Long Case - Glaukoma

Laporan Kasus
 Identitas Pasien
• Nama: Ny. M

• Usia: 52 tahun

• Jenis kelamin: Perempuan

• Agama: Islam

• Alamat: Jakarta Timur

• Pekerjaan: Tukang kue

• Status perkawinan: Menikah

• No. RM: 870800

 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan
pasien di poli mata RSUD Budhi Asih tanggal 4 Agustus
2018.

• Keluhan Utama: Pasien datang ke poli mata dengan keluhan

pandangan mata kiri buram memberat perlahan sejak 1 tahun
yang lalu.

• Keluhan Tambahan: Mata kanan pasien tidak dapat melihat sama

sekali sejak 5 bulan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan pandangan buram pada kedua mata pertama kali dirasakan pasien 1 tahun
yang lalu. Keburaman menetap pada kedua mata, pandangan terasa buram di
sekitar dan lebih jelas di bagian tengah, seperti melihat dari lubang kunci. Perlahan-
lahan semakin lama terasa semakin memberat, terutama pada mata kanan sampai
akhirnya mata kanan pasien tidak dapat melihat sama sekali sejak 5 bulan yang lalu.
Saat ini pasien merasakan mata kirinya semakin buram sehingga aktivitas dan
pekerjaan sehari-harinya sebagai tukang kue mulai terganggu. Pasien menyangkal
adanya riwayat mata merah (-) gatal (-) berair (-) nyeri (-). Sekitar 1 tahun yang lalu
saat pertama kali merasakan pandangannya mulai kabur, pasien pernah berobat ke
poli mata, dijelaskan oleh dokter bahwa tekanan bola matanya tinggi dan diberikan
obat minum serta tetes mata (pasien tidak ingat nama obat), namun tidak
dikonsumsi rutin dan pasien tidak pernah kontrol. Sehari-hari pasien menggunakan
kacamata baca. Pasien mengkonsumsi kopi setiap hari.
•Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak terkontrol.
Riwayat diabetes mellitus dan riwayat trauma disangkal. Riwayat
pre-eklampsia berat 5 tahun yang lalu.

•Riwayat penyakit keluarga

Ayah kandung pasien buta pada kedua matanya.
 Pemeriksaan Fisik
Status generalis

o Keadaan umum
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis

o Tanda vital
Tekanan darah : 180/120 mmHg
Nadi : 66x/menit
Respiration rate : 19 kali permenit
Suhu : Afebris
Status Oftalmologis
Resume
Keluhan pandangan buram pada kedua mata pertama kali dirasakan pasien 1 tahun yang lalu.
Keburaman menetap pada kedua mata, pandangan terasa buram di sekitar dan lebih jelas di bagian
tengah, seperti melihat dari lubang kunci. Perlahan-lahan semakin lama terasa semakin memberat,
terutama pada mata kanan sampai akhirnya mata kanan pasien tidak dapat melihat sama sekali sejak 5
bulan yang lalu. Saat ini pasien merasakan mata kirinya semakin buram sehingga aktivitas dan
pekerjaan sehari-harinya sebagai tukang kue mulai terganggu. Pasien menyangkal adanya riwayat mata
merah (-) gatal (-) berair (-) nyeri (-). Sekitar 1 tahun yang lalu saat pertama kali merasakan
pandangannya mulai kabur, pasien pernah berobat ke poli mata, dijelaskan oleh dokter bahwa tekanan
bola matanya tinggi dan diberikan obat minum serta tetes mata (pasien tidak ingat nama obat), namun
tidak dikonsumsi rutin dan pasien tidak pernah kontrol. Sehari-hari pasien menggunakan kacamata
baca. Pasien mengkonsumsi kopi setiap hari. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak
terkontrol. Riwayat pre-eklampsia berat 5 tahun yang lalu. Ayah kandung pasien buta pada kedua
matanya.
•
 Keadaan umum pasien tampak sakit ringan. Tekanan darah 180/120 mmHg, nadi 66x/
menit, RR 19 kali/menit dan suhu afebris. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus
mata kanan NLP (no light perception), visus mata kiri 6/12, PH tidak maju, Add +2.00. COA
kedua mata dangkal, skor Van Herick mata kanan 1, skor mata kiri 2. TIO diperiksa
menggunakan tonometri non-kontak, TIO mata kanan 52,1 mmHg dan mata kiri 32,6
mmHg.
Dari pemeriksaan segmen posterior mata kanan, didapatkan refleks fundus (+), bentuk
papli bulat, batas tegas, warna orange, rasio C/D 0,7 dengan kaidah ISNT yang tidak
terpenuhi dan tampak gambaran cupping, refleks macula (+), dan A/V R: 1/3. Terdapat
gambaran nicking dan copper wiring, dan terdapat neovaskularisasi. Pada mata kiri, refleks
fundus (+), bentuk papil lonjong, tidak berbatas tegas, warna papil orange, rasio C/D 0,5
tanpa memenuhi kaidah ISNT. Tampak gambaran silver wiring (+) papil tampak edema (+),
refleks makula (+), dan A/V R: 1/3. Tampak gambaran copper wiring, nicking arteri dan
vena, mikroaneurisma (+), neovaskularisasi (+), hemoragik (+).
•
DIAGNOSIS KERJA
- Glaukoma sudut tertutup primer ODS
- Retinopati hipertensi OD grade II, OS grade IV
- Presbiopia OS
- Hipertensi emergency

