PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA (IHC

Group)
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU
Jl.Raya Desa Binjai Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten Sanggau 78562
Email : kalimantanmedikanusantara@yahoo.co.id, rsu.parindu@yahoo.com INDONESIA HEALTHCARE
CORPORATION
Website : www.kalmedikanusa.co.id

REKAM MEDIK ANESTESI

Nama :………………………
Tanggal Lahir :………………………
No.RM :………………………
Diagnosa Prabedah :…………………….... Kamar :………………………
Jenis Pembedahan :…………………….... Bagian :………………………
Diagnosa Pascabedah :…………………….... Dokter Anestesi :………………………
Dokter Bedah :…………………….... Perawat Anestesi :………………………
Asisten Bedah :……………………....
A. CHECKLIST PERSIAPAN ANESTESI
Informed Consent Obat – obatan Anestesi Tatalaksana Jalan Napas Mesin Anestesi
Monitoring Obat – obatan Emergency Suction Aparatus

B. PENILAIAN PRAINDUKSI
Jam :……………………………….
Kesadaran :………………………………. GCS :
Airway : Terintubasi / Tidak Terintubasi
Tekanan darah : ………………..mmHg
Nadi : ........x/menit, kuat, lemah.
Respirasi : Spontan / Asist / Kontrol, RR:……. x/mnt, kanul/nasal, SpO2:……%

Berat Badan :……………………….………………………………………………….

Puasa :………………………………………………………………………….
Laboratorium : Dalam Batas Normal Tidak normal : ........

EKG :………………………………………………………………………….
Thoraks Foto :………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Lain :………………………………………………………………………….

Penyakit Penyerta : …………………………………………………………………………

Terapi :…………………………………………………………………………

C. STATUS FISIK ASA I / II / III / IV / V / E

Alergi : Ya
Tidak :………………………………………

D. PREMEDIKASI : Oral / IM / IV / Rectal

Jam :…………………………….
Obat :……………………………. Dosis : ………………….

E. JENIS ANESTESI
Anestesi Umum Spinal Epidural TIVA
Kaudal Blok perifer Lain - lain

F. ANESTESI UMUM
Induksi : Sempurna / eksitasi / muntah / batuk / spasme / ………………
Pengaturan Nafas : Spontan / assist / kontrol
Ventilator : Tidal Volume:…..ml RR: ……… x/mnt
Teknik khusus : Hipotermi / Hipotensi / ………………………………………..
 MONITORING INTRA OPERASI

O2
N2O
Volatile
EKG
SPO2
Infus
S R T N
43 220 220
40
42 200 200

41 180 180
38
40 160 160

39 140 140
36
38 120 120

37 100 100
32
36 80 80

35 60 60
30
34 40 40

^ sistol ^ diastol  Nadi x Induksi o Incisi T Intubasi ▲Kristaloid ■Koloid

MEDIKASI CAIRAN
1. ……………… 6. ………………. 1. ……………… 6. …………......
2. ……………… 7. ………………. 2. ……………… 7. …………......
3. ……………… 8. ………………. 3. ……………… 8. …………......
4. ……………… 9. ………………. 4. ……………… 9. …………......
5. ……………… 10. ………………. 5. ……………… 10. …………......

MASALAH DURANTE OPERASI

G. BLOKADE REGIONAL
Teknik Caudal / Epidurasl / Spinal
Lokasi Tusukan …………………………. Analgesia setinggi segmen:…………
Anestesi Lokal Jumlah :…………………..ml
Obat Tambahan …………………………. Dosis :……………………
Vasokonstriktor Adrenaline / noradrenaline / epedrine Dosis :
Waktu Mulai Suntikan ...............WIB
Tindakan Anestesi
Tambahan
 H. KEADAAN SELAMA OPERASI
Letak Penderita : Supine / prone / litotomi / semifowler / lateral dekubitus (R.L) / Trendelenberg
Airway : Nasal kanul / Face mask / LMA / ETT (kingking / non-kingking)
Ukuran : …………………….. balon / tanpa balon
Lama Anestesi : …………………….. jam
Lama Operasi : …………………….. jam

CAIRAN
Total asupan cairan 1 Kristaloid : ml
2 Koloid : ml
3 Darah : ml
4 Komponen Darah : ml
Total keluaran cairan 1 Perdarahan : ml
2 Diuresis : ml
3 Cairan lain : ml

SECTIO CAESAREA
Keadaan Bayi : Hidup / Mati di dalam kandungan
Jenis Kelamin : L/P Jam : ……..
Apgar Skor : 1 menit : …… / 5 menit : ……. 10 menit : ……

KEADAAN PASCA ANESTESI DI RUANG PEMULIAHAN

Masuk Ruangan Pemulihan : Jam : ………
Kesadaran : Sadar / Belum Sadar / Tidur Dalam
: Tekanan darah : …….. mmHg
Nadi : ….. x/mnt
Tanda Vital
Respirasi : Spontan / Dibantu / RR:……. x/mnt, nasal kanul / ETT
O2 : ……..L/mnt SpO2 : ………%
Skor Nyeri :

MONITORING DI RUANG PEMULIAHAN

S R T N

43 220 220
40
42 200 200

41 180 180
38
40 160 160

39 140 140
36
38 120 120

37 100 100
32
36 80 80

35 60 60
30
34 40 40
 ALDRETE SCORE
Kriteria Skor Tiba di RR 15’ 30’ 45’ 1 jam 2 jam
Mampu menggerakan empat ekstremitas 0
Aktivitas Mampu menggerakan dua estremitas 1
Tidak mampu menggerakan ekstremitasi 2
Bernafas normal dan batuk 0
Respirasi Sesak atau pernafasan terbatas 1
Henti nafas 2
Berubah sampai 20% dari pra anestesi 0
Tekanan
Berubah 20 % - 50 % dari pra bedah 1
Darah
Berubah > 50% dari pra bedah 2
Sadar penuh dan orientasi baik 0
Kesadaran Sadar saat di panggil saja 1
Tidak ada tanggapan terhadap rangsangan 2
Kemerahan 0
Warna Kulit Pucat 1
Sianosis 2
Total
Nilai minimal ≥ 8 pasien bolah pindah ke ruangan

BROMAGE SCORE
No Kriteria Skor
1 Gerakan penuh di tungkai bawah 0
2 Tidak mampu ekstensi tungkai 1
3 Tidak mampu flexi lutut 2
4 Tidak ada gerakan 3

KEADAAN PASCA ANESTESI SEBELUM PINDAH KE RUANGAN

Waktu Pindah ke Ruangan : Jam : ………
Kesadaran : Sadar / Belum Sadar / Tidur Dalam
: Tekanan darah : …….. mmHg
Nadi : ….. x/mnt
Tanda Vital
Respirasi : Spontan / Dibantu / RR:……. x/mnt, nasal kanul / ETT
O2 : ……..L/mnt SpO2 : ………%
Skor Nyeri :

Pindah ke Ruangan :....................................

INSTRUKSI PASCA ANESTESI

 Pantau kesadaran , tensi, nadi, respirasi setiap :………………………………………….

 Posisi Paisen :………………………………………….
 Pengelolaan Nyeri :………………………………………….
 Penanganan Mual Muntah :………………………………………….
 Diet dan Nutrisi :………………………………………….
 Obat – obat Lain :………………………………………….
 Lain Lain :………………………………………….

Dokter Anestesi Penata Anestesi Perawat Ruangan

(………………..……..) (..............................) (……………………….)