Skenario

Seorang perempuan 60 tahun mengeluh nyeri pada kedua sendi lutut terutama bagian kiri saat
berjalan dan naik tangga. Nyeri dirasakan saat bangun tidur pada pagi hari, dan setelah duduk
lama, disertai dengan kekakuan yang hilang dibawah 30 menit. Berat badan 70kg dengan
tinggi badan 155 cm. Keluhan ini timbul sejak 2 tahun yang lalu dan kambuh kambuhan
sehingga mengganggu pekerjaannya penjual sayur keliling, biasanya diobati sendiri dengan
minum obat bebas yang dibeli tanpa resep. Karena tidak kunjung sembuh, penderita periksa
kedokter, dari hasil pemeriksaan didapatkan edema, nyeri tekan, dan keterbatasan nyeri sendi
(ROM). Pada pemeriksaan khusus didapatkan krepetasi +/+, drawer test -/-, valgus test -/-,
varus test -/-, dan mc murray test -/-. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan x foto rongen,
hasilnya osteoarthritis genu bilateral kellgren-lawrence grade III. Penderita juga diperiksa
Bone Marrow Density (BMD) didapatkan hasil osteoporosis. Kemudian disarankan untuk
periksa laboratorium darah dengan hasil CRP hasil osteoporosis. Kemudian disarankan untuk
periksa laboratorium darah dengan hasil CRP meningkat, rematoid factor negative, kemudian
pasien diberi obat OA dan osteoporosis.

1
A. Klarifikasi Istilah
1. Nyeri : sensi tidak nyaman yang dirasakan saat tubuh mengalami trauma
2. Edema : akumulasi cairan kedalan jaringan
3. ROM : jumlah maksimal gerakan sendi
4. Krepitasi : gemeretak atau gesekan antar tulang
5. Drawer test : test untuk mengetahui ligentum cruciantum
6. Valgus test : test untuk memeriksa ligamentum collateral lateral
7. Varus test : test untuk mengetahui ligamentum collateral medial
8. Mc murray test: tes yang digunakan untuk mengetahui robekan miniskus
9. BMD : densitas sumsum tulang
10. CRP : test darah untuk mengukur protein darah
11. Rematoid : gangguan inflamasi kronis yang mengenai sendi

2
3
B. Identifikasi Masalah

1. Bagaimana anatomi, histologi, dan fisiologi sendi lutut ?

2. Apa makna klinis nyeri pada lutut saat berjalan dan naik tangga ?
3. Apa makna klinis nyeri saat bangun dipagi hari dan kekakuan kurang dari 30 menit ?
4. Apakah berat badan pasien ideal ?
5. Apa hubungan berat badan dengan keluahan pasien ?
6. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan keluhan ?
7. Apa hubungan minum obat bebas dengan riwayat penyakit yang kambuh kambuhan ?
8. Apa makna klinis edema, nyeri tekan dan keterbatasan ROM ?
9. Bagaimana gambaran rontgen OA genu bilateral ?
10. Apa saja klasifikasi OA berdasarkan kellgren –lawrence ?
11. Apa interpretasi makna klinis CRP meningkat dan rematoid factor (-) ?
12. Apa interpretasi pemerikasaan khusus?
13. Apa edukasi untuk pasien OA dan osteoporosis ?
14. Apa saja alur diagnosis yang dapat ditenggakan ?
15. Apa hubungan umur pasien dengan keluhan ?
16. Apa saja faktor resiko nyeri sendi ?
17. Bagaimana prosedur pemeriksaan khusus pada scenario ?
18. Apa saja indikasi melalukan pemeriksaan BMD ?
19. Sintesis penyakit (OA + Osteoporosis) ?

4
C. Brainstorming
1. Bagaimana anatomi, histologi, dan fisiologi sendi lutut ?
 Anatomi : dibentuk dari sendi engsel antara os femur dan os tibia, os femur dengan os
patella.
Ada 3 sendi penyusun genue:
- Art. tibiofemoralis lateral
- Art. tibio femoralis medial
- Art. patella femoralis
Terdiri dari 3 tulang : os femur, os tibia, dan os fibula
 Histologi
Avascular : hialin, fibrosis, elastin
 Fisiologi
- Flexi
- Ekstensi
- Rotasi

2. Apa makna klinis nyeri pada lutut saat berjalan dan naik tangga ?
Saat naik tangga beban tulang meningkat memacu pembentukan osteosit sehingga terjadi
nyeri

3. Apa makna klinis nyeri saat bangun dipagi hari dan kekakuan kurang dari 30 menit ?
- Nyeri : karena kekurangan cairan synovial sehingga terjadi gesekan
- Kaku : karena lama beristirahat, saat malam glukokortikoid

4. Apakah berat badan pasien ideal ?

Tidak
IMT : 70⁄(1,55)2 = 70⁄2,4025 =29,14 (obesitas)

5. Apa hubungan berat badan dengan keluahan pasien ?

Berat badan yang berlebihan, maka beban sendi akan menjadi lebih berat . berat badan
yang berlebih merupakan factor risiko.

5
6. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan keluhan ?
Hubungan pekerjaan pasien dengan keluhan yang dirasakan merupakan factor risiko
yang diakibatkan oleh aktivitas berat yang berlangsung lama. Penggunaan sendi yang
yang berlangsung lama memicu terjadinya penyakit osteoatritis.

7. Apa hubungan minum obat bebas dengan riwayat penyakit yang kambuh kambuhan?
Obat yang diminum pasien kemungkinan hanya obat untuk penghilang nyerinya saja.
Yang mana hanya bias menghilangkan keluahan nyeri saja, namum sebenarnya tidak
menyembuhkan penyakit yang diderita pasien.

8. Apa makna klinis edema, nyeri tekan dan keterbatasan ROM ?

Edema : edema yang terjadi karena trauma akan menyebabkan terjadinya proses radang.
Nyeri tekan :
- Transduksi : stimulasi nociceptor jaringan
- Transmisi : neuron spp (nyeri)
- Modulasi : pada proses nyeri mulai stimulasi nociceptor oleh stimulus
noxious sampai terjadinya pengalaman subjektif nyeri
ROM : rom terbatas karena nyeri lutut

9. Bagaimana gambaran rontgen OA genu bilateral ?

Grade III : moderate, adanya osteosit moderate pada beberapa tempat
Ditemukan gambaran:
- Gambaran osteofit : pertumbuhan tulang baru ditepi sendi
- badan yang longgar
- kusta subkondral dan skelorosis

10. Apa saja klasifikasi OA berdasarkan kellgren –lawrence ?

- Grade 0 : normal
- Grade 1 : ragu ragu
- Grade 2 : ringan
- Grade 3 : sedang
- Grade 4 : berat atau parah

6
11. Apa makna interpretasi makna klinis CRP meningkat dan rematoid factor (-)?
CRP : menunjukan adanya proses inflamasi dan kerusakan jaringan
Rematoid factor : adanya infeksi kronik sendi

12. Apa interpretasi pemerikasaan khusus?

- Krepitasi (+) : ada kelainan
- Drawer test(-) : belum ada kelainan pada ligamantum cruciatum
- Valgus test(-) : belum ada kelainan ligamentum collateral lateral
- Varus test(-) : belum ada kelainan ligamentum collateral medial
- Mc murray(-) : belum ada kelainan ligamentun meniscus

13. Apa edukasi untuk pasien OA dan osteoporosis ?

Untuk OA : reduksi osteo, penurunan berat badan, manjemen berat badan, olahraga
menggerakan sendi, hinari terjatuh
Untuk osteoporosis : peningkatan vitamin D, berjemur dipanas matahari pagi, hindari
merokok dan minum alcohol,

14. Apa saja alur diagnosis yang dapat ditenggakan ?

Anamnesis, riwayat penyakit sekarang (nyeri pada sendi lutut), keluhan utama (nyeri
sendi lutut), riwayat penyakit dahulu (-), riwayat penyakit keluarga (-), riwayat social
ekonomi (penjual sayur keliling)

15. Apa hubungan umur pasien dengan keluhan ?

Dengan umur pasien 60 tahun itu merupakan salah satu factor risiko. Umur merupakan
menyebab penurunan fungsi sendi

16. Apa saja faktor resiko nyeri sendi ?

- Usia, jenis kelamin, dan ras
- Factor kebiasaan hdup seperti merokok, konsumsi alcohol, kopi dan kurang
aktifitas fisik
- Asupan kalsium dan vitamin D
- Penggunaan obat obatan

7
17. Bagaimana prosedur pemeriksaan khusus pada scenario ?
- Valgus dan valsus : menekuk lutut dengan cara menekan tungkai ke lateral dan
medial
- Drawe test : menekuk lutut dan meletakan kaki diatas meja periksa kaki pasien
diduduki, tangan menggenggam lutut pasien, selanjutnya menekan lutut kearah
distal
- Mc murray : menilai ada tidaknya efusi, warna, fistula atau benjolan. Palpasi
sendi lutut. Palpasi os patella

