Anda di halaman 1dari 1

BUKU IZIN SANTRI BUKU IZIN SANTRI

Nomor : ..................................................... Nomor : .....................................................


Dengan ini memberikan izin pulang/keperluan khusus lain kepada : Dengan ini memberikan izin pulang/keperluan khusus lain kepada :
Nama Santri : ....................................................................... Nama Santri : .......................................................................
Alasan : ....................................................................... Alasan : .......................................................................
Hari/Tgl Pulang/pergi : ....................................................................... Hari/Tgl Pulang/pergi : .......................................................................
Hari/Tanggal Kembali : ....................................................................... Hari/Tanggal Kembali : .......................................................................
Catatan : ....................................................................... Catatan : .......................................................................

Pengasuh Pondok Kepala Pondok Pengurus Pengasuh Pondok Kepala Pondok Pengurus

Rohmat Kholiq, S.Pd.I, M.Si Hayat Ruhyat, M. Pd.I ............................... Rohmat Kholiq, S.Pd.I, M.Si Hayat Ruhyat, M. Pd.I ...............................
Mengetahui Mengetahui
Orang Tua/Wali Santri Orang Tua/Wali Santri

.................................... ....................................

BUKU IZIN SANTRI BUKU IZIN SANTRI


Nomor : ..................................................... Nomor : .....................................................
Dengan ini memberikan izin pulang/keperluan khusus lain kepada : Dengan ini memberikan izin pulang/keperluan khusus lain kepada :
Nama Santri : ....................................................................... Nama Santri : .......................................................................
Alasan : ....................................................................... Alasan : .......................................................................
Hari/Tgl Pulang/pergi : ....................................................................... Hari/Tgl Pulang/pergi : .......................................................................
Hari/Tanggal Kembali : ....................................................................... Hari/Tanggal Kembali : .......................................................................
Catatan : ....................................................................... Catatan : .......................................................................

Pengasuh Pondok Kepala Pondok Pengurus


Pengasuh Pondok Kepala Pondok Pengurus

Rohmat Kholiq, S.Pd.I, M.Si Hayat Ruhyat, M. Pd.I ...............................


Rohmat Kholiq, S.Pd.I, M.Si Hayat Ruhyat, M. Pd.I ...............................
Mengetahui
Mengetahui Orang Tua/Wali Santri
Orang Tua/Wali Santri

....................................
....................................

Anda mungkin juga menyukai