Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

Penanggung Jawab
Disahkan dan Diperiksa Disiapkan
Ketua Tim Mutu dan Penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Pelayanan Klinis

dr. VITIS ARUNDINA drg. ELSA FADHILA

SIP. 446/2789/418.25/2017 NIP. 446/27.907/418.25.2018

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP Dr. VITIS

Jl. Jawa No. 262 Sembak Grogol Kediri Kode Pos. 64151
Telp / fax : (0358)779301 Email : drvitisklinik@gmail.com
 FORM PERSETUJUAN RUJUKAN
No. Dokumen : KDV/…./SOP/B…/2019
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4
Asosiasi Klinik dr.VITIS ARUNDINA
Indonesia SIP. 446/2789/418.25/2017

Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa pasien telah
Pengertian menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia untuk dirujuk ke fasilitas
layanan kesehatan yang lebih tinggi
Tujuan
Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan rujukan
Kebijakan

Referensi Pergub DIY No. 59/2012 ttg Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

Alat dan Bahan

1. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien bahwa pasien mengenai
diagnosis penyakitnya ( khusus untuk penyakit baru )
2. Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien tentang keterbatasan
layanan dipuskesmas, sehingga harus dirujuk
3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk
4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan/ penolakan rujukan
Prosedur disaksikan oleh medis/ paramedis yang bertugas
5. Medis/ paramedis pemberi penjelasan menandatangani formulir persetujuan/
penolakan rujukan
6. Dokumentasi

Unit Terkait BP Umum, R.KIA, BP Gigi, R.Tindakan

.Diagram Alir

Dokumen Terkait

REKAM HISTORIS PERUBAHAN

No. Yang Dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan Keterangan