18. Apa saja indikasi melalukan pemeriksaan BMD?

- Perempuan >65 tahun
- Parempuan pasca menoupuse
- Pria < 70 tahun
- Dewasa dengan kerapuhan tulang

19. Sintesis penyakit (OA + Osteoporosis)? LI

8
D. Analisis masalah
1. Bagaimana anatomi, histologi, dan fisiologi sendi lutut ?
Jawab :
ANATOMI

Persendian atau artikulasio adalah suatu hubungan antara dua buah tulang atau lebih
yang dihubungkan melalui pembungkus jaringan ikat pada bagian luar dan pada bagian
dalam terdapat rongga sendi dengan permukaan tulang yang dilapisi oleh tulang rawan.
Fungsi dari sendi secara umum adalah untuk melakukan gerakan pada tubuh.Sendi lutut
merupakan bagian dari extremitas inferior yang menghubungkan tungkai atas (paha)
dengan tungkai bawah. Fungsi dari sendi lutut ini adalah untuk mengatur pergerakan dari
kaki. Dan untuk menggerakkan kaki ini juga diperlukan antara lain:
 Otot- otot yang membantu menggerakkan sendi
 Capsul sendi yang berfungsi untuk melindungi bagian tulang yang bersendi supaya
jangan lepas bila bergerak
 Adanya permukaan tulang yang dengan bentuk tertentu yang mengatur luasnya
gerakan.
 Adanya cairan dalam rongga sendi yang berfungsi untuk mengurangi gesekan antara
tulang pada permukaan sendi.
 Ligamentum-ligamentum yang ada di sekitar sendi lutut yang merupakan penghubung
kedua buah tulang yang bersendi sehingga tulang menjadi kuat untuk melakukan
gerakan-gerakan tubuh.

9
Sendi lutut merupakan persendian yang paling besar pada tubuh manusia. Sendi ini
terletak pada kaki yaitu antara tungkai atas dan tungkai bawah. Pada dasarnya sendi lutut
ini terdiri dari dua articulatio condylaris diantara condylus femoris medialis dan lateralis
dan condylus tibiae yang terkait dan sebuah sendi pelana , diantara patella dan fascies
patellaris femoris.
Secara umum sendi lutut termasuk kedalam golongan sendi engsel, tetapi sebenarnya
terdiri dari tiga bagian sendi yang kompleks yaitu :
 condyloid articulatio diantara dua femoral condylus dan meniscus dan berhubungan
dengan condylus tibiae.
 satu articulatio jenis partial arthrodial diantara permukaan dorsal dari patella dan
femur.

Berikut adalah ligamentum pada sendi lutut:

A. Ligamentum ekstracapsular

1. Ligamentum Patellae Melekat (diatas) pada tepi bawah patella dan pada bagian
bawah melekat pada tuberositas tibiae. Ligamentum patellae ini sebenarnya
merupakan lanjutan dari bagian pusat tendon bersama m. quadriceps femoris.
Dipisahkan dari membran synovial sendi oleh bantalan lemak intra patella dan
dipisahkan dari tibia oleh sebuah bursa yang kecil. Bursa infra patellaris
superficialis memisahkan ligamentum ini dari kulit.

2. Ligamentum Collaterale Fibulare Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat

di bagian atas pada condylus lateralis dan dibagian bawah melekat pada capitulum
fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan
tendon m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui bursa m.
poplitei.

3. Ligamentum Collaterale Tibiae Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih

yang melebar dan melekat dibagian atas pada condylus medialis femoris dan pada
bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae. Ligamentum ini
menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. Di
bagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m.
semimembranosus dan a. inferior medialis genu .

10
 4. Ligamentum Popliteum Obliquum Merupakan ligamentum yang kuat, terletak
pada bagian posterior dari sendi lutut, letaknya membentang secara oblique ke
medial dan bawah. Sebagian dari ligamentum ini berjalan menurun pada dinding
capsul dan fascia m. popliteus dan sebagian lagi membelok ke atas menutupi
tendon m. semimembranosus.

5. Ligamentum Transversum Genu Ligamentum ini terletak membentang paling

depan pada dua meniscus , terdiri dari jaringan connective, kadang- kadang
ligamentum ini tertinggal dalam perkembangannya , sehingga sering tidak
dijumpai pada sebagian orang.

B. Ligamentum intra capsular

Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling
menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu
posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini
penting karena merupakan pengikat utama antara femur dan tibiae.

1. Ligamentum Cruciata Anterior

Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berjalan
kearah atas, kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior
permukaan medial condylus lateralis femoris. Ligamentum ini akan mengendur
bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. Ligamentum
cruciatum anterior berfungsi untuk mencegah femur bergeser ke posterior
terhadap tibiae. Bila sendi lutut berada dalam keadaan fleksi ligamentum
cruciatum anterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.

2. Ligamentum Cruciatum Posterior

Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan
berjalan kearah atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior
permukaan lateral condylus medialis femoris. Seratserat anterior akan mengendur
bila lutut sedang ekstensi, namun akan menjadi tegang bila sendi lutut dalam
keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan menjadi tegang dalam keadaan ekstensi.
Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah femur ke anterior
11
 terhadap tibiae. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi , ligamentum cruciatum
posterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.

Cartilago semilunaris (meniscus)

Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C , yang pada potongan

melintang berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa.
Batas dalamnya cekung dan membentuk tepian bebas . Permukaan atasnya cekung dan
berhubungan langsung dengan condylus femoris. Fungsi meniscus ini adalah
memperdalam fascies articularis condylus tibialis untuk menerima condylus femoris
yang cekung.

1. Cartilago Semilunaris Medialis Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian

belakang jauh lebih lebar daripada bagian depannya. Cornu anterior melekat pada
area intercondylaris anterior tibiae dan berhubungan dengan cartilago semilunaris
lateralis melalui beberapa serat yang disebut ligamentum transversum. Cornu
posterior melekat pada area intercondylaris posterior tibiae. Batas bagian perifernya
melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. Dan karena perlekatan inilah
cartilago semilunaris relatif tetap.
2. Cartilago Semilunaris Lateralis Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara
merata. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan
eminentia intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris
posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa
biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior
ke condylus medialis femoris. Batas perifer cartilago dipisahkan dari ligamentum
collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon melekat pada
cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris lateralis
kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago semilunaris
medialis.

Persarafan Sendi Lutut

Persarafan pada sendi lutut adalah melalui cabang-cabang dari nervus yang yang
mensarafi otot-otot di sekitar sendi dan befungsi untuk mengatur pergerakan pada sendi
lutut. Sehingga sendi lutut disarafi oleh :
1. N. Femoralis

12
 2. N. Obturatorius
3. N. Peroneus communis
4. N. Tibialis

Suplai Darah
Suplai darah pada sendi lutut berasal dari anastomose pembuluh darah disekitar sendi ini.
Dimana sendi lutut menerima darah dari descending genicular arteri femoralis, cabang-
cabang genicular arteri popliteal dan cabang descending arteri circumflexia femoralis dan
cabang ascending arteri tibialis anterior. Aliran vena pada sendi lutut mengikuti
perjalanan arteri untuk kemudian akan memasuki vena femoralis.

SUMBER :

Drake, R. Gray's Anatomy for Students. Edisi 2. Elsevier; 2010.

HISTOLOGI
Tulang rawan adalah jaringan ikat khusus yang terdiri dari sel-sel yang disebut kondrosit
dan matriks ekstrasel. Sel-sel kondrosit berada di dalam rongga-rongga yang disebut
lakuna. Tulang rawan terbagi atas 3 tipe yaitu:
 Tulang rawan hialin, merupakan bentuk yang paling umum dijumpai, kolagen II
merupakan tipe kolagen utamanya.
 Tulang rawan elastis, yang lebih lentur, memiliki banyak serat elastis dalam
matriksnya selain kolagen tipe II .
 Fibrokartilago, dijumpai di bagian-bagian tubuh yang mengalami tarikan atau tekanan
ditandai matriks yang mengandung anyaman padat serat kolagen tipe-I yang kasar.

