REALISASI SKP

an. Bd N

PENGECEKAN BUKTI FISIK :

NO Jenis bukti fisik Volume NO SKP Keterangan dalam SKP
1. Rencana Bulanan 1 kali/ perbulan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan

2. Daftar Pengkajian kpd klien/pasien :

Pengkajian Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
Klien 720 ks/th = 60/bln 2 Kasus Fisiologis tanpa masalah
180 ks/th = 15/bln 3 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus F
720 ks/th = 60/bln 5 Kasus Fisiologis tanpa masalah
180 ks/th = 15/bln 6 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkaji
720 ks/th = 60/bln 7 Kasus Fisiologis tanpa masalah
180 ks/th = 15/bln 8 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
720 ks/th = 60/bln 9 Kasus Fisiologis tanpa masalah
180 ks/th = 15/bln 10 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

Askeb /SOAP Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

3. Patologis 120/th = 10/bln 11 Kasus Fisiologis tanpa masalah
4. Fisiologis 96/th = 8/bln 12 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
13 Kasus Fisiologis tanpa masalah
14 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan Alat dan obat pada
15 Kasus Fisiologis tanpa masalah
16 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
17 Kasus Fisiologis tanpa masalah,Kesehatan reproduk
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
18 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
19 Kasus Fisiologis tanpa masalah
20 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
21 Kasus Fisiologis tanpa masalah
22 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
23 Kasus Fisiologis tanpa masalah
24 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
25 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:

Patologis+Fisiologis 216/th = 18/bln 27 Melaksanakan asuhan kebidanan pada : keluarga

Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium Melakukan p

bahan laboratorium :
5. Daftar periksa lab 216 kasus/ Thn=18/Bln 6 Melakukan pengambilan air ketuban

6. Bukti Rujukan Melakukan rujukan klien/pasien pada :

60 kasus/ Thn = 5/Bln 21 Kasus Fisiologis tanpa masalah
48 kasus/ Thn = 4/Bln 22 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

7. Jadwal Piket
96 kali /th = 8/bln 26 Melaksanakan tugas jaga/shif : on call

8. Jadwal Posyandu Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:

 hasil keg 60 kali /th = 5/bln 28 Melakukan pembinaan pada : posyandu dan dasa w

9. Surat Tugas 24 kali /th = 2/bln 29 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada Lintas pro
Hasil Kegiatan

10. Tanda Anggota/STR 1 kali/th Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

SK 1 Anggota

Tasikmalaya, 31 Desember
Pembuat Daftar
am SKP

uratan kebidanan
n/ pasien pada Kasus Fisiologis tanpa masalah

uratan kebidanan
dengan hasil pengkajian pada :

uratan kebidanan
ehatan lain pada :

uratan kebidanan

uhan kebidanan pada:

uratan kebidanan
suhan kebidanan

uratan kebidanan

uratan kebidanan
pada klien/pasien
ah,Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
nak dan KB AKDR
uratan kebidanan
pasien pada :

uratan kebidanan

uratan kebidanan
bidanan

uratan kebidanan
han kebidanan:
uratan kebidanan

masyarakat:
anan pada : keluarga

ratorium Melakukan pengambilan sediaan/

ketuban

uratan kebidanan

masyarakat:
 : posyandu dan dasa wisma

danan pada Lintas program di tingkat desa

ebagai:

malaya, 31 Desember 2014

Pembuat Daftar

Bd N
NIP.
 Pelaksana Pemula 2a 25
LAMPIRAN SKP Pelaksana 2b 40
2c 60
Nama : Bd MERI 2d 80
NIP Pelaksana Lanjutan 3a 100
Gol/ TMT 3b 150
Penyelia 3c 200
3d 300

No. TARGET
BOBOT NILAI 1
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI KUANTITAS/ KUALITAS
Urut kegiatan AK OUT PUT MUTU
I UNSUR UTAMA
I.PENDIDIKAN
A.Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1.Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan ijazah 25 25 -
2.Diploma II Kebidanan ijazah 40 40 -
3.Diploma III Kebidanan ijazah 60 60 -
B.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPP) -
1.Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 15 -
2.Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 9 -
3.Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 6 -
4.Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 3 -
5.Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 2 -
6.Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 1 -
C. Pendidikan dan pelatihan -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat 1.5 1.5 -
JUMLAH I A DAN B -
II.PELAYANAN KEBIDANAN -
A.Persiapan pelayanan kebidanan -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan *) kegiatan 0.008 0.008 -
**) kegiatan 0.001 0.001 -
***) kegiatan 0.003 0.003 0.036 12
****) kegiatan 0.005 0.005 -
-

