LAPORAN KASUS

BRONKHOPNEUMONIA

Pembimbing:

dr. Suparni Anik Indrayati

dr. Tri Uni M

Disusun oleh:

dr. Ahmad Hayesega Widiawan

RSUD SUNAN KALIJAGA

DEMAK

2018

1
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Tanggal Lahir : 3 Maret 2014
BB : 15 kg
PB : 98 cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Masuk RS : 11-03-2018
Keluar RS : 15-03-2018
Tanggal Periksa : 12 Maret 2018
No. RM : 18-30-94

II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah Ibu

Nama : Tn. T Ny. M
Umur : 35 th 30 th
Pendidikan : SMA SD
Pekerjaan : Supir angkutan umum Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Islam

III. ANAMNESA
Alloanamnesa dengan ibu pasien
 Keluhan Utama : Sesak nafas sejak satu minggu sebelum masuk
rumah sakit
 Keluhan Tambahan : Pasien juga mengeluh demam, dan batuk

2
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Demak pada tanggal 11 Maret 2018 dan
pukul 12.08 WIB dengan keluhan nafas terlihat sesak yang dirasa semakin
memberat sejak kemarin.batuk sejak seminggu SMRS. Batuk dirasa
berdahak.
Ibu pasien memberitahu bahwa pasien juga demam, dan batuk sejak
seminggu SMRS. Batuk dirasa berdahak. Pasien juga tidak memiliki
keluhan pada BAB nya maupun BAK nya. Menurut ibu pasien, pasien
masih mau makan walaupun tidak banyak. Pasien tidak memiliki riwayat
kejang sebelumnya. Pasien memiliki riwayat berobat TB 3 tahun yang lalu
dan sudah dinyatakan sembuh.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien riwayat berobat TB.
 Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak didapatkan adanya keluhan yang sama dalam keluarga
- Riwayat flek paru-paru dalam keluarga tidak ada
- Tidak terdapat riwayat alergi obat, alergi makanan, penyakit jantung,
dan asma
 Riwayat Kebiasaan dalam Keluarga
- Ayah pasien merupakan seorang perokok aktif yang sering merokok
tidak didekat pasien, namun sehabis merokok sering bermain dengan
pasien.
 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Riwayat Kehamilan
Status obstetri ibu pasien P2A0, pasien merupakan anak ke-2.
Selama kehamilan ibu pasien tidak ada mengalami masalah. Ibu
pasien tidak merokok dan minum-minuman alkohol. Ibu pasien
rutin melakukan pemeriksaan kehamilan sacara teratur di bidan.
Kontrol kehamilan 1 bulan sekali.
Kesan : Kontrol rutin, janin tunggal, tidak terdapat adanya
kelainan

3
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda Vital
o Frekuensi Nadi : 160 x/menit
o Frekuensi Nafas : 40 x/menit
o Suhu : 38˚C
4. Kepala : Normocephal, Lingkar kepala 44 cm,
rambut hitam merata dan tidak mudah dicabut.
5. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor
6. Telinga : Normotia, normosepta, serumen (-)
7. Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), nafas cuping
hidung (-)
8. Tenggorok : T1-T1 tenang, faring hiperemis
9. Mulut : Mukosa bibir basah
10. Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea tidak
deviasi
11. Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula
sinistra
c. Perkusi :
i. Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri
ii. Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal
kanan
iii. Batas kiri jantung di sela iga 4 garis
midklavikula kiri
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop.

4
12. Paru
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak
tampak retraksi dinding dada saat bernafas
b. Palpasi : Tidak teraba adanya massa pada dinding dada
c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
d. Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (+/+),
wheezing (-/-)
13. Abdomen
a. Inspeksi : Cembung simetris, tidak tampak sikatrik
b. Auskultasi : Bising usus positif normal
c. Palpasi : Supel, tidak teraba pembesaran lien, hepar,
turgor kulit baik
d. Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
14. Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema pada
keempat ekstremitas, tidak ada deformitas.
15. Genitalia : Tidak tampak adanya kelainan
16. Status Gizi
Antropometris :
- Berat Badan (BB) : 15 kg
- Tinggi/Panjang badan : 98 cm
- Lingkar Kepala : cm
- Lingkar Lengan Atas : cm
- Status Gizi : Gizi cukup