Perikondrium merupakan lapisan luar yang mengelilingi tulang rawan yang terdiri dari
jaringan ikat padat. Perikondrium ini memiliki pembuluh darah yang memasok nutrisi ke
kartilago. Perikondrium terdiri dari dua lapisan.
 Lapisan luar (lapisan fibrosa)
Pada lapisan ini sel-sel mesenkim berdifferensiasi menjadi sel fibroblas yang akan
membentuk serta-serat kolagen.
 Lapisan dalam (lapisan kondrogenik)

13
  Pada lapisan ini sel mesenkim berdiferensiasi menjadi sel kondroblas yang akan
menghasilkan matriks tulang rawan.

Kondrium merupakan lapisan paling dalam. Lapisan ini dapat dijumpai sel-sel dan matriks
ekstrasel.
 Sel Kondroblas dan kondrosit
Kondroblas yang menghasilkan matriks sehingga akhirnya terpendam dalam matriks
dan dan sekarang disebut kondrosit yang terdapat dalam rongga lakuna. Kondrosit
dalam lakuna mampu membelah beberapa kali sehingga sel anak menetap di lakuna
yang sama. Lakuna yang berisi empat sel disebut sel isogen “cell nest”.
 Matriks merupakan gel amorf yang mengandung glikosaminoglikans dan serta
kolagen tipe II. Selain itu terdapat kondronektin yang merupakan protein yang
melekatkan kondrosit pada serat kolagen dan kondrokalsin yang berperan proses
pengapuran tulang rawan.

SUMBER:

Junqueira L.C., J.Carneiro, R.O. Kelley.2007. Histologi Dasar. Edisi ke-5. Tambayang
J., penerjemah. Terjemahan dari Basic Histology. EGC. Jakarta.

FISIOLOGI

Pergerakan pada sendi lutut meliputi gerakan fleksi, ekstensi, dan sedikit rotasi. Gerakan
fleksi dilaksanakan oleh m. biceps femoris, semimembranosus, dan semitendinosus, serta
dbantu oleh m. gracilis, m. sartorius dan m. popliteus. Fleksi sendi lutut dibatasi oleh
bertemunya tungkai bawah bagian belakang dengan paha.

Ekstensi dilaksanakan oleh m. quadriceps femoris dan dibatasi mula-mula oleh

ligamentum cruciatum anterior yang menjadi tegang. Ekstensi sendi lutut lebih lanjut
disertai rotasi medial dari femur dan tibia serta ligamentum collaterale mediale dan
lateral serta ligamentum popliteum obliquum menjadi tegang, serat-serat posterior
ligamentum cruciatum posterior juga di eratkan.

14
Sehingga sewaktu sendi lutut mengalami ekstensi penuh ataupun sedikit hiper-ekstensi,
rotasi medial dari femur mengakibatkan pemutaran dan pengetatan semua ligamentum
utama dari sendi, dan lutut berubah menjadi struktur yang secara mekanis kaku.

Rotasio femur sebenarnya mengembalikan femur pada tibia, dan cartilago semilunaris
dipadatkan mirip bantal karet diantara condylus femoris dan condylus tibialis. Lutut
berada dalam keadaan hiper-ekstensi dikatakan dalam keadaan terkunci.

Selama tahap awal ekstensi, condylus femoris yang bulat menggelinding ke depan mirip
roda di atas tanah, pada permukaan cartilago semilunaris dan condylus lateralis. Bila
sendi lutut di gerakkan ke depan, femur ditahan oleh ligamentum cruciatum posterior,
gerak menggelinding condylus femoris diubah menjadi gerak memutar. Sewaktu ekstensi
berlanjut, bagian yang lebih rata pada condylus femoris bergerak kebawah dan cartilago
semilunaris harus menyesuaikan bentuknya pada garis bentuk condylus femoris yang
berubah.

Selama tahap akhir ekstensi, bila femur mengalami rotasi medial, condylus lateralis
femoris bergerak ke depan, memaksa cartilago semilunaris lateralis ikut bergerak ke
depan.

Sebelum fleksi sendi lutut dapat berlangsung, ligamentum-ligamentum utama harus

mengurai kembali dan mengendur untuk memungkinkan terjadinya gerakan diantara
permukaan sendi. Peristiwa mengurai dan terlepas dari keadaan terkunci ini dilaksanakan
oleh m. popliteus, yang memutar femur ke lateral pada tibia. Sewaktu condylus lateralis
femoris bergerak mundur, perlekatan m. popliteus pada cartilago semilunaris lateralis
akibatnya tertarik kebelakang. Sekali lagi cartilago semilunaris harus menyesuaikan
bentuknya pada garis bentuk condylus yang berubah.

Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi 90 derajat, maka kemungkinan rotasio sangat luas.
Rotasi medial dilakukan m. sartorius, m. gracilis dan m. semitendinosus. Rotasi lateral
dilakukan oleh m. biceps femoris.

Pada posisi fleksi, dalam batas tertentu tibia secara pasif dapat di gerakkan ke depan dan
belakang terhadap femur, hal ini dimungkinkan karena ligamentum utama, terutama
ligamentum cruciatum sedang dalam keadaan kendur.

15
 Jadi disini tampak bahwa stabilitas sendi lutut tergantung pada kekuatan tonus otot yang
bekerja terhadap sendi dan juga oleh kekuatan ligamentum. Dari faktor-faktor ini, tonus
otot berperan sangat penting, dan menjadi tugas ahli fisioterapi untuk mengembalikan
kekuatan otot ini, terutama m. quadriceps femoris, setelah terjadi cedera pada sendi lutut.

2. Apa makna klinis nyeri pada lutut saat berjalan dan naik tangga ?
Jawab :
Nyeri tersebut karena disebabkan karena degenerasi dari proteoglikan dan sendi rawan,
pelepasan mediator inflamasi serta pembentukan osteofit. Pada fase awal terjadi
degenerasi rawan sendi yang nantinya akan membentuk produk inflamasi. Pada fase
inflamasi mekanisme tubuh berupaya dengan mengeluarkan prostagladin dan interleukin
sebagai reseptor nyeri. Bila terjadi inflamasi akan menyebabkan sel kurang sensitif.
Nyeri juga disebabkan karena iskemik dan nekrosis jaringan serta osteofit yang menekan
periosteum dan radiks syara. Pada tahap yang lebuh lanjut akan terjadi disfungsi pada
sendi dan otot sehingga nyeri dirasakan semakin berat dan instens.
SUMBER:
Amanda, TT. Laporan Osteoartritis. Universitas Diponegoro; 2015.

3. Apa makna klinis nyeri saat bangun dipagi hari dan kekakuan kurang dari 30 menit
Jawab :
Kaku sendi pada pagi hari merupakan gejala yang sering ditemukan pada penyakit
osteoarthritis dan rheumatoid arthritis. Kaku sendi pada osteoarthritis dan rheumatoid
arthritis berbeda. Lama kekakuan pada ostearthritis biasanya kurang dari 30 menit,
sedangkan kekakuan pada rheumatoid arthritis bisa hingga 1 jam.
Pada osteoarthritis, kaku sendi timbul setelah immobilitas dalam waktu yang cukup lama
atau bahkan setelah bangun tidur. Keadaan ini disebut ‘gel phenomenon’, yaitu akibat
sendi lama tidak digerakkan maka caran sinovial menjadi lebih kental sehingga terjadi
kesulitan dalam menggerakan sendi
Pada nyeri, terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik dan penurunan aktivitas
fibrinolitik. Proses ini menyebabkan penumpukan trombus dan komplek lipid pada
pembuluh darah subkondral sehingga menyebabkan terjadinya iskemik dan nekrosis
jaringan. Hal ini mengakibatkan lepasnya mediator kimia seperti prostaglandin dan
interleukin yang dapat menghantarkan rasa nyeri. Rasa nyeri juga berupa akibat lepasnya
mediator kimia seperti kinin yang dapat menyebabkan peregangan tendon, ligamen serta

16
 spasme otot-otot. Nyeri juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum
dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena
intramedular akibat stasis vena pada pada proses remodeling. Nyeri terjadi ketika
melakukan aktifitas berat. Pada tahap yang lebih parah hanya dengan aktifitas minimal
sudah dapat membuat perasaan sakit, hal ini bisa berkurang dengan istirahat.
Kaku: Karena lama beristirahat, saat malam glukokortikoid di hasilkan, jika ada
inflamasi berkurang jumlahnya sehingga menyebabkan nyeri karena ada kerusakan pada
kartilago genu.
SUMBER:
Amanda, TT. Laporan Osteoartritis. Universitas Diponegoro; 2015.

4. Apakah berat badan pasien ideal ?

Jawab :
Tidak,

Kategori Indeks Masa Tubuh (IMT)

Kurus < 18
Normal ≥ 18,5−< 24,9
Berat badan lebih ≥ 25,0−< 27
Obesitas ≥ 27,0

Diketahui: BB=75 kg

TB= 155 cm

Ditanya : IMT….?

BB (kg)
IMT =
[TB (m)]2

75 𝑘𝑔
= [1,55 𝑚]2

75 𝑘𝑔
= 2,4025

= 29,14

Jadi, IMT pasien termasuk obesitas.

