Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

KRITERIA PASIEN YANG DIRUJUK/HARUS

DIRUJUK

Penanggung Jawab
Disahkan dan Diperiksa Disiapkan
Ketua Tim Mutu dan Penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Pelayanan Klinis

dr. VITIS ARUNDINA drg. ELSA FADHILA

SIP. 446/2789/418.25/2017 NIP. 446/27.907/418.25.2018

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP Dr. VITIS

Jl. Jawa No. 262 Sembak Grogol Kediri Kode Pos. 64151
Telp / fax : (0358)779301 Email : drvitisklinik@gmail.com
 KRITERIA PASIEN YANG
DIRUJUK/HARUS DIRUJUK
No. Dokumen : KDV/…./SOP/B…/2019
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4
Asosiasi Klinik dr.VITIS ARUNDINA
Indonesia SIP. 446/2789/418.25/2017

Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau
Pengertian
masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani),
atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya).
Sebagai acuan agar ada kriteria pasien yang perlu dirujuk
Tujuan

Kebijakan
Permenkes 1483 th 2010 tetang standar pelayanan kedokteran
Referensi
Permenkes 75 th 2014 tentang Pkm
- Blangko rujukan
- Atk
- Transportasi(ambulan)
Alat dan Bahan - Rekam medis
- Blangko rujukan
- Blangko informed consent
- Blangko menolak di rujuk
Prosedur 6.1 Setelah petugas melakukan anamnese, pemeriksaan fisik serta
penegakan diagnose jika pasien tersebut memenuhi kriteria pasien
yang harus dirujuk maka pasien tersebut harus dirujuk
6.2 Kriteria pasien yang harus dirujuk adalah :

 Asma bronchiale, Penderita status asmatikus memerlukan oksigen, terapi

parenteral,dan perawatan intensif sehingga harus dirujuk. Status
asmatikus adalah keadaan sesak hebat yang ditandai dengan giatnya
otot-otot Bantu pernafasan dan sianosis.
Diabetes mellitus, Penderita yang tergolong IDDM ( Insulin Dependent
Diabetes Mellitus ), untuk menentukan dosis insulin atau bila terdapat
komplikasi sebaiknya penderita dirujuk ke RS.
Thypoid, Penderita dengan suhu tinggi, mengigau dan kesadaran menurun
/ apatis perlu di rujuk ke RS.
Hipertensi, Penderita dengan hipertensi berat ( tekanan diastolic > 115
mmHg ) dan bersifat menetap serta terdapat komplikasi perlu di rujuk ke
RS.
Pterygium, Penderita dengan pterygium lanjut yang telah mengganggu
penglihatan perlu di rujuk untuk tindakan pembedahan.
 Keratitis, Penderita keratitis perlu dirujuk ke RS bila setelah 5 hari
pengobatan tidak ada perbaikan karena dapat berlanjut menjadi ulkus
 kornea dan dapat menimbulkan kebutaan.
 Diare, Penderita yang kekurangan cairan mencapai 10 % atau lebih akan
jatuh dalam dehidrasi berat dan bila berlanjut dapat terjadi syok dan
kematian, maka perlu di rujuk

1. Dokter Umum
Distribusi
2. Perawat

.Diagram Alir

Dokumen Terkait 1. Buku Register UGD

2. Sikda
3. Register rawat jalan

REKAM HISTORIS PERUBAHAN

No. Yang Dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan Keterangan