No. RM : ...................................................

Nama : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Umur : ..................................................
Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari – Karawang (41371)
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681 (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com

SERAH TERIMA PASIEN DARI KAMAR BEDAH KE RECOVERY ROOM

Jenis Operasi : _____________

Jenis Anestesi :  Topikal  Lokal  Umum

Barang yang disertakan :  Resep Obat  USG/ECHO  Asuransi

 Foto Rontgen  Laboratorium  Surat Sakit

 EKG  CT SCAN/MRI  Lain-lain ............

I. KEADAAN UMUM PASIEN SAAT PINDAH

1. Tingkat Kesadaran  Compos Mentis
Tekanan Darah : mmHg
2. Observasi terakhir Nadi : x/mnt
Respirasi : x/mnt
3. Skala Nyeri
(beri lingkaran pada
angka)

II. INSTRUKSI POST OPERASI

1. Aktivitas  Tidak terbatas  Terbatas (Posisi tidur), Jelaskan ...
 Prone Position  Semi Fowler
 Supine Position  Fowler
 Miring Kanan/Kiri
2. Pendidikan Kesehatan  Kompres Dingin  Menggunakan obat tetes
 Ganti Perban  Menggunakan obat salep
 Membersihkan mata  Mengguinakan obat oral
3. Instruksi Kontrol - Dengan Dokter :
- Hari &bTanggal :
- Jam :

4. Instruksi khusus lain

5. Pasien pindah dengan  Jalan  Kursi Roda  Tempat tidur

Karawang, ........................,20.......
Perawat Kamar Operasi Menyetujui** Perawat RR

( ................................. ) (................................ ) (................................. )

Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

Catatan:
**Bila anestesi umum atau regional sedasi maka yang menyetujui adalah Dokter anestesi
Bila anestesi topikal/lokal maka yang menyetujui adalah Dokter operator atau Dokter anestesi