17
 SUMBER:

Mambodiyanto dan Susiyadi. Pengaruh Obesitas Terhadap Osteoartritis Lutut Pada

Lansia Di Kecamatan Cilacap Utara Kabupaten Cilacap. SAINTEKS Volume XIII No.
1;2016.

5. Apa hubungan berat badan dengan keluahan pasien ?

Jawab :
Kegemukan menyebabkan stres abnormal pada sendi lutut. Stres abnormal menyebabkan
terjadinya perubahan biofisika yang berupa fraktur jaringan kolagen dan degradasi
proteoglikan. Adanya fraktur jaringan kolagen memungkinkan cairan sinovial mengisi
celah yang terdapat pada kartilago dan membentuk kista subkondral. Osteofit yang
terbentuk pada permukaan sendi dapat terjadi akibat proliferasi pembuluh darah ditempat
rawan sendi berdegenerasi, kongesti vena yang disebabkan perubahan sinusold sumsum
yang tertekan oleh kista subkondral, atau karena rangsangan serpihan rawan sendi
kemudian terjadi sinovitis sehingga tumbuh osteofit pada tepi sendi perlekatan ligamen
atau tendon tulang. Eyler menyatakan obesitas merupakan faktor resiko kuat. Pada saat
berjalan beban berat badan dipindahkan kesendi lutut 3-6x lipat berat badan. Bila
proporsi berat badan lebih, kerja sendi pun akan semakin berat.

SUMBER:
Amanda, TT. Laporan Osteoartritis. Universitas Diponegoro; 2015.

6. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan keluhan?

Jawab :
Hal ini berkaitan dengan tekanan sendi lutut saat seseoang melakukan aktifitas fisik berat
tersebut. Tekanan pada tulang rawan sendi lutut yang berlebihan secara terus
menerusakan menyebabkan degenerasi meniskal dan robekan yang memicu perubahan
pada tulang rawan sendi lutut, sehingga rawan terjadi osteoarthritis genu. Aktifitas fisik
berat menyebabkan tingkat proteoglikan akhirnya turun sangat rendah, menyebabkan
tulang kartilago untuk menjadi lunak dan kehilangan elastisitas dan sehingga lebih
mengorbankan integritas permukaan sendi.

SUMBER: Aldila, Yussi. Skripsi Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Osteoarthritis
Lutut pada Ibu Rumah Tangga. Hal 10-12. Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2014.

18
7. Apa hubungan minum obat bebas dengan riwayat penyakit yang kambuh kambuhan?
Jawab :
Obat bebas yang dikonsumsi pasien juga dapat berpengaruh. Biasanya obat bebas yang
dijual adalah kortikosteroid karena harganya murah dan efeknya sebagi anti inflamasi.
Kortikosteroid mempunyai kerja sebagai berikut :
- menurunkan absorbsi di GI Tract
- menurunkan produksi estrogen dan testosteron
- Menurunkan massa otot
- Menurunkan aktivitas osteoblast
Kortikosteroid itu sendiri ternyata menyebabkan risiko penyakit osteoporosis. Jika sering
dikonsumsi dalam jumlah tinggi akan mengurangi massa tulang.
SUMBER:
Noor Helmi, Zairin. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Salemba Medika. Jakarta;
2014.

8. Apa makna klinis edema, nyeri tekan dan keterbatasan ROM ?

Jawab :
Makna klinis dari:
 Nyeri tekan
Proses nyeri mulai stimulasi nociceptor oleh stimulus noxiuos sampai terjadinya
pengalaman subyektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia yang bisa
dikelompokkan menjadi 4 proses, yaitu:

Transduksi

Secara singkat mekanisme nyeri dimulai dari stimulasi nociceptor oleh stimulus
noxiuos pada jaringan, yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi nosiseptor
dimana disini stimulus noxious tersebut akan dirubah menjadi postensial aksi.

Transmisi

Selanjutnya potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju neuron susunan saraf
pusat yang berhubungan dengan nyeri. Tahap pertama adalah konduksi impuls dari
neuron aferen primer ke kornu dorsalis medula spinalis, Dari sini jaringan neuron
tersebut akan naik ke atas di medula spinalis menuju batang otak dan talamus.

19
 Selanjutnya terjadi hubungan timbal balik antara talamus dan pusat-pusat yang lebih
tinggi di otak yang mengurusi respons persepsi dan afektif yang berhubungan dengan
nyeri.

Modulasi

Sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal
yang paling diketahui adalah pada kornu dorsalis medulla spinalis.

Persepsi

Proses terakhir adalah persepsi, dimana pesan nyeri di relai menuju ke otak dan
menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan.

Nyeri tekan dapat timbul dari kombinasi mekanisme dibawah ini:

- Peningkatan osteofit periosteal
- Sumbatan aliran darah pada subkondral tulan, yang membawa kepada penekanan
interoseus
- Sinovitis dengan aktivasi nociceptor membran sinivial
- Kelelahan otot disekitar sendi
- Efusi endi dan stretching pada kapsula send
- Robeknya meiskus
- Inflamasi pada bursa periartikular
- Spasme otot periauricula
- Faktor fisiologis
- Krepitus
- Sensasi nyeri pusat

 Edema
Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di antara sel-sel tubuh atau di
dalam berbagai rongga tubuh. Meningkatnya tekanan kapiler yang ataupun
berkurangnya tekanan osmotik koloid dapat menyebabkan meningkatnya cairan
interstitial.
Edema adalah hasil dari peningkatan cairan dijaringan dan cairan itu sendiri disebut
dengan exudates. Edema yang terjadi karena trauma akan menyebabkan terjadinya
proses radang10. Radang menyebabkan hyperemia dan vasodilatasi, yang

20
 menyebabkan akumulasi cairan, protein, dan sel pada area yang sakit. Ini
mengakibatkan pembengkakan edema (eksudasi) area yang terkait.

 ROM terbatas
Erosi dari kerusakan kartilago akan menyebabkan ter-ekspose nya tulang yang
dibawahnya. Tulang akan terbuka dari hilangnya perlindungan kartilago untuk dapat
bergerak ke permukaan yang berlawanan. Peningkatan beban menyebabkan
peningkatan kekuatan biomekanik tulang. Subkondral tulang berespon dengan invasi
vascular, menjadi tebal dan keras.
Disekitar sendi yang mengalami kerusakan, akan dapat menyebabkan perubahan pada
hubungan ligament dan apparatus neuromuscular. Seperti, kelainan pada ligament
kolateral. Hal ini akan menyebabkan terbatasnya gerakan sendi.

SUMBER:
Lozada, Carlos J; Jurnal Diamond Herbert S. Osteoarthritis [Online] [cited: 14 Maret
2018].

9. Bagaimana gambaran rontgen OA genu bilateral ?

Jawab :
1. Pembentukan osteofit : pertumbuhan tulang baru yang berbentuk ditepi sendi
2. Penyempitan rongga sendi : hilangnya kartilago akan menyebabkan penyempitan
rongga sendi yang tidak sama
3. Badan yang longgar : badan yang longgarterjadi akibat terpisahnya kertilago
dengan osteofit
4. Kista subkondral dan skleosis: peningatan densitas tulang disekitar sendi yang terkena
dengan pembentukan kista degenerative.

SUMBER: Ekayuda I. eds. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI;2005

10. Apa saja klasifikasi OA berdasarkan kellgren –lawrence ?

Jawab :
Pada OA terdapat gambaran radiografi yang khas, yaitu osteofit. Selain osteofit, pada
pemeriksaan X-ray penderita OA biasanya didapatkan penyempitan celah sendi,
21
 sklerosis, dan kista subkondral. Berdasarkan gambaran radiografi tersebut, Kellgren dan
Lawrence membagi OA menjadi empat grade.
 Grade 0 : normal
 Grade 1 : sendi normal, terdapat sedikit osteofit
 Grade 2 : osteofit pada dua tempat dengan sklerosis subkondral, celah sendi normal,
terdapat kista subkondral
 Grade 3 : osteofit moderat, terdapat deformitas pada garis tulang, terdapat
penyempitan celah sendi
 Grade 4 : terdapat banyak osteofit, tidak ada celah sendi, terdapat kista subkondral
dan sclerosis
SUMBER: Yanuarty, Maya. Laporan Osteoartritis. Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro: Semarang; 2010.

