7/12/2019 Print

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKA
KAMPUS BUMI TADULAKO TONDO TELP. 429743 Pst. 246-247-248-29
PALU - SULAWESI TENGAH

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PLP

1. Nama Lengkap : I PUTU RONI KUNTARA

2. Tempat dan Tanggal Lahir : BUDI MUKTI, 11 Juli 1998
3. No. Stambuk : A24116079
4. Program Studi : A241 - Pendidikan Fisika
5. Jurusan :
6. Reguler / Non-Reguler : REG
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki
8. Agama : Hindu
9. Alamat di Palu : JL.UNTAD 1, WATUTELA, TONDO
10. Nomor Telp/HP : 085397679655
11. Daerah Asal : BUDI MUKTI
12. Jumlah SKS dilulus : 133
13. Nilai PPL I :
(Microteaching)
14. Ke Kampus : SEPEDA MOTOR
dengan Kendaraan
15. Nama Orang Tua/Wali : I WAYAN WIJANA
yang dapat di hubungi
16. Alamat Orang Tua/Wali : BUDI MUKTI KEC. DAMPELAS
yang dapat di hubungi KAB. DONGGALA
17. No.HP Orang Tua/Wali : 085399486519
yang dapat di hubungi

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta PPL Terpadu dan bersedia ditempat
lokasi/tempat PPL Terpadu yang ditentukan oleh panitia

Palu, 12 Juli 2019

https://siakad.untad.ac.id/print.php?print=ademik/rpt/formulirppl.php&nim=A24116079 1/2
7/12/2019 Print

Pas Foto
3x4

I PUTU RONI KUNT

https://siakad.untad.ac.id/print.php?print=ademik/rpt/formulirppl.php&nim=A24116079 2/2