LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing:

dr. Suparni Anik Indrayati

dr. Tri Uni M

Disusun oleh:

dr. Ahmad Hayesega Widiawan

RSUD SUNAN KALIJAGA

DEMAK

2018
 BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Bonang
Tanggal masuk : 13 Maret 2018
Tanggal periksa : 13 Maret 2018
No. RM : 07-39-46

II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Tangan dan kaki kanan terasa lemah tidak bisa digerakkan sejak pagi hari
sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan : Bicara pelo dan mulut miring ke kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Demak pada tanggal 13 Maret 2018
dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Hal ini sebenarnya
sudah dirasakan oleh pasien sejak tiga hari SMRS. Pada awalnya tangan dan kaki kanan
terasa lemas, kesemutan, dan masih dapat digerakkan. Namun lama kelamaan kelemahan
dirasakan bertambah, tangan dan kaki dirasakan memberat dan tidak bisa digerakkan sama
sekali. Pasien juga mengeluhkan bicaranya menjadi pelo dan mulutnya miring ke kiri sejak
tangan dan kaki kanannya lemas. Keluhan lainnya seperti sakit kepala, muntah, dan pingsan
sebelum timbul kelemahan disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan buang air kecil,
gangguan buang air besar, dan trauma disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami hal yang seperti ini. Dua tahun yang lalu pasien
pernah dirawat di rumah sakit karena mengalami sakit kepala hebat yang menjalar sampai ke
tengkuk. Setelah di rawat, pasien diketahui menderita darah tinggi. Riwayat penyakit jantung
dan kencing manis disangkal oleh pasien.

1
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang seupa dengan pasien.
Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan sakit jantung pada keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan
Setelah timbul keluhan pasien belum pernah berobat sebelumnya. Dulu pasien sempat
meminum obat untuk darah tinggi namun sudah lama tidak kontrol dan meminum obatnya
lagi.
Riwayat Kebiasaan
Pasien gemar meminum kopi dan makan goreng-gorengan. Kebiasaan merokok
disangkal oleh pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis E4V5M6
Kesan sakit : Kesan sakit sedang
Tanda vital : Tekanan darah : 200/140 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status Generalis

a. Kepala : Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL +/+,
pupil isokor 3mm/3mm
 Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),
sekret (-/-)
 Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
 Mulut : Sudur bibir kanan turun, kering (-), sianosis (-), lidah sedikit
mencong ke kanan
 Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah
b. Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea

2
 c. Pemeriksaan Toraks
Jantung
a) Inspeksi : Tampak iktus kordis ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
c) Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan bunyi
redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi otot-
otot pernapasan (-)
b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
d. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
k. Pemeriksaan Ekstremitas
 Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
 Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra
 Terdapat Hemiparesis Dextra

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6
Gerakan abnormal : Tidak ada

3
a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
2. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
3. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
4. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak terdapat
tahanan sblm mencapai 135º)
5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak timbul
tahanan sebelum mencapai 70o)

b. Nervus Kranialis
1. N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman
2. N-II (Optikus)
a. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapang pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+),
atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)
b. Ptosis :- /-
c. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
e. Refleks Pupil
 langsung :+/+
 tidak langsung :+/+
4. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik
 N-V1 (ophtalmicus) : +
 N-V2 (maksilaris) : +
 N-V3 (mandibularis) : +
(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
b. Motorik : +
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut
c. Refleks kornea : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

4
5. N-VII (Fasialis)
a. Sensorik (indra pengecap) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Motorik
 Angkat alis : + / +, terlihat simetris kanan dan kiri
 Menutup mata : +/+
 Menggembungkan pipi : kanan (baik), kiri (baik)
 Menyeringai` : kanan (lemah minimal), kiri (baik)
 Gerakan involunter : -/-
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
 Nistagmus : Tidak ditemukan
 Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Pendengaran
 Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Refleks menelan : +
b. Refleks batuk : +
c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
d. Refleks muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
f. Posisi arkus faring : Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + /+
b. Kekuatan M. Trapezius : + /+
9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah :-
b. Atrofi lidah :-
c. Ujung lidah saat istirahat : -
d. Ujung lidah saat dijulurkan: Deviasi ke kanan
e. Fasikulasi :-

5
c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
 Biceps : N/N
 Triceps : N/N
 Achiles : N/N
 Patella : N/ N
b. Refleks Patologis
 Babinski : -/-
 Oppenheim : -/-
 Chaddock : -/-
 Gordon : -/-
 Scaeffer : -/-
 Hoffman-Trommer : -/-
2. Kekuatan Otot
2222 5555
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
2222 5555
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