11. Apa interpretasi makna klinis CRP meningkat dan rematoid factor (-)?
Jawab :
CRP adalah salah satu protein fase akut yang terdapat dalam serum normal walaupun
dalam konsentrasi yang amat kecil. CRP merupakan marker inflamasi yang diproduksi
dan dilepas oleh sel hepatosit di hati di bawah rangsangan sitokin- sitokin seperti
Interleukin 6 (IL-6), Interleukin 1 (IL-1), dan Tumor Necroting Factor α (TNF-α). Tes
C-reactive protein (CRP) digunakan untuk mengetahui adanya inflamasi dan infeksi
pada tubuh manusia. Dilakukan dengan cara mengukur jumlah CRP di dalam darah.
Level CRP yang tinggi menandakan adanya reaksi inflamasi atau kerusakan jaringan.
Pada pasien dengan penyakit sendi dan level crp yang tinggi, reaksi inflamasi terdapat
pada membrane synovial yang menyebabkan penyakit sendi, salah satunya adalah
osteoarthritis.
Faktor reumatoid adalah imunoglobulin yang bereaksi dengan molekul IgG. Pemeriksaan
faktor reumatoid dipakai untuk mendiagnosa ataupun memantau Reumatoid Artritis.
Semua penderita Reumatoid Artritis (RA) menunjukkan antibodi terhadap IgG yang
disebut faktor reumatoid atau antiglobulin.
Pada umumnya penyakit RA awalnya yang terserang adalah sendi tangan dan kaki
disertai rasa nyeri. Menurut buku Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia,
Kusharyadi (2010) Reumatoid Artritis merupakan penyakit inflamasi sistemik kronis

22
 yang tidak diketahui penyebabnya. Kadar RF yang sangat tinggi menandakan prognosis
buruk dengan kelainan sendi yang berat dan kemungkinan komplikasi sistemik.
Menurut Kriteria ACR & EULAR (American College of Rheumatology and European
League Against Rheumatism) 2010, diagnosis RA terdapat dua parameter laboratorium
yaitu faktor reumatoid (RF) dan anti citruliinated protein antibodies (ACPA) diantaranya
anti CCP (anti cyclic citrullinated protein antibody) atau anti MCV (anti mutated
citrullinated Vimentin) serta laju endap darah (LED) & CRP.
Untuk uji skrining terhadap pemeriksaan faktor reumatoid dapat dilakukan dengan
metode aglutinasi dimana darah dicampurkan dengan partikel lateks yang dilapisi oleh
antibody IgG manusia. Jika darah tersebut mengandung faktor reumatoid, larutan lateks
tersebut akan membentuk gumpalan atau aglutinasi sehingga sampel serum yang
diperiksa mengandung RF, maka akan terbentuk aglutinasi.

SUMBER:
1. Dra. Agnes Sri Harti, M. (2015). MIKROBIOLOGI KESEHATAN: Peran
Mikrobiologi Dalam Bidang Kesehatan (1st Edition Ed.). (E. Risanto, Ed.) Penerbit
Andi.
2. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification
Criteria. An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism
Collaborative Initiative. Arthritis & Rheumatism 2010;62(9):2569-81

12. Apa interpretasi pemerikasaan khusus?

Jawab :
 Krepitasi +/+
Krepitasi adalah suara yang dihasilkan dari gesekan-gesekan segmen tulang.
Interpretasinya: ditemukan adanya krepitasi pada pasien.
 Tes drawer -/-
Tes drawer adalah suatu test yang dilakukan untuk menilai fungsi ligamentum
cruciatum.
Interpretasinya: belum dijumpai adanya kelainan pada lig. Cruciatum pasien.
 Tes valgus -/-
Tes valgus adalah suatu test yang dilakukan untuk menilai fungsi lig. Collateral
lateral.

23
 Interpretasinya: belum dijumpai adanya kelainan lig. Collateral lateral.
 Tes varus -/-
Tes varus adalah suatu test yang dilakukan untuk menilai fungsi lig. Meniscus.

SUMBER: Priyonoadi, Bambang. Berbagai Macam Tes Untuk Menentukan Tingkat

Kestabilan Sendi Lutut .jurnal.PKR-FIK-UNY. Cited [12 Mei 2018]

13. Apa edukasi untuk pasien OA dan osteoporosis ?

Jawab :

Edukasi pada pasien Osteoarthritis:

 Berolahraga
Sangat penting untuk menggerakkan persendian agar persendian tidak menjadi kaku.
Namun harus dilakukan pada porsinya agar tidak menambah beban dan memperparah
keadaan. Ada dua tipe olahraga yang dianjurkan, yakni olahraga untuk menguatkan
persendian, dan olahraga aerobik. Dengan menguatkan otot-otot dan persendian, maka
dapat mengurangi kejadian timbulnya nyeri. Dianjurkan juga untuk melakukan
olahraga renang, karena air dapat membantu mengurangi beban pada tubuh dan
persendian.

 Manajemen berat badan

Berat badan berlebih telah diketahui dapat meningkatkan beban pada OA, tertuma
pada daerah lutut. Selain itu, berat badan berlebih dapat meningkatkan resiko
mendapat OA, paling sering kasus terjadi pada persendian lutut. Maka disarankan
bagi penderita OA, untuk melakukan diet yang tepat dan olahraga cukup untuk beban
pada persendian dan sebagai bentuk pencegahan.
Hingga saat ini, tidak ada obat yang dapat menyembuhkan OA itu sendiri. Obat yang
digunakan hanya untuk meringankan nyeri ketika nyeri kambuh. Obat yang biasa di
gunakan yaitu golongan analgesik (anti nyeri) dan Anti-Inflamasi Non- Steroid
(AINS/ NSAID). Dapat juga menggunakan kortikosteroid topikal, terutama pada OA
lutut atau tangan.
 Mengurangi beban pada persendian

24
 a) Tidak memakai sepatu High Heels, karna memberikan beban pada persendian-
persendian yang ada di kaki.
b) Menggunakan tongkat jalan bila diperlukan. Selain itu, tongkat jalan juga
membantu mengurangi beban pada persendian kaki.
c) Menggunakan pegangan ketika menaiki tangga. Hal ini sangat membantu,
terutama bagi mereka yang menderita OA di daerah lutut.
d) Tetap menggerakkan persendian. Orang dengan OA dianjurkan untuk
melakukan kegiatan-kegiatan ringan yang tidak terlalu memberikan beban
pada persendian yang mengalami OA, agar persendian tidak mudah kaku dan
melatih daya tahan otot dan persendian.
e) Dapat merendam persendian yang mengalami OA dengan air hangat atau di
kompres dengan handuk hangat atau sejenisnya untuk mengurangi nyeri dan
sebagai terapi relaksasi.

Edukasi pada pasien Osteeoporosis:

 Anjuran untuk aktivitas fisik yang teratur untuk mengurangi risiko jatuh
 Menjaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, dapat diberikan suplemen bila perlu
 Berhenti merokok, minum alkohol, serta mengangkat benda berat
 Membatasi asupan natrium sampai 3 g/hari untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di
tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium urin > 300 mg/hari, penderita dapat diberikan
diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari)

SUMBER: Arif, M. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi III. Jakarta: Penerbitan.
Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Iindonesia. 2008.

14. Apa saja alur diagnosis yang dapat ditenggakan

Jawab:

 Anamnesis
a. Riwayat penyakit sekarang
-Keluhan utama: Nyeri sendi lutut
-Lokasi : Kedua lutut
-Onset dan kronologis: Nyeri terasa saat bangun pagi hari, setelah duduk lama,
dan disertai kekakuan yang hilang di bawah 30 menit.

25
 -Kuantitas: -
-Kualitas: -
-Faktor memperberat: Jalan dan naik tangga.
-Faktor meringankan: Minum obat tanpa resep dokter.
b. Riwayat penyakit dahulu
-Keluhan yang sama sejak dua tahun yang lalu.
c. Riwayat penyakit keluarga: -
d. Riwayat social ekonomi
- Pasien penjual sayur keliling.

 Pemeriksaan fisik
a. TB=155 cm
b. BB=75 kg
c. Pemeriksaan fisik umum: edema, nyeri tekan, ROM
d. Pemeriksaan fisik khusus: krepitasi +/+

 Pemeriksaan penunjang
a. X-ray: OA Genu Bilateral Kellgren-Lawrence grade 3.
b. BMD: Osteoporosis
c. Pemeriksaan lab darah: CRP meningkat, rheumatoid faktor (-).

 Diagnosis banding
a. Osteoarthritis
b. Osteoporosis

SUMBER: Redhono, dhani, dkk. History Taking-Anamnesis. Bagian Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Cites [12 Mei 2018].

15. Apa hubungan umur pasien dengan keluhan ?

Jawab :
Proses penuaan dianggap sebagai penyebab peningkatan kelemahan disekitar sendi,
penurunan kelenturan sendi kalsifikasi tulang rawan dan menurunkan fungsi kondrosit

26
 yang semuanya mendukung terjadinya osteoarthritis. Osteoarthritis sering dipandang
sebagai akibat dari proses penuaan dan tidak dapat dihindari. Namun boleh diketahui
bahwa osteoarthritis merupakan gangguan keseimbangan dari metabolisme kartilago
dengan kerusakan struktur. Dimana kartilago berfungsi sebagai pelindung sendi.
Kartilago dilumasi cairan sendi sehingga mampu menhilangka gesekan antara tulang
yangterjadi saat bergerak.
SUMBER:
Amanda, TT. Laporan Osteoartritis. Universitas Diponegoro; 2015.

