BAB 1.

DEFINISI

Identifikasi dapat diartikan sebagai tanda pengenal diri, bukti diri, penentu
atau penetapan identitas seseorang, benda dan sebagainya. Mengidentifikasi
adalah menentukan atau menetapkan identitas (orang, benda, dan sebagainya).
Dalam memperoleh data identitas pasien harus diperoleh data selengkap mungkin
sehingga dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan
baik.
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir
semua aspek / tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien
bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami
disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur / kamar / lokasi di rumah sakit,
adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud dari proses identifikasi
ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu : pertama, untuk
identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan, dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
Bila sistem identifikasi ini tidak dijalankan dengan baik maka masalah yang
timbul akan menyebabkan kerugian bagi rumah sakit karena akan terjadi
pemborosan waktu, tenaga, materi, mau pun pekerjaan yang tidak efisien dan
lebih jauh akan merugikan pasien itu sendiri jika terjadi kesalahan dalam
pemberian obat atau terapi, tindakan medis dan lain sebagainya.

1
 BAB 2. RUANG LINGKUP

Salah satu upaya dalam mendukung peningkatan keselamatan pasien adalah

dengan memastikan identifikasi pasien yang benar agar tidak terjadi kesalahan
saat pemberian terapi atau pengobatan terhadap pasien di rumah sakit. Adapun
langkah awal identifikasi pasien yang diupayakan berupa pemakaian gelang
pengenal atau gelang identitas pasien.
RSIA Abdhi Famili membuat kebijakan berupa pemakaian gelang pengenal
kepada semua pasien rawat inap, dan yang akan menjalani suatu prosedur dengan
benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya. Selama perawatan
pasien rawat inap harus mengenakan gelang pengenal dengan minimal 3 data
(nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis). Warna gelang
pengenal diberikan berdasarkan jenis kelamin, yaitu gelang berwarna merah muda
untuk pasien perempuan dan gelang berwarna biru untuk pasien laki-laki. Jika
pasien memiliki alergi, baik alergi makanan maupun obat, diberikan gelang
berwarna merah. Untuk pasien dengan risiko jatuh kategori rendah, sedang, atau
tinggi menurut skoring morse fall atau skoring humpty dumpty diberikan gelang
bewarna kuning.
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, dan
pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan ini khususnya
adalah para profesional pemberi asuhan (PPA) meliputi dokter, perawat, bidan,
ahli gizi, analis medis, apoteker dan staf non medis meliputi petugas admisi,
administrasi dan petugas keamanan (satpam) yang bekerja di rumah sakit. Namun
secara garis besar seluruh karyawan rumah sakit juga harus mengetahui tentang
adanya panduan tentang identifikasi pasien.
Tujuan utama tanda pengenal/identitas ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, pemberian diet, pemberian pengobatan
atau tindakan lain maupun suatu prosedur.

2
 BAB 3. TATA LAKSANA

3.1 PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GELANG

PENGENAL
Proses identifikasi pasien dengan memasangkan gelang identitas pada
setiap pasien yang berisi dari nama lengkap pasien, tanggal lahir sesuai e-
KTP dan nomor rekam medis. Setiap pasien wajib memiliki dan memakai
gelang identitas/pengenal selama menjalani perawatan di rumah sakit dan
hanya boleh dilepas saat pasien pulang/keluar dari rumah sakit. Gelang
identitas/pengenal di pasang oleh perawat IGD (Instalasi Gawat Darurat)
ketika pasien masuk lewat IGD, jika pasien masuk dari IRJA (Instalasi
Rawat Jalan) langsung masuk ke IRNA (Instalasi Rawat Inap) dan gelang
identitas dipasangkan oleh petugas IRNA. Adapun hal-hal yang harus
diperhatikan dalam prosedur identifikasi pasien adalah sebagai berikut :
a. Gelang pengenal pasien mencakup 3 detail wajib yang dapat
mengidentifikasi pasien yaitu :
1) Nama lengkap pasien sesuai tanda identitas yang berlaku (eKTP,
SIM, KK atau akta kelahiran)
2) Tanggal lahir pasien
3) Nomor rekam medis pasien
b. Nama lengkap pasien pada gelang pengenal tidak boleh disingkat,
nama harus sesuai dengan yang tertulis di dokumen rekam medis.
c. Gelang pengenal jangan pernah dicoret atau ditulis ulang, ganti gelang
pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data.
d. Warna dan fungsi gelang identifikasi yang digunakan di RSIA Abdhi
Famili, antara lain :
1) Gunakan gelang pengenal sesuai dengan jenis kelaminnya :
a) Gelang biru untuk pasien laki-laki
b) Gelang merah muda untuk pasien perempuan