5
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Hematologi 11-3-2018 Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,4 10,8 – 12,8 g/dL
Hematokrit 36,6 35 – 43%
Leukosit 12.000 5500 – 15.500/𝜇𝐿
Eritrosit 3,7 juta 3.6 – 5.2 juta
Trombosit 155 ribu 229.000 – 552.000/𝜇𝐿
Basofil 1 0–1
Eosinofil 1 1–3
Neutrofil Batang 0 0–8
Neutrofil 83 17 – 60
Segmen
Limfosit 12 20 – 70
Monosit 1 1 – 11
LUC 2 <4

6
 WIDAL
Widal O Negatif
Widal H Negatif

Rontgen Thorax AP (12-03-2018)

Interpretasi hasil:
Cor : Normal
Aorta : Normal, trakhea ditengah
Pulmo : Corakan vascular meningkat
Tampak bercak pada perihiler dan paracardial kedua paru.
Sinus costofrenikus dan diafragma baik
Jaringan lunak dan tulang-tulang dinding dada baik
Kesan : Suspek gambaran TB Paru Primer Dd/ Bronkhopneumonia

VI. DIAGNOSIS KERJA

Bronkhopneumonia
VII. DIAGNOSIS BANDING
Susp. TB

7
 VIII. PENATALAKSANAAN
O2 Nasal Kanul 2 lpm
Infus Ringer Lactate 16 Tpm Makro
Inj Paracetamol 4 x 150 mg
Inj Ceftriaxone 1 x 700 mg
Inj Dexamethasone 3 x ½ Amp
P.O:
- Ambroxol Syr 3 x ½ cth

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanastionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
12-03-2018 13-03-2018 14-03-2018 15-03-2018
S: S: S: S:
Menurut pengakuan Menurut pengakuan ibu Menurut pengakuan obu Menurut ibu pasien
ibu pasien, keluhan pasien, batuk (+) masih pasien, batuk masih keluhan pagi ini sesak
sesak berkurang, batuk berbunyi grok-grok. berbunyi grok-grok. nafas sudah mulai
(+) dan masih Demam (+). Tidur Sesak membaik. Demam berkurang, batu (+)
berbunyi grok-grok. nyenyak. BAB (-), badan dirasakan naik turun. masih terdengar bunyi
Tidur tidak nyenyak terasa gatal dan banyak BAB pagi ini belum. grok-grok tapi dahak
dan sering terbangun. bintik merah Bitnik belum berkurang tidak keluar. Semam
Demam (+), nafas O: sudah turun, pasien
masih cepat. BAB pagi Tampak Sakit Sedang, bisa tidur malam dan
ini belum, BAK CM, N=156x/m, O: nyenyak. Keluhan
normal. RR=44x/m, S=38.8°C Tampak Sakit Sedang, mual(-), muntah (-)
Status Generalis; CM, N=180x/m, BAB (+)
O: Kepala : N RR=48x/m, S=37.5°C
Tampak Sakit Sedang, Mata : N Status Generalis; O :
CM, N=160x/m, Telinga : N Kepala : N Tampak Sakit Sedang,
RR=60x/m, S=38.5°C Hidung : N Kulit : Papil miliar CM, N=128x/m,
Status Generalis; Tenggorok : N Mata : N RR=40x/m, S=36.7°C
Kepala : N Leher : N Telinga : N Status Generalis;
Mata : N Cor : BJ I-II ireg, Hidung : N Kepala : N
Telinga : N murmur(-), gallop(-) Tenggorok : N Mata : N
Hidung : N Pulmo : SN ves +/+, Leher : N Telinga : N
Tenggorok : N ronkhi +/+, wheezing -/-, Cor : BJ I-II ireg, Hidung : N
Leher : N Abd : BU (+) murmur(-), gallop(-) Tenggorok : N
Ekst : N Leher : N

8
Cor : BJ I-II ireg, Pulmo : SN ves +/+, Cor : BJ I-II ireg,
murmur(-), gallop(-) ronkhi -/-, wheezing -/-, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : SN ves +/+, A: Abd : BU (+) Pulmo : SN ves +/+,
ronkhi +/+, wheezing - Bronkhopneumonia Ekst : N ronkhi -/-, wheezing -
/- Konstipasi /-,
Abd : BU (+) Dermatitis Miliaris Abd : BU (+)
Ekst : N Ekst : N
P: A:
Laboratorium Terapi Lanjut Bronkopneumonia A :
Glukosa Sewaktu=77 Dulcolax ped. Supp Miliaria Kristalina Bronkopneumonia
Raber dengan dr. SP.KK
A: P: P :
Bronkhopneumonia Terapi Lanjut Terapi lanjut
Cetirizine Syr 1x1pipet
P: Bethametasone
Paracetamol ganti Cre/12jam
dengan syrup 3 x ½
cth
Fisioterapi