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 No. TARGET
BOBOT NILAI 1
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI KUANTITAS/ KUALITAS
Urut kegiatan AK OUT PUT MUTU
B.Pengkajian kepada Klien/ Pasien -
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : -
a.Kasus Fisiologis -
1) Tanpa masalah **) 10 kegiatan 0.008 0.0008 -
2) Bermasalah ***) kegiatan 0.003 0.003 2.160 720
b.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 kegiatan 0.002 0.0002 -
**) 10 kegiatan 0.002 0.0002 -
***) 10 kegiatan 0.005 0.0005 0.090 180
****) 10 kegiatan 0.01 0.001 -
-
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada : -
a. Kasus Fisiologis -
1) Tanpa masalah **) 10 kegiatan 0.008 0.0008 -
2) Bermasalah ***) kegiatan 0.002 0.002 1.440 720
b.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 kegiatan 0.002 0.0002 -
**) 10 kegiatan 0.002 0.0002 -
***) 10 kegiatan 0.006 0.0006 0.108 180
****) 10 kegiatan 0.01 0.001 -
-
3.Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium -
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium -
a.Melakukan pengambilan darah tepi **) 10 klien/pasien 0.005 0.0005 -
b.Melakukan pengambilan darah vena ***) klien/pasien 0.003 0.003 -
c.Melakukan pengambilan sekret vagina ****) klien/pasien 0.003 0.003 -
d.Melakukan pengambilan sekret cervix ****) klien/pasien 0.003 0.003 -
e.Melakukan pengambilan urin *) 10 klien/pasien 0.003 0.0003 -
f.Melakukan pengambilan air ketuban ***) klien/pasien 0.001 0.001 0.216 216
4.Melakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana -
a. Melakukan pemeriksaan darah -
1) Melakukan pemeriksaan HB **) 10 kegiatan 0.006 0.0006 -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah ***) kegiatan 0.002 0.002 -
5.Melakukan pemeriksaan urine -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein *) 10 kegiatan 0.005 0.0005 -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi *) 10 kegiatan 0.003 0.0003 -
C. Penegakan diagnosa kebidanan -

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 No. TARGET
BOBOT NILAI 1
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI KUANTITAS/ KUALITAS
Urut kegiatan AK OUT PUT MUTU
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : -
1.Kasus Fisiologis -
a. Tanpa masalah **) 10 kegiatan 0.005 0.0005 -
b. Bermasalah ***) kegiatan 0.001 0.001 0.720 720
2.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 kegiatan 0.001 0.0001 -
**) 10 kegiatan 0.002 0.0002 -
***) 10 kegiatan 0.005 0.0005 0.090 180
****) 10 kegiatan 0.01 0.001 -
D.Pelaksanaan kolaborasi -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : -
1.Kasus Fisiologis -
a. Tanpa masalah **) 10 kegiatan 0.005 0.0005 -
b. Bermasalah ***) kegiatan 0.003 0.003 2.160 720
2.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 kegiatan 0.002 0.0002 -
**) 10 kegiatan 0.002 0.0002 -
***) 10 kegiatan 0.006 0.0006 0.108 180
****) 10 kegiatan 0.01 0.001 -
E.Penyusunan rencana asuhan kebidanan -
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada: -
1.Kasus Fisiologis -
a. Tanpa masalah **) 10 rencana 0.007 0.0007 -
b. Bermasalah ***) rencana 0.003 0.003 0.360 120
2.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 rencana 0.002 0.0002 -
**) 10 rencana 0.003 0.0003 -
***) 10 rencana 0.008 0.0008 0.077 96
****) 10 rencana 0.02 0.002 -
F.Persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
1. Mempersiapkan Pasien/klien pada : -
1.Kasus Fisiologis -
a. Tanpa masalah **) 10 kegiatan 0.005 0.0005 -
b. Bermasalah ***) kegiatan 0.002 0.002 0.240 120
2.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 kegiatan 0.003 0.0003 -
**) 10 kegiatan 0.004 0.0004 -
***) 10 kegiatan 0.009 0.0009 0.086 96