3
 2) Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki.
Jika pasien memiliki alergi, baik itu alergi makanan maupun
obat, diberikan gelang berwarna merah. Gelang penanda alergi
dipakaikan pada salah satu pergelangan tangan, cantumkan
nama alergi dengan jelas pada gelang alergi pasien. Dalam
gelang alergi dapat memuat 3 identifikasi alergi pasien, jika
lebih dari 3 alergi dapat ditambahkan gelang identifikasi alergi
yang baru. Data alergi harus didokumentasikan di dokumen
rekam medis pasien.
3) Untuk pasien dengan risiko jatuh kategori rendah, sedang atau
tinggi menurut skoring morse fall atau skoring humpty dumpty
diberikan gelang bewarna kuning. Gelang identifikasi risiko
jatuh dikenakan di salah satu pergelangan tangan dengan
mencantumkan nama lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam
medis pasien pada gelang pasien disertakan tingkat risiko jatuh.
Terkecuali pasien bayi memang tidak dikenakan gelang risiko
jatuh, karena pasien bayi diletakkan dalam tempat tidur khusus
pasien bayi dengan tanda kewaspadaan jatuh (segitiga kuning).
4) Untuk Identifikasi pasien risiko jatuh di rawat jalan adalah
dengan menggunakan pita warna kuning yang dipasangkan pada
salah satu lengan pasien oleh petugas keamanan (satpam)/admisi
yang bertugas di klinik rawat jalan.
5) Pasien yang menolak tindakan resusitasi (DNR) dipasangkan
gelang penanda berwarna ungu.

3.2 PROSEDUR PEMAKAIAN GELANG

a. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuan kepada pasien.
b. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke
pasien.

4
 c. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya (”Siapa nama Anda?”). Jika pasien tidak mampu
memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar/koma,
bayi, dan gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada
keluarga/pengantarnya. Jika mungkin gelang pengenal jangan
dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu
intervensi. Tanya ulang nama lengkap pasien, kemudian bandingkan
jawaban pasien dengan data yang tertulis digelang pengenalnya
d. Pakaikan gelang pasien di salah satu pergelangan tangan pasien yang
tidak terpasang infus dengan posisi menghadap arah petugas, atau
pasang pada selang infus jika pasien tidak dapat dipasangkan gelang
pada tangannya karena menolak, iritasi, alergi atau gelang terlalu
besar. Jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan
nyaman untuk pasien.

3.3 EVALUASI IDENTIFIKASI DAN PENGECEKAN GELANG

PENGENAL
a. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan
di rumah sakit. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali
pergantian jaga perawat.
b. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan
benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Unit yang
menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien
dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di
gelang pengenal.
c. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang
baru dan didokumentasikan.
d. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari
rumah sakit.

5
 e. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal, hal ini
dapat disebabkan menolak penggunaan gelang pengenal, gelang
pengenal menyebabkan iritasi kulit, gelang pengenal terlalu besar,
atau pasien melepas gelang pengenal. Pasien harus diinformasikan
akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai,
alasan pasien harus dicatat pada dokumen rekam medis.

3.4 PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN KEADAAN

KHUSUS
a. Proses pemberian identitas bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Abdhi Famili. Prosedur untuk pasien bayi baru lahir atau
neonatus adalah :
1) Gunakan gelang pengenal di salah satu ekstremitas
2) Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di
gelang pengenal berisikan nama lengkap ibu, tanggal lahir dan
nomor rekam medis bayi. Contoh : “By. Ny. A”
3) Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
b. Pasien yang identitasnya tidak diketahui
Pasien tanpa identitas adalah pasien yang tidak di ketahui
identitasnya dan dikirim oleh masyarakat setempat atau pihak lain
dalam keadaaan tidak sadar.
1) Pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi Mr X atau
Mrs Y, dan nomor rekam medis sesuai tanggal MRS dan
perkiraan usia.
2) Petugas mencatat identitas pengantar. Jika pasien perlu dirujuk
maka dilakukan rujukan sesuai dengan prosedur yaitu :
a) Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sudah
dapat dipastikan tidak mampu diatasi, apabila sudah
dilakukan pengobatan dan perawatan ternyata memerlukan

6
 perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
mampu.
b) Meminta surat rujukan pada dokter yang akan merujuk
beserta tanda tangannya.
c) Mencantumkan terapi dan tindakan yang telah diberikan.
d) Mencantumkan alasan merujuk.
e) Melakukan edukasi pada pasien atau keluarga tentang proses
rujukan.
f) Komunikasi dengan rumah sakit yang menjadi tujuan
rujukan.
g) Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan.
3) Untuk pasien yang tidak dilakukan rujukan apabila pasien sudah
dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru sesuai dengan
identitas yang benar.
c. Pasien rawat jalan
1) Tidak perlu menggunakan gelang pengenal.
2) Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir
dan alamat sesuai tanda pengenal (eKTP). Data ini harus
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada kartu berobat.
3) Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum /puskesmas
/layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas
pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data
ini tidak ada, prosedur/terapi tidak dapat dilaksanakan
4) Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya
sendiri, verifikasi data dapat dilakukan dengan menanyakan
keluarga/pengantar pasien.
5) Pasien rawat jalan yang dinyatakan rawat inap oleh dokter,
masuk Instalasi Rawat Inap dan pemasangan gelang dilakukan
oleh petugas rawat inap.

