FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan Pra PK
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada 4
di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.

Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan

Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan
tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam mencapai visi rumah sakit

Mempertahankan citra keperawatan

Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien 4
 12

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345

Kapatuhan terhadap SPO 4
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

JUMLAH 17

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, p
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembang
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
AIAN KINERJA PEGAWAI
ASI ............

I YANG DINILAI
NIP :

BAT PENILAI
NIP :

EJABAT PENILAI
NIP :

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

0.060 6.0
 0.136 13.6

20

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi

( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

NI :
Nama P
Jabatan PK 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
NI :
Nama P
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
NI :
Nama P
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
c = (JML
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.2 20
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 25

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.600 60.0

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 5
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika 5
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 5
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di 5
selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
5
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 5
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan 5
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan 5
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 5
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 5
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 5
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 5
Melakukan perawatan luka sederhana 5
Melakukan ambulasi pasien 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
5
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 5
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 5
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 5

JUMLAH 130
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.2 20
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5

JUMLAH 25

Jumlah Nilai 100

KETERANGAN: CATATAN:
Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Sangat Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Baik : 76 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Cukup : 66 s/d 75
Kurang : 55 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: