KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN

Kampus ITK KarangJoang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530801, Faksimile (0542) 8530800
Surat Electronik : humas@itk.ac.id laman : www.itk.ac.id

LAPORAN PERMINTAAN BAHAN

Hari/Tanggal :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata Kuliah :
Modul / Keperluan :

Penggunaan
No Nama Bahan Spesifikasi Merk Keterangan
Jumlah Satuan

Praktikan/Peminta Asisten/Laboran Lab. Teknik Kimia

(......................................) (....................................................)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK KarangJoang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530801, Faksimile (0542) 8530800
Surat Electronik : humas@itk.ac.id laman : www.itk.ac.id

BON PEMINJAMAN ALAT

Hari/Tanggal :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata Kuliah :
Modul / Keperluan :

Keterangan
No Nama Alat Jumlah Spesifikasi Merk Kondisi Awal Kondisi Akhir
)
Pinjam Paraf* Kembali Paraf*)

*) Paraf oleh Asisten/Laboran

Praktikan/Peminjam Asisten/Laboran Lab. Teknik Kimia

(......................................) (....................................................)