DIAGNOSIS BANDING
- Glaukoma sudut terbuka sekunder ODS
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Pemeriksaan lapang pandang menggunakan kampimetry
- USG biomikroskopi
- Gonioskopi

PENATALAKSANAAN
- Medikamentosa
CAI: Acetazolamide tab. 500mg 2x1 selama 2 minggu
APG: Glaopen eye drop 1 dd gtt 1 ODS
Tab. ISDN 5mg 1x1
Non medikamentosa:
o Perbaikan kelainan anatomi: laser iridotomy atau iridoplasty.
o Konsul spesialis penyakit dalam.
o Edukasi pasien:
• Rutin pemakaian obat sesuai petunjuk dokter
• Kontrol kembali ke poli mata 1 bulan untuk evaluasi pengobatan:
pemeriksaan: kampimetri, tonometry dan funduskopi
• Ke UGD apabila ada gejala glaukoma akut (kekaburan semakin parah
yang mendadak, mata merah, sakit hebat, mual dan munta)
• Tidak berada di tempat gelap, saat tidur lampu tetap dinyalakan
• Menghindari obat-obatan yang dapat mencetuskan glaukoma akut
• Berhenti minum kopi
• Mengontrol hipertensi dengan mengkonsumsi obat-obatan dan
modifikasi gaya hidup; mengurangi intake garam, olahraga rutin,
menghindari stress.
Analisis Kasus
Anamnesis
Pasien Ny. M berusia 52 tahun
datang dengan keluhan pandangan • Per empuan faktor
kedua mata nya buram memberat risiko glaukoma sudut
sejak 1 tahun dan mata kanannya tertutup primer
tidak dapat melihat sejak 5 bulan.
Keburaman menetap pada kedua • Usia di atas 40 tahun
mata. Pandangan terasa buram di berisiko mengidap
sekitar dan lebih jelas di bagian glaukoma
tengah, seperti melihat dari lubang
kunci.
• Ny. M baru datang berobat karena pandagannya kabur, bahkan mata
kanannya sudah tidak dapat melihat.

• Seperti glaukoma sudut terbuka, glaukoma sudut tertutup sebagian

besar: asimtomatik, pasien tidak menyadari bahwa mereka mengalami
kelainan sampai kehilangan penglihatan lanjut telah terjadi

• Glaukoma adalah salah satu penyebab utama di dunia kehilangan

penglihatan ireversibel.
• Satu tahun yang lalu saat
• Te r d a p a t b u k t i k u a t b a h w a

pertama pandangan mulai terasa pengendalian TIO memper lambat

kabur, pasien pernah berobat dan kerusakan diskus optikus dan kehilangan

diberikan obat minum dan tetes lapang pandang.

mata untuk menurunkan tekanan

• Pada setiap penurunan TIO sebesar 1

bola mata, namun tidak digunakan mmHg, terdapat penur unan risiko

secara teratur dan pasien tidak progresivitas sebesar 10%

kontrol.
• sementara pada pasien ini TIO nya
tidak terkontrol sehingga progresivitas
glaukoma terjadi.
• Konsumsi kopi setiap hari: Kopi yang mengandung kafein dapat
meningkatkan TIO walaupun besarnya tidak signifikan, dan kenaikan ini
kemungkinan bersifat dose-dependent.

• Ayah pasien buta pada kedua matanya, tidak ada keterangan mengenai
onset dan penyebab kebutaan ayah pasien, namun glaukoma dapat terjadi
karena adanya faktor genetik.

• Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol, hal ini dapat
memperburuk keadaan saraf retina karena dapat menimbulkan kerusakan
endotel vaskular sehingga menurunkan perfusi.
 Pemeriksaan Fisik
• Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus mata kanan NLP dan mata kiri
6/12 dengan kacamata plano, add +2.00.

• COA kedua mata tampak dangkal, hal ini merupakan salah satu tanda dari
glaukoma sudut tertutup. Skor Van Herick OD 1, OS 2.

•
• Mekanisme penutupan sudut paling umum secara blok pupil, dapat juga terjadi
karena adanya iris plateau, perbedaan mekanisme penutupan sudut dapat
dilihat menggunakan usg biomikroskopi.

• Refleks cahaya langsung pupil kanan (-), refleks cahaya tidak langsung (+), hal
ini terjadi karena kerusakan N.II unilateral pada mata kanan, disebut juga
dengan RAPD (relative afferent pupillary defect) atau Marcus Gunn pupil.