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 No. TARGET
BOBOT NILAI 1
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI KUANTITAS/ KUALITAS
Urut kegiatan AK OUT PUT MUTU
****) 10 kegiatan 0.02 0.002 -
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : -
1.Kasus Fisiologis -
a. Tanpa masalah **) 10 kegiatan 0.007 0.0007 -
b. Bermasalah ***) kegiatan 0.002 0.002 0.240 120
2.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 kegiatan 0.002 0.0002 -
**) 10 kegiatan 0.003 0.0003 -
***) 10 kegiatan 0.008 0.0008 0.077 96
****) 10 kegiatan 0.02 0.002 -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada: -
a. Kasus sederhana *) 10 kegiatan 0.004 0.0004 -
b. Kasus kecil ***) kegiatan 0.002 0.002 -
c. Kasus sedang ****) kegiatan 0.005 0.005 -
G.Pelaksanaan asuhan kebidanan -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien -
1. kasus fisiologis -
a. Tanpa masalah -
1) Persalinan -
- kala I **) klien/pasien 0.005 0.005 -
- kala II **) klien/pasien 0.005 0.005 -
- kala III **) klien/pasien 0.005 0.005 -
- kala IV **) klien/pasien 0.006 0.006 -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik *) 10 klien/pasien 0.01 0.001 -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi, anak dan KB
AKDR **) klien/pasien 0.003 0.003 -
b. Bermasalah -
1) Persalinan -
- kala I **) kegiatan 0.006 0.006 -
- kala II **) kegiatan 0.006 0.006 -
- kala III **) kegiatan 0.006 0.006 -
- kala IV **) kegiatan 0.006 0.006 -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
**) kegiatan 0.001 0.001 -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR***) kegiatan 0.001 0.001 0.120 120
2.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 kegiatan 0.001 0.0001 -

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 No. TARGET
BOBOT NILAI 1
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI KUANTITAS/ KUALITAS
Urut kegiatan AK OUT PUT MUTU
**) 10 kegiatan 0.013 0.0013 -
***) 10 kegiatan 0.03 0.003 0.288 96
****) 10 kegiatan 0.06 0.006 -
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan -
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi **) kegiatan 0.008 0.008 -
b. Asisten tindakan bedah/operasi **) kegiatan 0.004 0.004 -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi **) kegiatan 0.005 0.005 -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi**) kegiatan 0.004 0.004 -
H.Pelaksanaan KIE -
1.Melakukan KIE klien/pasien secara : -
a. individu *) 10 kegiatan 0.008 0.0008 -
b. kelompok **) kegiatan 0.004 0.004 -
2.Melakukan konseling pada klien/pasien pada : -
a. Kasus Fisiologis -
1. Tanpa masalah ***) klien/pasien 0.002 0.002 0.240 120
2. Bermasalah ****) klien/pasien 0.006 0.006 -
b.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 klien/pasien 0.02 0.002 -
**) 10 klien/pasien 0.026 0.0026 -
***) 10 klien/pasien 0.06 0.006 0.576 96
****) 10 klien/pasien 0.013 0.0013 -
I.Rujukan asuhan kebidanan -
Melakukan rujukan klien/pasien pada : -
1. kasus fisiologis *) 10 rujukan 0.008 0.0008 -
**) 10 rujukan 0.01 0.001 -
***) 10 rujukan 0.03 0.003 0.180 60
****) 10 rujukan 0.05 0.005 -
2. kasus patologis *) 10 rujukan 0.03 0.003 -
**) 10 rujukan 0.04 0.004 -
***) 10 rujukan 0.1 0.01 0.480 48
****) 10 rujukan 0.2 0.02 -
J.Evaluasi asuhan kebidanan -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada : -
a. Kasus Fisiologis -
1) Tanpa masalah **) 10 laporan 0.06 0.006 -
2) Bermasalah ***) 10 laporan 0.06 0.006 0.720 120
b.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 laporan 0.002 0.0002 -