16. Apa saja faktor resiko nyeri sendi ?

Jawab :
a) Usia: Biasanya terjadi pada usia lanjut, jarang dijumpai penderita osteoarthritis yang
berusia di bawah 40 tahun. Usia rata−rata laki yang mendapat osteoartritis sendi lutut
yaitu pada umur 59 tahun dengan puncaknya pada usia 55 - 64 tahun, sedang wanita
65,3 tahun dengan puncaknya pada usia 65 – 74 tahun. Presentase pasien dengan
osteoarthritis berdasarkan usia di RSU dr. Soedarso menunjukan bahwa pada usia 43-
48 tahun (13,30%), usia 49- 54 tahun (16,06%), dan usia 55- 60 tahun meningkat
(27,98%).
b) Jenis kelamin: Angka kejadian osteoartritis berdasarkan jenis kelamin didapatkan
lebih tinggi pada perempuan dengan nilai persentase 68,67% yaitu sebanyak 149
pasien dibandingkan dengan laki-laki yang memiliki nilai persentase sebesar 31,33%
yaitu sebanyak 68 pasien
c) Pekerjaan dengan beban berat: Bekerja dengan beban rata-rata 24,2 kg, lama kerja
lebih dari 10 tahun dan kondisi geografis berbukit-bukit merupakan faktor resiko dari
osteoarthritis lutut. Dan orang yang mengangkat berat beban 25 kg pada usia 43
tahun, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya osteoarthritis dan akan
meningkat tajam pada usia setelah 50 tahun
d) Factor kebiasaan hidup seperti merokok, konsumsi alhokol, kopi dan kurangnya
aktivitas fisik
e) Kurangnya asupan kalsium dan vitamin D
f) Penggunaan obat obatan yang memberikan predisposisi
g) Kelemahan otot ekstremitas

27
 SUMBER: Noor Helmi, Zairin. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Salemba Medika.
Jakarta;2014.

17. Bagaimana prosedur pemeriksaan khusus pada scenario ?

Jawab :
a) Drawer test
Menurut Arnheim, D.D., (1993: 543) dan Brukner P., dan Khan, K., (1993: 342) pada
tahun tahun terakhir ini tes Drawer lachmantelah menjadi lebih disukai oleh banyak
orang karena adanya tes Drawer lachmanpada fleksi 90. Hal ini benar, khususnya
untuk pemeriksaan segera setelah cedera, satu alasan untuk menggunakan tes tersebut
segera setelah cedera adalah bahwa tes tersebut tidak memaksa lutut kedalam posisi
yang menyakitkan (sangat nyeri) pada sudut 90 derajad, tetapi mengetesnya lebih
nyaman pada sudut 15 derajad. Alasan lain pada peningkatan popularitas tes ini
adalah bahwa tes ini mengurangi kontraksi dari otot hamstring. Kontraksi tersebut
menyebabkan kekuatan pensetabilan lutut sekunder cenderung untuk menutupi
ekstensi yang nyata dari cedera. Tes Drawer lachman dikelola dengan meletakkan
lutut pada posisi fleksi kira-kira dalam sudut 30 derajad, dengan tungkai diputar
secara eksternal. Satu tangan dari pemeriksaan mestabilkan tungkai bawah dengan
memegang bagian akhir atau ujung distal dari tungkai atas, dan tangan yang lain
memegang bagian proksimal dari tulang tibia, kemudian usahakan untuk digerakkan
ke arah anterior.
b. Valgus test
Pelaksanaan tes ini seperti diungkapkan Ellison, dkk. (1986: 341) dan Arnheim, D.D.
(1993: 541) yaitu penderita berbaring telentang dengan kaki diluruskan. Untuk
mengetes bagian medial, pemeriksa memegang pergelangan kaki secara kuat dengan
menggunakan satu tangan, sambil meletakkan tangan yang lain pada kepala tulang
fibula. Pemeriksa kemudian dengan kekuatan yang terukur menggerakkan lutut untuk
membuka ke sisi samping sebelah luar, tekanan valgus diterapkan dengan lutut yang
di ekstensikan secara penuh pada 0 derajad dan pada fleksi 30 derajad. Pengujian tes
ekstensi penuh ligamen medial kolateral (medial collateral laterale/MCL) dan capsula
posteromedial. Pada sudut fleksi 30 derajad ligamen medial kolateral (MCL) adalah
terpisah.
c. Varus test

28
 Posisi penderita berbaring telentang dengan kaki diluruskan, sedangkan pemeriksa
mengambil posisi badan dan pegangan kebalikan dari pemeriksaan tekanan valgus.
Periksa dan lakukan tes ke samping lateral dengan daya varus pada lutut dan
diekstensikan penuh, kemudian lakukan dengan fleksi 300 Dengan lutut diekstensikan
penuh maka ligamen lateral kolateral (ligamentum lateral collaterale/ LCL) dan
kapsula posterolateral telah terselesaikan. Pada fleksi 300 derajat LCL adalah terpisah.
Catatan: tungkai bawah akan di netralkan dengan tidak adanya rotasi internal dan
eksternal.
d. McMurray test
Dengan pasien terlentang, pemeriksa memegang lutut dan meraba garis sendi dengan
satu tangan, ibu jari di satu sisi dan jari di tangan lainnya, sementara tangan yang lain
memegang telapak kaki dan bertindak untuk mendukung ekstremitas dan memberikan
gerakan yang diperlukan melalui jarak. Pemeriksa kemudian menerapkan tekanan
valgus ke lutut sementara tangan yang lain memutar kaki secara eksternal dan
melebarkan lutut. Nyeri dan atau bunyi klik saat melakukan manuver ini dapat
mengindikasikan meniskus medial yang robek. Untuk memeriksa meniskus lateral
pemeriksa mengulangi proses ini dari fleksi penuh tetapi menerapkan stres varus ke
lutut dan rotasi medial ke tibia sebelum memperpanjang lutut.
SUMBER: https://www.physio-pedia.com/McMurrays_Test. Diakses pada 10 Mei
2018

18. Apa saja indikasi melalukan pemeriksaan BMD ?

Jawab :

Indikasi pemeriksaan Bone Mineral Density (BMD)

 Perempuan usia 65 tahun keatas

 Untuk perempuan pasca menopause usia dibawah 65 tahun, dapat dilakukan
pemeriksaan BMD bilamana ada factor resiko terjadinya penurunan massa tulang
seperti:
a) Berat badan rendah
b) Ada riwayat patah tulang
c) Pengguna obat resiko tinggi
d) Penyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilangan massa tulang

29
  Perempuan peri-menoapause dengan faktor resiko patah tulang seperti berat badan
rendah, riwayat patah tulang, atau pengguna obat resiko tinggi.
 Pria usia 70 tahun keatas
 Untuk pria usia dibawah 70 tahun, dapat dilakukan pemeriksaan BMD bilamana ada
faktor terjadinya penurunan massa tulang seperti :
a) Berat badan rendah
b) Ada riwayat patah tulang
c) Pengguna obat resiko tinggi
d) Penyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilangan massa tulang.
 Pasien dewasa dengan kerapuhan tulang (fragile)
 Pasien dewasa dengan penyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilangan massa
tulang
 Pasien dewasa menggunakan obat yang menimbulkan kehilangan massa tulang
 Seseorang yang dipertimbangkan pengobatan anti osteoporosis
 Seseorang yang memerlukan evaluasi hasil pengobatan
 Seseorang tanpa pengobatan namun ada tanda-tanda kehilangan massa tulang yang
membutuhkan pengobatan selanjutnya.
SUMBER:
1. Sudoyo, Aru W, Dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi VI.
Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UI.
2. Lozada, Carlos J; Diamond Herbert S. Osteoarthritis [Online] [cited: 14 Maret
2018].
3. A. Price, Sylvia A. 2003. Patofisiologi Volume II Edisi 6. Jakarta: EGC

19. Sintesis penyakit (OA + Osteoporosis) ?

Jawab :
Sintesis Osteoatritis
a. Definisi
Oateoatritis adalah suatu penyakit degenerative pada persendian yang disebabkan oleh
beberapa macam factor. Penyakit ini mempunyai karaterisktik berupa terjadinya
kerusakan pada kartilago.