• Refleks cahaya langsung dan tidak langsung pada pupil kiri normal.
Retinopati Refleks fundus (+) Refleks fundus (+) Retinopati
Papil: - Bentuk bulat Papil: - Bentuk lonjong
hipertensi - Batas tegas - Batas tidak tegas
hipertensi
grade 2 - Warna papil orange - Warna papil orange grade 4
- CD Rasio 0,7 (ISNT rule [-]) - CD Rasio 0,5 (ISNT rule [-])
- Papil edema (-) - Papil edema (+)
- Cupping (+) Refleks makula (+) - Cupping (+) Refleks makula (+)
A/V R: 1/3 A/V R: 1/3
Nicking (+) Nicking (+)
Copper wiring (+)
Copper wiring (+)
Mikroaneurisma (+)
Retina: hemoragik (-)
Retina: hemoragik (+)
Neovaskularisasi (+) Neovaskularisasi (+)
 TIO diperiksa menggunakan tonometri non-kontak, mata kanan 52,1 mmHg
dan mata kiri 32,6 mmHg. TIO mata kanan jauh lebih tinggi dibandingkan dengan
mata kiri, hal ini sesuai dengan klinis visus dan pemeriksaan funduskopi yaitu
tejadi kerusakan saraf lebih berat pada mata kanan. Pada tes konfrontasi mata
kiri terjadi menyempitan lapang pandang.
•
 Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada
pasien terjadi penyempitan lapang pandang, peningkatan TIO dan C/D R yang
membesar, diagnosis pasien adalah glaukoma sudut tertutup primer ODS,
retinopati hipertensi ODS, presbiopia OS dan terjadi hipertensi emergency dengan
target organ retina.
•
 Dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan lapang pandang menggunakan
kampimetri untuk mengetahui defek lapang pandang dan evaluasi setelahnya.

USG dan gonioskopi disarankan dengan tujuan mengetahui mekanisme sudut

tertutup pada pasien hal ini berhubungan dengan terapi laser.
 Tatalaksana
Target TIO perlu diturunkan 40% atau sampai 10-12 mmHg.
Medikamentosa
• Golongan analog prostaglandin (Latanopros) Glaopen 1x1 tetes ODS
• bertujuan untuk meningkatkan drainase aqueous humor pada uveoscleral
pathway
• golongan ini efisien hingga 35% dalam menurunkan TIO.
• Karbonat anhidrase inhibitor (CAI) 2x500mg selama 2 minggu.
• Obat golongan CAI memiliki efisiensi mencapai 40% dalam menekan produksi
aqueous humor. Inhibitor karbonatanhidrase dapat menyebabkan efek samping
sistemik maka pemberiannya tidak untuk jangka panjang.
• tablet ISDN 5mg 1xI
Non-medikamentosa
• Berupa perbaikan kelainan anatomi, dengan menggunakan laser: iridotomy
atau iridoplasty.
• Pasien juga diberikan edukasi untuk menghindari faktor-faktor yang dapat
meningkatkan tekanan intraokular dan pentingnya penggunaan obat secara
teratur untuk memelihara TIO agar progresivitas penyakit lebih lanjut dapat
dicegah.
• Pasien diedukasi diantaranya untuk segera ke UGD apabila terdapat gejala-
gejala glaukoma akut, menghindari obat-obatan yang dapat menjadi presipitat
glaukoma akut; anti-kolinergik, efedrin nasal, salbutamol, anti-histamin,
antidepresan (SSRI).
•
• Hipertensi yang tidak terkontrol pada pasien memperberat kerusakan
akibat glaukoma karena hipertensi dapat meningkatkan TIO meskipun tidak
signifikan, namun berkelanjutan dan menurunkan perfusi ke retina.
 Prognosis ad vitam: bonam. Ad fungsionam: dubia ad malam karena glaukoma
dan retinopati hipertensi menyebabkan kerusakan saraf sampai kebutaan yang
ireversibel. Prognosis ad sanationam: dubia ad malam, mempertimbangkan
riwayat kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat dan kontrol ke dokter.
 Retinopati Hipertensi

• Respon utama dari arteriol retina terhadap

hipertensi sistemik adalah vasokonstriksi;
• Arteriosclerosis mengacu pada pengerasan dan
hilangnya elastisitas dinding pembuluh kecil,
dimanifestasikan paling jelas oleh arteriovenous
(AV) nipping (nicking).
• hipertensi telah ada selama bertahun-tahun,
bahkan jika BP saat ini terkontrol.
Derajat retinopati hipertensi

• Grade 1. penyempitan arteri

retina umum ringan

• Grade 2. Penyempitan arteriolar

fokal dan nipping arteriovenosa.
Tampilan ‘copper wiring' dari
dinding arteriolar dapat dilihat

• Grade 3. Grade 2+perdarahan

retina, eksudat (edema retina
kronis dapat menyebabkan
deposisi eksudat keras di sekitar
fovea sebagai 'macular star' dan
cotton woll spots.

• Grade 4. Grade 3+
pembengkakan diskus optik. Ini
adalah penanda hipertensi
maligna.
Hipertensi - Glaukoma

1. Peningkatan TIO
2. Penurunan perfusi:
arteriosklerosis & pengobatan antihipertensi-irama
diurnal produksi aqueous humor