PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

Jalan Jend. Gatot Subroto No. 28 (0282) 533010 Fax. (0282) 520755
CILACAP Kode Pos 53223

FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN

RUANGAN / UNIT : ................................................. TANGGAL : ................................

JENIS
NO. INDIKATOR YA TIDAK NA MASALAH RTL
MONITORING
a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak
Bersih dan Kondisi Baik
b. Troli tindakan tampak bersih
c. Troli tindakan dibersihakan
dengan desinfektan / deterjen dan
air setiap hari dan jika
Kebersihan terkontaminasi
1
secara umum
d. Lantai bersih dan dalam kondisi
baik
e. Tidak ada debu di permukaan
alat
f. Tirai pemisah dan tirai jendela
kondisi bersih dan baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci
tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di setiap
wastafel
d. Tersedia Tissue towel di setiap
wastafel
Fasilitas Hand
2 e. Tersedia handrub di setiap
Hygiene
tempat tidur
f. Tersedia tempat sampah (1
meter) di dekat wastafel
g. Tersedia handrub di setiap kamar

h. Tersedia handrub di setiap troli

Tersedia APD yang sesuai (masker,

sarung tangan, apron plastik, tutup
3 APD kepala, sepatu boots)

a. Dressing set dan alat steril lain

disimpan dalam lemari tertutup dan
terpisah dari alat non steril

b. Alat dan bahan steril masih

belum kadaluarsa (lihat tanggal dan
kondisi)
Penyimpanan c. Alat medis bersih disimpan
4
Alat Medis Obat terbungkus / tertutup, bersih, kering
terbebas dari debu
d. Lemari es penyimpanan obat
kondisi bersih dan obat tidak
tercampur dengan benda lain
e. Suhu lemari es tempat
penyimpanan obat dicatat setiap
hari (suhu 2 -8 C)
 JENIS
NO. INDIKATOR YA TIDAK NA MASALAH RTL
MONITORING
a. Tersedia fasilitas pembuangan
sampah domestik
b. Tempat sampah domestik
menggunakan pedal
c. Tempat sampah domestik diberi
label sesuai peruntukannya
d. Tersedia kantong plastik hitam
untuk tempat sampah non infeksius
/ domestik
e. Jumlah tempat sampah domestik
Pengelolaan
5 memadai dan dalam kondisi baik
Limbah Domestik f. Sampah domestik yang akan
dibuang dalam kondisi baik
g. Sampah tidak lebih dari 3/4
penuh
h. Sampah disimpan di tempat
yang disediakan sebelum diangkut
ke TPS
i. Sampah infeksius dan non
infeksius dipisahkan
j. Petugas menangani sampah
telah mendapat sosialisasi PPI
a. Tersedia fasilitas pembuangan
sampah infeksius
b. Tempat sampah infeksius
menggunakan pedal
c. Tempat sampah infeksius diberi
label sesuai peruntukannya

e. Tersedia kantong plastik warna

kuning untuk sampah infeksius

Pengelolaan e. Jumlah tempat sampah infeksius

6
Limbah Infeksius memadai dan dalam kondisi baik

f. Sampah infeksius yang akan

dibuang dalam kondisi baik
g. Sampah tidak lebih dari 3/4
penuh
h. Sampah disimpan di tempat
yang disediakan sebelum diangkut
ke TPS
i. Petugas menangani sampah
telah mendapat sosialisasi PPI
a. Area kamar mandi dalam kondisi
baik
Toilet / Kamar b. Kamar mandi terbebas dari
7
mandi benda-benda yang tidak perlu
c. Tersedia fasilitas pembuangan
sampah
a. Tersedia tempat limbah benda
tajam yang sesuai
b. Tempat limbah benda tajam
diletakkan di tempat yang aman
c. Tempat limbah benda tajam
dirakit dengan benar
d. Isi limbah benda tajam tidak lebih
dari 3/4 penuh
Pengelolaan e. Tidak ada limbah benda tajam
8 limbah benda yang keluar dari tempat
tajam
 JENIS
Pengelolaan
NO. INDIKATOR YA TIDAK NA MASALAH RTL
8 MONITORING
limbah benda
tajam
f. Limbah benda tajam langsung
dibuang dibuang ke tempat limbah
benda tajam
g. Jika sudah 3/4 penuh tempat
limbah benda tajam ditutup rapat
dan dimasukkan ke tempat limbah
infeksius
h. Tersedia alur pask pajanan
a. Linen bersih disimpan dalam
lemari tertutup dengan jarak dari
lantai 30 cm, dinding 20 cm, langit-
langit 60 cm
b. Linen yang disimpan di luar
lemari dalam kondisi dibungkus
plastik
c. Tersedia troli linen yang bersih
dan baik
d. Tersedia kantong untuk
Pengelolaan pengangkutan
9
Linen di ruangan
e. Tersedia kantong kuning untuk
linen infeksius
f. Tersedia tempat linen kotor yang
tertutup dan kondisi baik
g. Petugas menggunakan APD
dalam menangani linen kotor
h. Tersedia buku pengiriman linen
kotor
i. Tersedia buku pengambilan linen
bersih
Tersedia informasi kebutuhan
penggunaan APD dan bahan medis
habis pakai :
a. Tissu
Kebutuhan APD b. Apron
dan Bahan c. Handrub
10
Medis Habis d. Handwash
Pakai e. Sarung tangan
f. Masker
g. Cairan enzimatik
h. Kantong plastik hitam
i. Kantong plastik kuning

Keterangan :
YA : Ada / Tersedia / dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada / tidak tersedia / tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan / Not Application

Mengetahui, Petugas Supervisi

Petugas Ruangan IPCN

...................................... ......................................