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 No. TARGET
BOBOT NILAI 1
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI KUANTITAS/ KUALITAS
Urut kegiatan AK OUT PUT MUTU
**) 10 laporan 0.003 0.0003 -
***) 10 laporan 0.008 0.0008 0.077 96
****) 10 laporan 0.02 0.002 -
K.Dokumentasi pelayanan kebidanan -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: -
a. Kasus Fisiologis -
1) Tanpa masalah **) 10 laporan 0.008 0.0008 -
2) Bermasalah ****) 10 laporan 0.05 0.005 -
b.Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan *) 10 laporan 0.002 0.0002 -
**) 10 laporan 0.003 0.0003 -
***) 10 laporan 0.008 0.0008 0.077 96
****) 10 laporan 0.02 0.002 -
L.Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan -
1.Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS -
a.Pengawas ****) tiap semester 0.01 0.01 -
b.Pengawas keliling ***) tiap kegiatan 0.003 0.003 -
c.Kepala ruangan ***) tiap semester 0.015 0.015 -
d.Ketua Tim kebidanan ****) tiap kegiatan 0.007 0.007 -
2.Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas -
a.penanggungjawab Puskesmas ****) tiap semester 0.008 0.008 -
b.penanggungjawab Puskesmas pembantu ***) tiap semester 0.004 0.004 -
c.koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan ***) tiap semester 0.006 0.006 -
d.penanggungjawab tugas sore dan malam **) tiap semester 0.001 0.001 -
3.Melaksanakan tugas jaga/shif : -
a. Di tempat/rumah sakit *) tiap 8 jam 0.024 0.024 -
**) tiap 8 jam 0.032 0.032 -
***) tiap 8 jam 0.08 0.08 -
****) tiap 8 jam 0.16 0.16 -
b. on call *) tiap kali 0.006 0.006 -
**) tiap kali 0.008 0.008 -
***) tiap kali 0.02 0.02 1.920 96
****) tiap kali 0.04 0.04 -
c. sepi pasien *) tiap 8 jam 0.024 0.024 -
**) tiap 8 jam 0.032 0.032 -
***) tiap 8 jam 0.08 0.08 -
****) tiap 8 jam 0.16 0.16 -

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 No. TARGET
BOBOT NILAI 1
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI KUANTITAS/ KUALITAS
Urut kegiatan AK OUT PUT MUTU
4.Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular tiap kegiatan 2 2 -
JUMLAH II A - L -
III.Pelayanan kesehatan masyarakat -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: -
1. Membuat kantong persalinan *) laporan 0.001 0.001 -
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada: -
a. individu di keluarga **) kegiatan 0.001 0.001 -
b. keluarga ***) kegiatan 0.005 0.005 1.080 216
3.Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masyarakat/kelompok ****) laporan 0.05 0.05 -
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat : -
a. Desa/Kecamatan ****) laporan 0.03 0.03 -
b. Kabupaten/Kota ****) laporan 0.03 0.03 -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan **) 10 laporan 0.008 0.0008 -
6.Melakukan pembinaan pada : -
a. posyandu dan dasa wisma ***) laporan 0.02 0.02 1.200 60
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan kelompok kesehatan
masyarakat ****) laporan 0.05 0.05 -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan -
a. Tingkat Desa/Kecamatan **) laporan 0.008 0.008 -
b. Tingkat Kabupaten/Kota ****) laporan 0.03 0.03 -
8.Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada -
a. Lintas program di tingkat desa ***) laporan 0.01 0.01 0.240 24
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan****) laporan 0.03 0.03 -
9.Melaksanakan audit maternal dan perinatal****) laporan 0.06 0.06 -
JUMLAH III 1 - 9 -
IV.PENGEMBANGAN PROFESI -
A.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan -
1.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di
bidang kebidanan yang dipublikasikan. -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 6 6 -
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di
bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku Buku 8 8 -