7
d. Pasien yang koma
Proses yang dilakukan untuk memastikan bahwa pasien kondisi
koma telah menerima pelayanan adalah pasien yang benar.
1) Pasien koma yang datang dengan keluarga akan di identifikasi
berdasarkan data dari pihak keluarga.
2) Berikan pasien gelang identitas sesuai identifikasi yang benar.
3) Jika pasien koma datang dengan pengantar yang bukan keluarga,
maka proses identifikasinya sama dengan identifikasi pasien
yang tidak diketahui identitasnya.
4) Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas
yang baru sesuai identitas yang benar.
e. Pasien yang meninggal
Proses yang dilakukan untuk memastikan bahwa pasien yang
meninggal telah menerima pelayanan adalah pasien yang benar.
Pasien yang meninggal diruang rawat rumah sakit harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas dan rekam
medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
Prosedur yang harus dilakukan yaitu kolaborasi dengan dokter
untuk memastikan bahwa pasien sudah meninggal dengan melihat
gelang pasien kemudian jelaskan kepada keluarga tentang keadaan
pasien, Identifikasi identitas pasien yang meninggal dengan melihat
gelang pasien yang ada ditangan pasien dan buatkan satu gelang yang
sama untuk di pasang di pergelangan kaki pasien meninggal. Gelang
biru untuk laki-laki, gelang merah muda untuk perempuan.
Membuatkan surat kematian sesuai prosedur. Memasangkan gelang
identitas di pergelangan kaki kemudian menempatkan jenazah di
kamar jenazah. Melakukan perawatan jenazah sesuai prosedur.

8
3.5 PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI PASIEN
DENGAN BENAR
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi
pasien :
1) Pemberian obat-obatan
2) Prosedur pemeriksaan radiologi
3) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
4) Transfusi darah
5) Pemeriksaan Laboratorium. Misalnya Pengambilan sampel
darah, tinja, urin, dan sebagainya
6) Pemberian diet pasien
7) Transfer pasien
8) Konfirmasi kematian
b. Para petugas harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar
dengan menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di dokumen rekam medis
dan gelang pengenal.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang
bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani
suatu prosedur
d. Identifikasi pengambilan dan pemberian produk/komponen darah
1) Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan
penyerahan komponen darah (transfusi) merupakan
tanggungjawab petugas yang mengambil darah
2) Dua orang petugas yang kompeten harus memastikan
kebenaran, data demografik pada kantong darah, jenis darah,
golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong
darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang
pengenal

9
 3) Petugas menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir
serta menyesuaikan dengan nama dan nomor rekam medis yang
tertera pada gelang pasien
4) Jika petugas tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian
identitias pasien dengan benar.
e. Identifikasi pemberian diet pasien
1) Identifikasi pemberian diet pada pasien merupakan tanggung
jawab petugas pengantar diet (petugas gizi).
2) Petugas gizi harus memastikan kebenaran data pasien dengan
jenis diet yang akan diberikan, kemudian menempelkan stiker
identitas yang telah disediakan.
3) Petugas gizi menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir
serta menyesuaikan dengan dokumen rekam medis dan gelang
pasien.

3.6 MELEPAS GELANG PENGENAL

Tata cara melepaskan gelang identitas pada pasien yang telah selesai
mendapatkan pelayanan rawat inap.
a. Gelang pengenal hanya dilepas pada saat pasien pulang atau keluar
dari rumah sakit
b. Gelang penanda alergi (Gelang merah) hanya dilepas saat pasien
pulang dari rumah sakit
c. Gelang penanda Risiko jatuh (Gelang Kuning) hanya dilepas untuk
pasien yang sudah tidak berisiko jatuh atau keluar rumah sakit
d. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah
sakit
e. Gelang pengenal dilepas setelah semuanya proses selesai dilakukan,
proses ini meliputi pemberian obat-obatan kepada pasien dan

10
 pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya
kepada pasien dan keluarga, juga setelah keluarga menyelesaikan
rekening pembayaran dengan menunjukkan bukti kwitansi. Kecuali
untuk pasien rujukan dengan kasus emergency penyelesaian
administrasi bisa dilakukan selanjutnya.
f. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai dibuang di wadah yang
telah disediakan diruangan.
g. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
pengenal sementara (saat masih dirawat di rumah sakit) misalnya
lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur,
segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang
kembali.