b. Etiologi

30
 Factor resiko pada osteoatritis, melipitu hal-hal berikut :
1) Peningkatan usia. Osteoatritis biasanya terjadi pada manusia usia lanjut, jarang
dijumpai penderita osteoatritis yang berusia dibawah 40 tahun
2) Obesitas. Membaya beban lebih berat akan membuat sendi sambungan tulang
bekerja lebih berat di duga memberi andil terjadinya osteoatritis
3) Jenis kelamin wanita lebih banyak
4) Trauma
5) Infeksi sendi
6) Trauma okopasional
7) Faktor genetik. Bebrapa kasusu orang lahir dengan kelainan sendi tulang akan
lebih besar kemungkinan mengalami osteoatritis
8) Riwayat peradangan sendi
9) Gangguan neuromuskular
10) Gangguan metabolik

c. Patofisiologi
Perkembangan osteroartritis terbagi atas 3 fase :
1) Fase I : terjadinya penguraian proteolitik pada matriks kartiago. Metabolism
kondrosit menjadi terpengaruh dan meningkatkan produksi enzim seperti
metalloproteinases yang kemudian hancur dalam matriks kartilago. Kondrosit
juga memproduksi penghambat protease yang akan mempengaruhi proteolitik.
Kondisi ini memberikan manifestasi pada penipisan kartilago.
2) Fase II : pada fase in terjadi fibrilasi dan erosi dari permukaan kartilago,
disertai adanya pelepasan proteoglikan dan fragmen kolagen kedalam cairan
synovial.
3) Fase III : proses penguraian dari produk kartilago yang menginduksi respon
inflamasi pada synovia. Produksi makrofag synovia seperti interleukin 1 (IL-
1), tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), dan metalloproteinases menjadi
meningkat. Kondisi ini memberikan manifestasi balik pada kartilago dan
secara langsung memberikan dampak adanya destruksi pada kartilago.
Molekul-molekul pro-inflamasi lainya seperti nitric oxide (NO) juga ikut
terlibat. Kondisi ini memberikan manifestasi perubahan astitektur sendi dan
memberikan dampak terhadap pertumbuhan tulang akibat stabilitas sendi.

31
 Perubahan arsitektur sendi dan stress inflamasi memberikan pengaruh pada
permukaan articular menjadikan kondisi gangguan yang progresif.

d. Manifestasi Klinis
Presentasi klinik yang di tampilkan osteoatritis tergantung pada sejauh mana dampak
osteoatritis menyebabkan destruksi pada kartilago. Gejala osteoatritis bersifat
progresif, dimana keluhan terjadi secara perlahan-lahan dan lama kelamaan akan
memburuk. Pada anamnesis kondisi klinik yang lazim didapatkan adalah sebagai
berikut:
1) Persendian terasa kaku dan nyeri nyeri apabila di gerkan. Pada mulanya hanya
terjadi pada pagi hari,tetapi apabila dibiarkan akan bertambah buruk dan
menimbulkan rasa sakit seperti melakukan gerakan tertentu, terutama pada
waktu menopang berat badan, namun bias membaik bila diistirahatkan.
Terkadang juga dirasakan setelah bangun tidur dipagi hari.
2) Penurunan rentang gerak sendi
3) Kelelahan yang menyertai rasa sakit pada persendian
4) Keluhan adanya pembengkakan atau peradangan pada persendian
5) Kesulitan menggunakan persendian.
e. Tatalaksana
Tahap Pertama
Terapi Non farmakologi
a. Edukasi pasien.
b. Program penatalaksanaan mandiri (self-management programs): modifikasi gaya
hidup.
c. Bila berat badan berlebih (BMI > 25), program penurunan berat badan, minimal
penurunan 5% dari berat badan, dengan target BMI 18,5-25.
d. Program latihan aerobik (low impact aerobic fitness exercises).
e. Terapi fisik meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi, penguatan otot- otot
(quadrisep/pangkal paha) dan alat bantu gerak sendi (assistive devices for
ambulation): pakai tongkat pada sisi yang sehat.
f. Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi energi, menggunakan
splint dan alat bantu gerak sendi untuk aktivitas fisik sehari-hari.

32
Tahap kedua
Terapi Farmakologi: (lebih efektif bila dikombinasi dengan terapi
nonfarmakologi diatas)
 Pendekatan terapi awal
a. Untuk OA dengan gejala nyeri ringan hingga sedang, dapat diberikan salah
satu obat berikut ini, bila tidak terdapat kontraindikasi pemberian obat
tersebut:
o Acetaminophen (kurang dari 4 gram per hari).
o Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS)
b. Untuk OA dengan gejala nyeri ringan hingga sedang, yang memiliki risiko
pada sistim pencernaan (usia >60 tahun, disertai penyakit komorbid dengan
polifarmaka, riwayat ulkus peptikum, riwayat perdarahan saluran cerna,
mengkonsumsi obat kortikosteroid dan atau antikoagulan), dapat diberikan
salah satu obat berikut ini:
o Acetaminophen (kurang dari 4 gram per hari).
o Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) topical
o Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) non selektif, dengan pemberian
obat pelindung gaster (gastro- protective agent). Obat anti inflamasi
nonsteroid (OAINS) harus dimulai dengan dosis analgesik rendah dan
dapat dinaikkan hingga dosis maksimal hanya bila dengan dosis rendah
respon kurang efektif. Pemberian OAINS lepas bertahap (misalnya Na-
Diklofenak SR75 atau SR100) agar dipertimbangkan untuk meningkatkan
kenyamanan dan kepatuhan pasien.Penggunaan misoprostol atau proton
pump inhibitor dianjurkan pada penderita yang memiliki faktor risiko
kejadian perdarahan sistem gastrointestinal bagian atas atau dengan
adanya ulkus saluran pencernaan.
o Cyclooxygenase-2 inhibitor.
Catatan:Obat-obat tersebut ini dapat diberikan secara teratur pada pasien dengan
gangguan fungsi liver, namun harus dihindari pada pasien peminum alcohol
kronis. Capcaisin topikal atau methylsalicylate cream dapat diberikan pada pasien
yang tidak berespon terhadap acetaminophen atau tidak diperbolehkan untuk
mendapatkan terapi sistemik.

33
 c. Untuk nyeri sedang hingga berat, dan disertai pembengkakan sendi, aspirasi
dan tindakan injeksi glukokortikoid intraartikular (misalnya triamsinolone
hexatonide 40 mg) untuk penanganan nyeri jangka pendek (satu sampai tiga
minggu) dapat diberikan, selain pemberian obat anti-inflamasi nonsteroid per
oral (OAINS).
Tahap Ketiga
Indikasi untuk tindakan lebih lanjut:
1. Adanya kecurigaan atau terdapat bukti adanya artritis inflamasi: bursitis, efusi
sendi: memerlukan pungsi atau aspirasi diagnostik dan teurapeutik (rujuk ke dokter
ahli reumatologi/bedah ortopedi.
2. Adanya kecurigaan atau terdapat bukti artritis infeksi (merupakan kasus gawat
darurat, resiko sepsis tinggi: pasien harus dirawat di Rumah Sakit)
Segera rujuk ke dokter bedah ortopedi pada:
a. Pasien dengan gejala klinis OA yang berat, gejala nyeri menetap atau
bertambah berat setelah mendapat pengobatan yang standar sesuai dengan
rekomendasi baik secara non-farmakologik dan farmakologik (gagal terapi
konvensional).
b. Pasien yang mengalami keluhan progresif dan mengganggu aktivitas fisik
sehari-hari.
c. Keluhan nyeri mengganggu kualitas hidup pasien: menyebabkan gangguan
tidur (sleeplessness), kehilangan kemampuan hidup mandiri, timbul gejala/
gangguan psikiatri karena penyakit yang dideritanya.
d. Deformitas varus atau valgus (>15 hingga 20 derajat) pada OA lutut
e. Subluksasi lateral ligament atau dislokasi: rekonstruksi retinakular medial,
distal patella realignment, lateral release.
f. Gejala mekanik yang berat (gangguan berjalan/giving way, lutut
terkunci/locking, tidak dapat jongkok/inability to squat): tanda adanya
kelainan struktur sendi seperti robekan meniskus: untuk kemungkinan
tindakan artroskopi atau tindakan unicompartmental knee replacement or
osteotomy/realignment osteotomies.
g. Operasi penggantian sendi lutut (knee replacement: full, medial
unicompartmental, patellofemoral and rarely lateral unicompartmental) pada
pasien dengan:
 Nyeri sendi pada malam hari yang sangat mengganggu
34
  Kekakuan sendi yang berat
 Mengganggu aktivitas fisik sehari-hari.