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 No. TARGET
BOBOT NILAI 1
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI KUANTITAS/ KUALITAS
Urut kegiatan AK OUT PUT MUTU
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 4 -
3.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan. -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8 8 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 4 -
4.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku Buku 7.5 7.5 -
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 3.5 -
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar- luaskan melalui Karya 2 2
media massa. -
6.Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang Naskah 2.5 2.5
kesehatan pada pertemuan ilmiah -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan -
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan: -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 7 7 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 3.5 3.5 -
2.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan: -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 3 3 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 1.5 1.5 -
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5 1.5 -
C.Pembuatan buku pedoman/juklak/ juknis di bidang kebidananMembuat buku Naskah 2 2
pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kebidanan -
D.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Menemukan teknologi tepat karya 5 5
guna dibidang kebidanan -
JUMLAH IV A - D -
II PENUNJANG KEBIDANAN -
A.Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan Mengajar / melatih pada
pendidikan dan pelatihan pegawai. 2 jam pelajaran 0.3 0.3 -
B.Peran serta dalam seminar /lokakarya di bidang kebidanan -
1.Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai : -
a.Pemrasaran tiap kali 3 3 -
b.Pembahas / moderator / narasumber tiap kali 2 2 -
c. Peserta tiap kali 1 1 -
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 No. TARGET
BOBOT NILAI 1
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI KUANTITAS/ KUALITAS
Urut kegiatan AK OUT PUT MUTU
a. Ketua tiap kali 1.5 1.5 -
b. Anggota tiap kali 1 1 -
C.Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan Menjadi anggota organisasi profesi,
sebagai: -
a. Pengurus Tahun 1 1 -
b. Anggota Tahun 0.75 0.75 0.750 1
D.Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan Menjadi anggota Tim
Penilai, sebagai: -
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 1 -
b. Anggota Tahun 0.75 0.75 -
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya -
a.Doktor ijazah 5 5 -
b.Magister ijazah 4 4 -
c.Sarjana ijazah 3 3
-
F.Perolehan penghargaan/tanda jasa Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya -
a.30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 3 -
b.20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 2 -
c.10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 1 -
JUMLAH II A - F -
JUMLAH SKP 16.156

TASIKMALAYA, 2 JANU
PEJABATA PENILAI PEGAWAI YANG DIN
KEPALA UPTD PUSKESMAS

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 No. TARGET
BOBOT NILAI 1
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI KUANTITAS/ KUALITAS
Urut kegiatan AK OUT PUT MUTU
nama
NIP.

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 Bd , 3b 50
1 semester 8.333
1 tahun 16.667

TARGET 16.156
BIAYA
WAKTU (Rp)

12 bln

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
TARGET 16.156
BIAYA
WAKTU (Rp)

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
TARGET 16.156
BIAYA
WAKTU (Rp)

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
TARGET 16.156
BIAYA
WAKTU (Rp)

12 bln

12 bln

12 bln
12 bln
12 bln
12 bln

12 bln

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
TARGET 16.156
BIAYA
WAKTU (Rp)
12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
TARGET 16.156
BIAYA
WAKTU (Rp)
12 bln

12 bln

12 bln

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
TARGET 16.156
BIAYA
WAKTU (Rp)

12 bln

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
TARGET 16.156
BIAYA
WAKTU (Rp)

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
TARGET 16.156
BIAYA
WAKTU (Rp)

TASIKMALAYA, 2 JANURI 2014

PEGAWAI YANG DINILAI

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
TARGET 16.156
BIAYA
WAKTU (Rp)
Bd

*) Tupok Bidan Pelaksana Pemula (II/a- II/b ), **) Bidan Pelaksana (II/c – II/d), ***) Bidan pelaksana Lanjutan (III/a-III/b), ****) Bidan Penyelia (III/c- III/d)
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama H. Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners.,MH.Kes 1
2 NIP 19740424 199503 1 002 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tkt 1, III/D 3
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar 4
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 0.036

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Kasus fisiologis bermasalah 0.003 1.920

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Kasus patologis kegawat daruratan

3 kebidanan 0.0005 0.018

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.280

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus patologis kegawat

5 daruratan 0.0006 0.022

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : Kasus

6 Fisiologis bermasalah 0.001 0.640

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : Kasus

7 Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.0005 0.018

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : Kasus Fisiologis

8 bermasalah 0.003 1.920

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : Kasus Patologis kegawat
9 daruratan 0.0006 0.022

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis

10 bermasalah 0.003 1.920

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Patologis kegawat

11 daruratan kebidanan 0.0008 0.029

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan

12 kasus Fisiologis bermasalah 0.002 1.280

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan

13 kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.0009 0.032

14 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus Fisiologis bermasalah 0.002 1.280

Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus Patologis kegawat daruratan

15 kebidanan 0.0008 0.029

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus Fisiologis

16 bermasalah ;Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium, bayi, 0.001 0.640
anak dan KB AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawat
17 daruratan kebidanan 0.003 0.108

18 Melakukan KIE klien /pasien secara kelompok 0.004 0.052

19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : kasus Fisiologis tanpa masalah 0.002 1.280

Melakukan konseling pada klien/pasien pada : kasus patologis kegawat daruratan

20 kebidanan 0.006 0.216
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

21 Melakukan rujukan klien/pasien pada : kasus Fisiologis bermasalah 0.003 0.078

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kegawat daruratan

22 kebidanan 0.0008 0.029

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: kasus patologis kegawat

23 daruratan kebidanan 0.0008 0.029

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: Melaksanakan asuhan

24 kebidanan pada: keluarga 0.005 2.050

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: Melakukan pembinaan pada :

