No : Barabai, 2010

Perihal : Mohon Izin Pemakaian

Gedung __________________________
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Hulu Sungai Tengah
Dp. Kepala KP2T Kab. HST
di –
B a r a b a i.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama Pemohon :
b. Alamat Pemohon :
c. Pekerjaan :
d. No. Handphone :
Khusus untuk Pemohon Instansi ( Pemerintah atau Swasta )
e. Nama Instansi :
f. Alamat Instansi :
g. Jabatan Pemohon :

2. a. Hari Pemakaian :
b. Tanggal :
c. Waktu :
d. Keperluan :
( mohon jelaskan
dengan terperinci )

3. Permohonan ini dilengkapi dengan masing-masing 1 ( satu ) rangkap :

a. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku ;
b. Tanda Bukti Pembayaran Retribusi.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

( )