Ket: 5  Dapat melawan tahanan, normal

3. Tonus Otot
a. Hipotoni : - /-
b. Hipertoni : -/-

d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor : -
2. Chorea : -
3. Balismus : -
Tidak ditemukan saat dilakukan pemeriksaan

e. Sistem Koordinasi
1. Romberg Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

6
 2. Tandem Walking : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
3. Finger to Finger Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
4. Finger to Nose Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

f. Fungsi Kortikal
1. Atensi : Dalam Batas Normal
2. Konsentrasi : Dalam Batas Normal
3. Disorientasi : Dalam Batas Normal
4. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. Bahasa : Disartria
6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
7. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik

g. Susunan Saraf Otonom

Inkontinensia :-
Hipersekresi keringat :-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 13 Maret 2018
Darah lengkap
Leukosit : 15.300/uL (H)
Eritrosit : 4,2 juta/uL
Hemoglobin : 13,3 g/dL
Hematokrit : 36.9% (L)
Trombosit : 254.000/uL

Kimia klinik
GDS : 339 mg/dL Globulin : 2,55 mg/dL
Ureum : 37.6 mg/dL SGOT : 17 u/L
Kreatinin : 1.5 mg/dL (H) SGPT : 10 u/L
Asam urat : 8,0 mg/dL (H)
Kalium : 4,12 mmol/L
Natrium : 132.07 mmol/L (L)

7
 Calsium : 10.52 mg/dL (H)
Klorida : 95.75 mmol/L
Magnesium : 1.7 mg/dL (H)

V. RESUME
Seorang laki-laki Tn.S usia 53 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Demak
dengan keluhan hemiplegi dekstra disertai diartria sejak 3 hari SMRS. Pasien belum pernah
mengalami hal yang serupa sebelumnya. Dulu pasien pernah di rawat inap karena mengalami
cephalgia berat akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Dari pemeriksaan fisik status
generalis tidak ditemukan kelainan yang berarti selain hipertensi. Dari pemeriksaan status
neurologis ditemukan adanya hemiparesis N.VII dan N.XII ke arah dekstra. Kelemahan pada
ekstremitas dekstra ditemukan.

VI. DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis klinis : Hemiparesis Dextra
Diagnosis topik : Suspek lesi pada hemisferium cerebri sinistra
Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik

Diagnosis banding  Stroke hemoragik

VII. TERAPI
 Bed rest
 Oksigen kanul 3lpm
 Inf RL 20 tpm
 Inj. Citicolin 2x500mg
 Inj. Piracetam 3x3g
 Inj. Cefadroxil 2x1gr
 Inj. Ranitidine 2x1 amp
 Inj. Mecobalamin 2x1
 Aspilet 1x1 tab
 Tarontal 3x1 tab
 Asam Folat 1x1 tab

8
VIII. FOLLOW UP

Tgl. S O A P
14- Bicara pelo TD 200/140 mmHg SNH hari Infus RL 20tpm
Mar- berkurang, N 80x/menit ke 5 Inj.Citicolin 2x500mg
2018 kelemahan Inj. Cefadroxil 2x1gr
ekstremitas kanan GCS E4V5M6 Inj. Ranitidine 2x1 amp
(+) Pupil bulat isokor Inj. Mecobalamin 2x1
3mm/3mm Aspilet 1x1tab
RCL +/+ Tarontal 3x1tab
RCTL +/+
Kaku kuduk (-)
Meningeal (-)
Refleks fisiologis
+ +
+ +
Refleks patologis
(- / -)
Motorik

2 5
2 5
Sensorik

+2 +2
+2 +2
Otonom :
BAK (+)
BAB (+)
N.kranialis:

9
 Lesi N.VII sentral
Lesi N.XII sinistra
15- Tidak ada keluhan TD 180/100 mmHg SNH hari Infus RL 20tpm
Mar- N 88x/menit ke 11 Inj.Citicholin 2x500mg
2018 Inj. Cefadroxil 2x1gr
GCS E4V5M6 Inj. Ranitidine 2x1 amp
Pupil bulat isokor Inj. Mecobalamin 2x1
3mm/3mm Clopidogrel 1x1tab
+ + Aspilet 1x1tab
+ + Tarontal 3x1tab
RCL +/+
Kaku kuduk (-)
Meningeal (-)

2 5
2 5
Refleks fisiologis

+2 +2
+2 +2

Refleks patologis
(- / -)
Motorik

Sensorik

Otonom :
BAK (+)
BAB (+)
N.kranialis:
Lesi N.VII sentral
Lesi N.XII sinistra

10
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

11