25 posyandu dan dasa wisma 0.02 1.640

26 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada Lintas program di tingkat desa 0.01 0.050

Jumlah 16.617

Pejabat Penilai,

H. Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners.,MH.Kes

NIP : 19740424 199503 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RAN KERJA
ERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ema Muthmainnah, AM.Keb
NIP 19890605
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/A
Jabatan Bidan Mahir
Unit Kerja UPTD Puskesmas Karanganyar
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
12 kegiatan 100 12 bulan -

640 kegiatan 100 12 bulan -

36 kegiatan 100 12 bulan -

640 kegiatan 100 12 bulan -

36 kegiatan 100 12 bulan -

640 kegiatan 100 12 bulan -

36 kegiatan 100 12 bulan -

640 kegiatan 100 12 bulan -

36 kegiatan 100 12 bulan -

640 rencana 100 12 bulan -

36 rencana 100 12 bulan -

640 kegiatan 100 12 bulan -

36 kegiatan 100 12 bulan -

640 kegiatan 100 12 bulan -

36 kegiatan 100 12 bulan -

640 kegiatan 100 12 bulan -

36 kegiatan 100 12 bulan -

13 kegiatan 100 12 bulan -

640 klien/pasien 100 12 bulan -

36 klien/pasien 100 12 bulan -

 TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

26 rujukan 100 12 bulan -

36 laporan 100 12 bulan -

36 laporan 100 12 bulan -

410 kegiatan 100 12 bulan -

82 laporan 100 12 bulan -

5 laporan 100 12 bulan -

Tasikmalaya, 02 Januari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ema Muthmainnah, AM.Keb

NIP : 19890605
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJ
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.036 12 kegiatan 100 12 bulan -

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Kasus fisiologis bermasalah 1.920 640 kegiatan 100 12 bulan -

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.018 36 kegiatan 100 12 bulan -

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus fisiologis bermasalah 1.280 640 kegiatan 100 12 bulan -

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus patologis kegawat daruratan 0.022 36 kegiatan 100 12 bulan -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : Kasus Fisiologis
6 bermasalah
0.640 640 kegiatan 100 12 bulan -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : Kasus Patologis
7 kegawat daruratan kebidanan
0.018 36 kegiatan 100 12 bulan -

8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : Kasus Fisiologis bermasalah 1.920 640 kegiatan 100 12 bulan -

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : Kasus Patologis kegawat daruratan 0.022 36 kegiatan 100 12 bulan -

10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis bermasalah 1.920 640 rencana 100 12 bulan -

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Patologis kegawat daruratan
11 kebidanan
0.029 36 rencana 100 12 bulan -

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus

12 Fisiologis bermasalah
1.280 640 kegiatan 100 12 bulan -

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus

13 Patologis kegawat daruratan kebidanan
0.032 36 kegiatan 100 12 bulan -

14 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus Fisiologis bermasalah 1.280 640 kegiatan 100 12 bulan -

15 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.029 36 kegiatan 100 12 bulan -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus Fisiologis bermasalah ;Kesehatan

16 reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
0.640 640 kegiatan 100 12 bulan -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawat daruratan

17 kebidanan
0.108 36 kegiatan 100 12 bulan -

18 Melakukan KIE klien /pasien secara kelompok 0.052 13 kegiatan 100 12 bulan -
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : kasus Fisiologis tanpa masalah 1.280 640 klien/pasien 100 12 bulan -

20 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.216 36 klien/pasien 100 12 bulan -

21 Melakukan rujukan klien/pasien pada : kasus Fisiologis bermasalah 0.078 26 rujukan 100 12 bulan -
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

22 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.029 36 laporan 100 12 bulan -

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: kasus patologis kegawat daruratan

23 kebidanan
0.029 36 laporan 100 12 bulan -

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: Melaksanakan asuhan kebidanan pada:

24 keluarga
2.050 410 kegiatan 100 12 bulan -

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: Melakukan pembinaan pada : posyandu

25 dan dasa wisma
1.640 82 laporan 100 12 bulan -

26 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada Lintas program di tingkat desa 0.050 5 laporan 100 12 bulan -
JUMLAH 16.617
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
8 9 10 11 12 13 14