11
 3.7 Alur Identifikasi Pasien

Pasien berobat di RSIA Abdhi Famili

PASIEN Lama
PASIEN Baru
u Diidentifikasi sesuai dengan
Diidentifikasi sesuai dengan tanda
kartu berobat pasien
pengenal atau identitas yang
berlaku/eKTP

IGD IRJA
Surat Pengantar rawat inap
MRS Rawat Jalan
Rawat Jalan
IRNA
 Menanyakan identitas  Menanyakan identitas
pasien berupa nama  Lengkapi identitas pasien pasien berupa nama
sesuai eKTP  Buatlah gelangpengenal sesuai sesuai eKTP
 Konfirmasi data dengan jenis kelamin berisi nama  Konfirmasi data dengan
kartu berobat lengkap, tanggal lahir, nomor kartu berobat
rekam medis.
Kartu berobat diperiksa,  Data di gelang pengenal
Kartu berobat diperiksa,
sebelum menjalani prosedur, diperiksa ulang pada pasien
sebelum menjalani prosedur,
seperti:
seperti:
 Pengambilandarah/sampel Gelang pengenal dipakaikan ke  Pengambilandarah/sampel
cairan tubuh lainnya pergelangan tangan pasien. cairan tubuh lainnya
 Pemberian obat-obatan
 Pemberian obat-obatan
 Konsul pasien
Gelang pengenal pasien diperiksa  Konsul pasien
 Pembayaran di kasir/UPP.
sebelum menjalani prosedur, seperti:  Pembayaran di kasir/UPP.
 Pengambilan darah/ sampel cairan
tubuh lainnya
 Transfusi darah
 Pemberian obat-obatan/diet
 Intervensi pembedahan dan
prosedur Invasif lainnya
 Transfer pasien

 Gelang pengenal harus diperiksa setiap

pergantian jaga oleh perawat berikutnya
untuk memastikan gelang terpasang dengan
baik dan terbaca.
 Ganti gelang pengenal jika terdapat Lepas gelang pengenal
kesalahan data saat pasien pulang /KRS
 Larangan mencoret atau menimpa tulisan
sebelumnya dengan data baru keluar dari rumah sakit


12
 BAB 4. DOKUMENTASI

Sistem pencatatan dan pelaporan dari identifikasi pasien di RSIA AF adalah:

a. Semua pasien mempunyai gelang identifikasi, yang berisi nama lengkap,
tanggal lahir dan nomor rekam medis. Dipasang oleh perawat yang
bertugas ketika pasien masuk dan jika ada identifikasi yang salah, segera
dilakukan perbaikan.
b. Pasien yang alergi dipasangkan gelang berwarna merah dan
didokumentasikan jenis alerginya di dokumen rekam medis.
c. Pasien dengan resiko jatuh kategori rendah, sedang atau tinggi menurut
skoring morse fall atau skoring humpty dumpty dilakukan pencatatan di
dokumen Rekam Medis. gelang bewarna kuning hanya dipasang untuk
pasien risiko tinggi.
d. Pada setiap pergantian jaga di ruang rawat inap, perawat yang bertanggung
jawab terhadap pasien tersebut memastikan apakah gelang pasien masih
terpasang atau tidak, jika ditemukan gelang tidak terpasang atau rusak
segera dibuatkan gelang baru.
e. Apabila pasien berpindah ruangan atau unit, gelang pengenal harus
dievaluasi ulang antara perawat, dimana perawat ruangan/unit yang lama
memberikan informasi tentang status yang telah diidentifikasi selama
pasien di ruang rawat inap yang lama kepada perawat di ruangan/unit yang
baru. Setiap terjadi kesalahan, kehilangan serta kasus baru dilaporkan pada
kepala unit masing-masing untuk dibuatkan laporan.
f. Apabila pasien akan dirujuk ke RS lain maka perawat yang bertanggung
jawab terhadap pasien tersebut berhak membuka gelang pasien sebelum
pasien dirujuk dan pelepasan gelang dilakukan dihadapan keluarga pasien.
g. Pada kejadian salah identifikasi pasien atau kesalahan pemberian gelang
pengenal dilakukan pencatatan. Perawat yang menyaksikan akan mengisi
laporan kejadian (Incident Report) dan meneruskan laporan ini ke bagian
tim Mutu (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit).

13
h. Apabila sistem identifikasi dan pemberian gelang pengenal sudah benar,
namun masih terjadi kesalahan tindakan dilakukan pencatatan dan
pelaporan kejadian (Incident Report) ke bagian tim Mutu untuk ditindak
lanjuti sesuai kesalahan yang terjadi.

14