Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

RUJUKAN

Penanggung Jawab
Disahkan dan Diperiksa Disiapkan
Ketua Tim Mutu dan Penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Pelayanan Klinis

dr. VITIS ARUNDINA drg. ELSA FADHILA

SIP. 446/2789/418.25/2017 NIP. 446/27.907/418.25.2018

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP Dr. VITIS

Jl. Jawa No. 262 Sembak Grogol Kediri Kode Pos. 64151
Telp / fax : (0358)779301 Email : drvitisklinik@gmail.com
 RUJUKAN
No. Dokumen : KDV/…./SOP/B…/2019
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4
Asosiasi Klinik dr.VITIS ARUNDINA
Indonesia SIP. 446/2789/418.25/2017

Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit
Pengertian atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan kurang
kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-unit yang
setingkat kemampuannya
Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
Tujuan
yang dituju
Kebijakan
1. Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009
Referensi
2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Faskes Dasar dan Rujukan, 2014
1. Rekam medis
2. Surat rujukan
Alat dan Bahan
3. Register rujukan
4. Informed consent
Prosedur 1. Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar
profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta
penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan Medis
3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria pasien-
pasien yang perlu/harus dirujuk
4. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai alasan pasien dirujuk.
5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib mengisi
dan menandatangani surat penolakan tindakan medis yang berisi alasan
penolakan untuk dirujuk. Petugas memberikan informasi tentang alternatif
pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan
yang diambil pasien, sesuai dengan SOP alternatif penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat
rujukan, sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan
7. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi
:
- Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
- Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
- Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, tindakan dan terapi yang
telah diberikan
- Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas
8. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku
register rujukan. Untuk pasien JKBM dan BPJS, petugas memasukkan
data rujukan secara online sesuai dengan identitas pasien, terapi yang
telah diberikan, diagnosa, petugas yang menangani serta poliklinik dan
rumah sakit yang dituju.
9. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien.
10.Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus didampingi
petugas yang kompeten dan diantar dengan ambulan. Sesuai dengan SOP
 Rujukan Pasien Emergensi

1. Poliklinik Umum
2. Poliklinik Gigi
3. KIA/KB
4. UGD
Unit Terkait
5. VK
6. Rawat Inap
7. Puskesmas Pembantu
8. Puskesmas Keliling

.Diagram Alir

1. SOP Pengkajian Awal klinis

2. SOP Pelayanan Medis
3. Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4. SOP Persiapan Rujukan
Dokumen Terkait
5. SOP Rujukan Pasien Emergensi
6. SOP Transportasi rujukan
7. SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan

REKAM HISTORIS PERUBAHAN

No. Yang Dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan Keterangan