SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :SMA NEGERI 1 BUDONG-BUDONG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Pendidikan Babana Kec. Budong-budong
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DATA PEGAWAI
1.NAMA LENGKAP : NURMAWATI LAINUS, S.Pd
2.NIP : 19911111 201504 2 002
3.Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA/III.a
4.TMT Golongan Ruang : 01 April 2015
5.Tempat Tanggal Lahir : LUWU TIMUR, 11 NOPEMBER 1991
6.Jenis kelamin : Perempuan
7.Agama/Kebangsaan : Kristen/Indonesia
8.Alamat Lengkap :
Desa (Kelurahan) :Maleku
Kecamatan :Mangkutana
Kab/Kota :Luwu Timur
9.TMT CAPEG : 01 April 2015
10.Jenis Kepegawaian : Guru
11.Status Kepegawaian : PNS
12.Digaji menurut (PP / SK ) : Peraturan Pemerintah No.25 Tahun 2010
13.Besarnya Penghasilan : Rp.2.456.700,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15.Jumlah Keluarga Tanggungan : 1
16.SK Terakhir yang dimiliki : III/a
17.Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 09 Bulan
18.Masa Kerja Keseluruhan : 01 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Budong-budong, 17 Januari 2017

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala SMA Negeri1 Budong-budong Pegawai Yang Bersangkutan

H. AMIRUDDIN, S.Pd NURMAWATI LAINUS, S.Pd

NIP.19620615 198703 1 027 NIP.19911111 201504 2 002
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA )
A. KAWIN SAH ISTERI / SUAMI

TANGGAL PENGHASILAN /
NO NAMA SUAMI/ISTERI TEMPAT LAHIR TANGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN ISTERI/SUAMI KE
PERKAWINAN BULAN
1 DANIEL OKTAVIANUS TENTENA 26 OKTOBER 7271032610890002 WIRASWASTA 11 NOVEMBER 1 < Rp. 1.000.000,-
LAPUNO, S.Hut. 1989 2016

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak–anak seperti dalam Draf di bawah ini yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
MASIH
TEMPAT TANGGAL DARI JENIS SUDAH BELUM PUTUSAN
NO NAMA ANAK STATUS ANAK DAPAT/TIDAK TIDAK
LAHIR LAHIR ISTERI/SUAMI KELAMIN KAWIN KERJA PENGADILAN
SEKOLAH