Nama Pemohon : Nadya Aristina, S. Si.

, Apt
Nomor Anggota
: 09061991041981
IAI
Nama dan alamat Apotek Medika Farma Sintang
:
Praktik Jl. Lintas melawi no. 32 Sintang
No Kelengkapan Dokumen (dalam bentuk scan) Ada (+) Tidak (-)
1) Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi +
2) KTP yang masih berlaku +
3) KTA yang masih berlaku +
4) STRA yang masih berlaku +
Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI
5) +
yang diperoleh
6) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh +
7) SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
8) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya +
9) Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir +
10) Sertifikat SKP-Pembelajaran selama 5 tahun terakhir +
11) Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun terakhir +
12) Rekapitulasi Perolehan SKP +
13) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book) +
14) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran +
PENGURUS CABANG Dinyatakan Lengkap oleh
IAI KAB/KOTA SINTANG Tim Verifikasi Cabang
Pada tanggal : 11 juli 2019

.................................................... ....................................................
Nadya Aristina, S. Si., Apt
Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi,

....................................................
Nadya Aristina, S. Si., Apt