Sintesis Osteoporosis

a. Definisi
Osteoporosis adalah suatu keadaan penyakit yang ditandai dengan rendahnya massa
tulang dan memburuknya mikrostruktural jaringan tulang , menyebabkan kerapuhan
tulang sehingga meningkatkan risiko terjadinya fraktur. Keadaan tersebut tidak
memberikan keluhan klinis, kecuali apabila telah terjadi fraktur.
b. Etiologi
Penyebab primer dari osteoporosis adalah defisiensi estrogen dan perubahan yang
berhubungan dengan penuaan, sedangkan penyebab sekundernya terdapat beberapa
predisposisi, yaitu sebagai berikut;
1) Sejarah keluarga. Sejarah keluarga juga mempengaruhi penyakit ini, pada
keluarga yang mempunyai sejarah osteoporosis, anak-anak yang dilahirkannya
cenderung akan mempunyai penyakit yang sama.
2) Gangguan endokrin, meliputi; hiperparatiroidism, hipogonadism, hipertiroidism,
diabetes mellitus, penyakit Cushing, prolaktinoma, akromegali, insufisiensi
adrenal.
3) Gangguan nutrisi dan gastrointestinal, meliputi; penyakit inflamasi usu besar,
celiac disease, malnutrisi, riwayat pembedahan gastric bypass, penyakit hati
kronis, anoreksia nervosa, vitamin D atau kalsium defisiensi.
4) Penyakit ginjal, meliputi; gagal ginjal kronis dan idiopatik hiperkalsiuria.
5) Penyakit rematik, meliputi; rheumatoid artitis, ankylosing spondylitis, lupus
eritematosus sistemik.
6) Gangguan hematologi, meliputi; multiple myeloma, talasemia, leukemia, limfoma,
hemophilia, sickle cell disease, dan mastoiditis sistemik.
7) Gangguan genetic, meliputi; cystic fibrosis, osteogenesis imperfekta,
homocystinuria, sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Marfan, hemokromatosis,
hipofosfatasia.
8) Gangguan lainnya, meliputi; porfiria, sarcoid, imobilisasi, kehamilan/laktasi,
COPD, nutrisi parenteral, HIV/AIDS.

35
 9) Obat-obatan. Beberapa golongan obat yang meningkatkan kehilangan matriks
tulang, meliputi;
a) Kortikosteroid: prednisone dengan pemakaian lebih dari 5mg sehari selama
lebih dari 3 bulan pemberian.
b) Antikonvlusan: phenytoin, barbiturates, karbamazepine (agen-agen ini
berhubungan dengan defisiensi vitamin D)
c) Heparin (penggunaan jangka panjang).
d) Kemoterapetik/obat-obatan transplantasi: siklosporin, tacrolimus, platinum
compounds, siklofosfamida, ifosfamida, metotreksat.
e) Terapi endokrin: Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) agonist,
Luteinizing Hormone-Releasing Hormone (LHRH) analogs,
depomedroxyprogresterone, excessive thyroid supplementation.
f) Litium
g) Aromatase inhibitors: exemestane, anastrozole.

c. Patofisiologi
Osteoporosis adalah abnormalitas pada proses remodeling tulang di mana resorpsi
tulang melebihi formasi tulang menyebabkan hilangnya massa tulang. Mineralisasi
tulang tetap terjadi. Remodeling tulang digambarkan dengan keseimbangan fungsi
osteoblast dan osteoklas. Meskipun pertumbuhan terhenti, remodeling tulang
berlanjut. Proses dinamik ini meliputi resorpsi pada satu permukaan tulang dan
deposisi pembentukan tulang pada tempat yang berlawanan. Hal ini dipengaruhi oleh
beban berat badan dan gravitasi, sama halnya dengan masalah seperti penyakit
sistemik. Proses seluler dilaksanankan oleh sel tulang spesifik dan dimodulasi oleh
hormone local dan sistemik, serta peptide.
Remodeling tulang terjadi pada tiap permukaan tulang dan berlanjut sepanjang hidup.
Jika massa tulang tetap pada dewasa, menunjukkan terjadinya keseimbangan antara
formasi dan resorpsi tulang. Keseimbangan ini dilaksanakan oleh osteoblast dan
osteoklas pada unit remodeling tulang. Remodeling dibutuhkan untuk menjaga
kekuatan tulang.
Kondisi osteoporosis merupakan suatu hasil interaksi yang kompleks menahun antara
factor genetic dan factor lingkungan. Berbagai factor terlibat dalam interaksi ini
dengan menghasilkan suatu kondisi penyerapan tulang lebih banyak dibandingkan
dengan pembentukan yang baru. Kondisi ini memberikan manifestasi penurunan
36
 massa tulang total. Kondisi osteoporosis yang tidak mendapatkan intervensi akan
memberikan dua manifestasi penting, di mana tulang menjadi rapuh dan terjadinya
kolaps tulang.

d. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik didapatkan dari anamnesis untuk mendeteksi adanya factor resiko,
seperti berikut ini:
1) Usia, jenis kelamin, dan ras.
2) Riwayat keluarga tentang osteoporosis, terutama adanya riwayat fraktur patologis.
3) Factor reproduksi, seperti riwayat tidak pernah hamil, masa menopause, dan
penggunaan terapi estrogen.
4) Factor kebiasaan hidup, seperti merokok, konsumsi alcohol, kopi, dan kurangnya
aktivitas fisik.
5) Asupan kalsium dan vitamin D.

37
 6) Riwayat fraktur, dengan jenis trauma ringan pada usia di atas 40 tahun.
7) Penggunaan obat-obatan yang memberikan predisposisi seperti pada etiologi.
8) Kelemahan otot-otot ekstremitas.

Pada pemeriksaan fisik, beberapa area penting yang perlu diperiksa adalah sebagai
berikut:

1) Berat badan rendah (IMT <19 kg/m2)

2) Tanda adanya perubahan kurvatura tulang belakang.
3) Tanda-tanda predisposisi penyebab osteoporosis.
4) Tanda-tanda penuaan (perubahan gaya berjalan, hipotensi ortostatik, kelemahan
ekstremitas, penurunan penglihatan, dan perubahan kognitif).

e. Tatalaksana
Konservatif
Pengobatan osteoporosis difokuskan pada usaha memperlambat atau menghentikan
kehilangan mineral, meningkatkan kepadatan tulang, dan mengontrol nyeri sesuai
dengan penyakitnya. Kebanyakan 40% dari perempuan akan mengalami patah tulang
akibat osteoporosis selama hidupnya. Dengan demikian tujuan dari pengobatan ini
adalah mencegah terjadinya fraktur. Intervensi tersebut meliputi hal-hal sebagai
berikut;
1) Diet: dewasa muda harus mencapai kepadatan tulang yang normal dengan
mendapatkan cukup kalsium (1000 mg/hari) dalam dietnya (minum susu atau
makan makanan tinggi kalsium seperti ikan salmon), berolahraga seperti jalan
kaki atau aerobic dan menjaga berat badan normal.
2) Olahraga: modifikasi gaya hidup harus menjadi salah satu pengobatan. Olahraga
yang teratur akan mengurangi patah tulang akibat osteoporosis. Olahraga yang
direkomendasikan termasuk di antaranya adalah jalan kaki, bersepeda dan
jogging.

Farmakologis
Obat-obatan yang dapat diberikan adalah seperti di bawah ini:
1) Estrogen: untuk perempuan yang baru menopause, penggantian estrogen
merupakan salah satu cara untuk mencegah osteoporosis. Estrogen dapat
mengurangi atau menghentikan kehilangan jaringan tulang. Apabila pengobatan

38
 estrigen dimulai pada saat menopause, maka akan mengurangi kejadian fraktur
pinggang sampai 55%. Estrogen dapat diberikan melalui oral atau ditempel pada
kulit.
2) Kalsium: kalsium dan vitamin D diperlukan untuk meningkatkan kepadatan
tulang. Konsumsi kalsium sebanyak 1200-1500 mg perhari (melalui makanan dan
suplemen). Konsumsi vitamin D sebanyak 600-800 IU diperlukan untuk
meningkatkan kepadatan tulang.
3) Bifosfonat: pengobatan lain selain estrogen yang ada seperti alendronate,
risedonate dan etidronate. Obat-obatan ini memperlambat kehilangan jaringan
tulang dan beberapa kasus meningkatkan kepadatan tulang. Pengobatan ini
dipantau dengan memeriksa DXAs setiap 1 sampai 2 tahun. Sebelum
mengonsumsi obat ini, dokter akan memeriksa kadar kalsium dan fungsi ginjal
pasien terlebih dahulu.
4) Kalsitonin.
5) Teriparatide.

Intervensi Bedah
Intervensi bedah dilakukan untuk penatalaksanaan osteoporosis dengan fraktur
melalui imobilisasi ketat dan pengembalian fungsi dan aktivitas tulang.

SUMBER: Noor Helmi, Zairin. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Salemba Medika.
Jakarta; 2014.

39