0.036 12 kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00

1.899 633 kegiatan 85 12 bulan - 259.91 86.64

0.018 35 kegiatan 85 12 bulan - 258.22 86.07

1.266 633 kegiatan 85 12 bulan - 259.91 86.64

0.021 35 kegiatan 85 12 bulan - 258.22 86.07

0.633 633 kegiatan 85 12 bulan - 259.91 86.64

0.018 35 kegiatan 85 12 bulan - 258.22 86.07

1.899 633 kegiatan 85 12 bulan - 259.91 86.64

0.021 35 kegiatan 85 12 bulan - 258.22 86.07

1.899 633 rencana 85 12 bulan - 259.91 86.64

0.028 35 rencana 85 12 bulan - 258.22 86.07

1.266 633 kegiatan 85 12 bulan - 259.91 86.64

0.032 35 kegiatan 85 12 bulan - 258.22 86.07

1.266 633 kegiatan 85 12 bulan - 259.91 86.64

0.028 35 kegiatan 85 12 bulan - 258.22 86.07

0.633 633 kegiatan 85 12 bulan - 259.91 86.64

0.105 35 kegiatan 85 12 bulan - 258.22 86.07

0.048 12 kegiatan 80 12 bulan - 248.31 82.77

1.266 633 klien/pasien 80 12 bulan - 254.91 84.97

0.210 35 klien/pasien 80 12 bulan - 253.22 84.41

0.072 24 rujukan 80 12 bulan - 248.31 82.77

 REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP

0.028 35 laporan 80 12 bulan - 253.22 84.41

0.028 35 laporan 80 12 bulan - 253.22 84.41

1.800 360 kegiatan 80 12 bulan - 243.80 81.27

1.560 78 laporan 80 12 bulan - 251.12 83.71

0.040 4 laporan 85 12 bulan - 241.00 80.33

16.119

85.30
Capaian SKP (Baik)

Tasikmalaya, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

H. Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners.,MH.Kes

NIP : 19740424 199503 1 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76

1 86.64 0 #DIV/0! 98.90625 85 76 #DIV/0! 76

1 86.07 0 #DIV/0! 97.2222222 85 76 #DIV/0! 76

1 86.64 0 #DIV/0! 98.90625 85 76 #DIV/0! 76

1 86.07 0 #DIV/0! 97.2222222 85 76 #DIV/0! 76

1 86.64 0 #DIV/0! 98.90625 85 76 #DIV/0! 76

1 86.07 0 #DIV/0! 97.2222222 85 76 #DIV/0! 76

1 86.64 0 #DIV/0! 98.90625 85 76 #DIV/0! 76

1 86.07 0 #DIV/0! 97.2222222 85 76 #DIV/0! 76

1 86.64 0 #DIV/0! 98.90625 85 76 #DIV/0! 76

1 86.07 0 #DIV/0! 97.2222222 85 76 #DIV/0! 76

1 86.64 0 #DIV/0! 98.90625 85 76 #DIV/0! 76

1 86.07 0 #DIV/0! 97.2222222 85 76 #DIV/0! 76

1 86.64 0 #DIV/0! 98.90625 85 76 #DIV/0! 76

1 86.07 0 #DIV/0! 97.2222222 85 76 #DIV/0! 76

1 86.64 0 #DIV/0! 98.90625 85 76 #DIV/0! 76

1 86.07 0 #DIV/0! 97.2222222 85 76 #DIV/0! 76

1 82.77 0 #DIV/0! 92.3076923 80 76 #DIV/0! 76

1 85 0 #DIV/0! 98.90625 80 76 #DIV/0! 76

1 84.41 0 #DIV/0! 97.2222222 80 76 #DIV/0! 76

1 82.77 0 #DIV/0! 92.3076923 80 76 #DIV/0! 76

 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24

1 84.41 0 #DIV/0! 97.2222222 80 76 #DIV/0! 76

1 84.41 0 #DIV/0! 97.2222222 80 76 #DIV/0! 76

1 81.27 0 #DIV/0! 87.804878 80 76 #DIV/0! 76

1 83.71 0 #DIV/0! 95.1219512 80 76 #DIV/0! 76

1 80.33 0 #DIV/0! 80 85 76 #DIV/0! 76

26
RW>24 RB<24 RB>24

100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261

100 #DIV/0! #DIV/0! 259.90625 0.0000 #DIV/0! 259.90625

100 0.0000 #DIV/0! 258.2222222

#DIV/0! #DIV/0! 258.2222222

100 0.0000 #DIV/0! 259.90625

#DIV/0! #DIV/0! 259.90625

100 0.0000 #DIV/0! 258.2222222

#DIV/0! #DIV/0! 258.2222222

100 0.0000 #DIV/0! 259.90625

#DIV/0! #DIV/0! 259.90625

100 0.0000 #DIV/0! 258.2222222

#DIV/0! #DIV/0! 258.2222222

100 0.0000 #DIV/0! 259.90625

#DIV/0! #DIV/0! 259.90625

100 0.0000 #DIV/0! 258.2222222

#DIV/0! #DIV/0! 258.2222222

100 0.0000 #DIV/0! 259.90625

#DIV/0! #DIV/0! 259.90625

