, selama di RS
secara tertulis  Petugas agar komunikasi
tentang hak dan admission berjalan dua arah
tanggung jawab meriview ulang  Agar petugas
 pasien diberikan kepada diberikan pelatihan
kepada setiap pasien/keluarga, komunikasi efektif
pasien . untuk
EP 2. Pernyataan mengetahui
tentang hak dan sejauh mana
tanggung jawab mereka
pasien juga memahami
ditempel atau tentang hak &
bisa diperoleh tanggung jawab
dari staf rumah pasien/keluarga.
sakit pada setiap  Memperbanyak
saat. banner tentang
EP 3. Rumah hak & kewajiban
sakit pasien
mempunyai
prosedur untuk
menjelaskan
kepada pasien
tentang hak dan
tanggung
jawabnya bila
komunikasi
secara tertulis
tidak efektif dan
tidak sesuai.
15 HPK. 6.2.(Rumah  Petugas bekerja  Melakukan  Staf memahami 25 Sudah
sakit sesuai SPO sosialisasi ulang maksud dari SPO Februari dilaksanakan
menetapkan Informed tentang SPO Informed 2017
suatu proses, Consent Informed Consent Consent, sehingga
dalam konteks  Form informed kepada seluruh staf bisa diterapkan
undang-undang consent yang RS. dipelayanan.
dan budaya yang sudah disetujui &  Melakukan
ada, tentang ditandatangi oleh sosialisan dan
orang lain yang orang evaluasi tentang
dapat lain/keluarga, di SPO Informed
memberikan masukan ke Consent
persetujuan.) dalam rekam
EP 1. Rumah medis pasien.
sakit  Membuat
mempunyai kebijakan dan
prosedur untuk SPO informed
informed consent yang di
consent yang tanda tangani
diberikan oleh oleh orang lain
orang lain.
EP 2. Prosedur
tersebut sesuai
dengan undang-
undang, budaya
dan adat istiadat.
EP 3. Orang lain
selain pasien
yang
memberikan
persetujuan
dicatat dalam
rekam medis
pasien.