100 0.0000 #DIV/0! 258.2222222

#DIV/0! #DIV/0! 258.2222222

100 0.0000 #DIV/0! 259.90625

#DIV/0! #DIV/0! 259.90625

100 0.0000 #DIV/0! 258.2222222

#DIV/0! #DIV/0! 258.2222222
100 #DIV/0! #DIV/0! 259.90625 0.0000 #DIV/0! 259.90625

100 0.0000 #DIV/0! 258.2222222

#DIV/0! #DIV/0! 258.2222222

100 0.0000 #DIV/0! 259.90625

#DIV/0! #DIV/0! 259.90625

100 0.0000 #DIV/0! 258.2222222

#DIV/0! #DIV/0! 258.2222222
100 #DIV/0! #DIV/0! 248.3076923
100 #DIV/0! #DIV/0! 254.90625

100
#DIV/0! #DIV/0! 253.2222222
100 #DIV/0! #DIV/0! 248.3076923
RW>24 RB<24 RB>24

100 0.0000 #DIV/0! 253.2222222

#DIV/0! #DIV/0! 253.2222222

100 0.0000 #DIV/0! 253.2222222

#DIV/0! #DIV/0! 253.2222222

100
#DIV/0! #DIV/0! 243.804878

100
#DIV/0! #DIV/0! 251.1219512
100 #DIV/0! #DIV/0! 241 0.0000 #DIV/0! 241
 261 261
259.90625 259.90625

258.2222222
258.22222

259.90625
259.90625

258.2222222
258.22222

259.90625
259.90625

258.2222222
258.22222

259.90625
259.90625

258.2222222
258.22222

259.90625
259.90625

258.2222222
258.22222

259.90625
259.90625

258.2222222
258.22222
259.90625 259.90625

258.2222222
258.22222

259.90625
259.90625

258.2222222
258.22222
 253.2222222
253.22222

253.2222222
253.22222

241 241
 4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.30 x 60%

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018

PEJABAT PENILAI

H. Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners.,MH.Kes

NIP : 19740424 199503 1 002

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ema Muthmainnah, AM.Keb

NIP : 19890605

11.DITERIMA TANGGAL, 09 JANUARI 2019

ATASAN PEJABAT PENILAI

H. CECEP ZAINAL KHOLIS,dr.,M.Mkes

NIP : 19590505 198801 1 002
Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
51.18

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
31.76

82.94

(Baik)

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA JANGKA W

UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR BULAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Ema Muthmainnah, AM.K

b. N I P 19890605
ESEMBER 2018
LAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/A

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Mahir

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Karan

,Ners.,MH.Kes
03 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a H. Enjang Nurjamil, S.Ke

b. N I P 19740424 199503 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tkt 1, III/D

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesma

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Ta

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
9 JANUARI 2019
ENILAI
a. N a m a H. CECEP ZAINAL KHOL

b. N I P 19590505 198801 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, I

IS,dr.,M.Mkes
01 1 002
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Ta
ABAT PENILAI
N

Tanggal, ………………….

SAN PEJABAT
BERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: Januari s/d Desember 2018

Ema Muthmainnah, AM.Keb

19890605

Penata Muda, III/A

Bidan Mahir

UPTD Puskesmas Karanganyar

LAI

H. Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners.,MH.Kes

19740424 199503 1 002

Penata Tkt 1, III/D

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

AT PENILAI

H. CECEP ZAINAL KHOLIS,dr.,M.Mkes

19590505 198801 1 002

Pembina Utama Muda, IV/ C

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya