PAIN TOOLS
DISUSUN OLEH:
Rr. Hanna Puspitaningrum 1820221063
TUGAS ANESTESI
PAIN TOOLS
2. Skala CRIES
Biasa dipakai untuk bayi 0-6 bulan. Terdiri dari lima katagori dengan skor masing-masing
0-2 (maksimal 10). Tim penilai dapat bekerjasama dengan keluarga pasien (jika diperlukan).
Tabel 3. Skala CRIES
Crying – Characteristic cry of pain is high pitched
0. No cry that is not high-pitched
1. Cry high pitched but baby is easily consolable
2. Cry high pitched but baby is inconsolable
Require O2 for SaO2 <95% - Babies experiencing pain manifest decresed oxygenation.
Consider other causes of hypoxemia (oversedation, atelectasis, pneumothorax)
0. No oxygen required
1. <30 % oxygen required
2. >30 % oxygen reuired
Increased vital signs (BP and HR) – Take BP last as this may awaken child making other
assessments difficult
0. Both HR and BP unchanged or less than baseline
1. HR or BP increased but increase in <20 % of baseline
2. HR or BP is increased >20 % over baseline
Expression – The facial expression most often associated with pain is a grimace. A
grimace may be characterized by brow lowering, eyes squeezed shut, deepening naso-
labiaal furrow, or open lips and mouth
0. No grimace present
1. Grimace alone is present
2. Grimace and non-cry vocalization grunt is present
Sleepless – Scored based upon the infant’s state during the hour preceding this recorded
score
0. Child has been continuously asleep
1. Child has awakened at the frequent intervals
2. Child has been awake constantly
6. Skala OUCHER
Skala OUCHER adalah skala pengukuran nyeri dengan menggunakan kombinasi foto
jepretan muka dengan kombinasi ukuran angka berbentuk vertikal, dari 0 – 100 mm. Biasanya
dipakai untuk anak berusia diatas 6 tahun. Foto jepretan kamera ini terdiri dari enam wajah
yang sensitif (termasuk kulit putih, afrika, amerika, dan hispanik).Skoring dari 0 – 5.
Gambar 3. Skala Oucher
Tidur pulas/nyenyak 1
Tidur kurang nyenyak 2
Kewaspadaan Gelisah 3
Sadar sepenuhnya dan waspada 4
Hiper Alert 5
Tenang 1
Agak cemas 2
Ketenangan Cemas 3
Sangat cemas 4
Panik 5
Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 1
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi 2
Distress
Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 3
Pernafasan
Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator 4
Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/tersedak 5
Bernapas dengan tenang, tidak menangis 1
Sering terisak-isak 2
Menangis Merengek 3
Menangis 4
Berteriak 5
Tidak ada pergerakan 1
Kadang-kadang bergerak perlahan 2
Pergerakan Sering bergerak 3
Pergerakan aktif terbatas 4
Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan 5
Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus Otot Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan dan kaki 5
Otot relaks sepenuhnya 1
Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 2
Tegangan Wajah Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 3
Tegangan hampir di seluruh otot wajah 4
Seluruh otot wajah tegang, meringis 5
Tekanan darah di bawah batas normal 1
Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 2
Tekanan Darah
Peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas normal (1-3 kali) 3
Basal
Sering peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali) 4
Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15% 5
Denyut jantung di bawah batas normal 1
Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 2
Denyut Jantung
Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali) 3
Basal
Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali) 4
Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15% 5
Total Score
Skala ini digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran.. Ada
5 kategori yang akan dinilai (wajah, aktifitas, posisi tubuh, fisiologis, dan pernapasan). Skor
0-2 berarti tidak ada nyeri, 3-6 berarti nyeri sedang, dan 7-10 berarti nyeri berat. Pasien dinilai
tiap 4 jam pada nursingflow sheet dan melakukan penilaian sebelum dan setelah intervensi
untuk memastikan kenyamanan pasien. Pasien dengan sepsis, hipoksia, hipovolemia perlu
dieksklusi terlebih dahulu sebelum melakukan intervensi.
Tabel 6. Non Verbal Pain Scale Revised
Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2
Wajah Tidak ada ekspresi Sesekali meringis, Sering meringis,
tertentu atau mengeluarka air mata, mengeluarkan air mata,
senyum mengerutkan dahi. mengerutkan dahi.
Aktifitas Berbaring tenang. Mencari perhatian dengan Gerakan gelisah dan
Posisi normal gerakan berhati-hati. atau melawan
Posisi Tubuh Berbaring tenang, Gerakan mengeliat, Kekakuan tubuh
tidak ada posisi ketegangan pada tubuh
tangan diatas tubuh
Fisiologis TD dan nadi stabil, Perubahan dalam 4 jam dari Perubahan dalam 4 jam
tidak ada perubahan salah satu: tekanan darah dari salah satu: tekanan
dalam 4 jam. sistolik>20, nadi>20, laju darah >30, nadi >25,
pernafasan>10 laju pernapasan >20
Pernafasan Pernafasan sesuai RR>10 dia atas baseline RR > 20 di atas
base line, SpO2 atau penurunan SpO2 tidak baseline atau
sesuai setting sinkronisasi ringan dengan penurunan SpO2 10%,
ventilator ventilator. tidak sinkronisasi berat
dengan ventilator
Tabel 7. Behavioral Pain Scale (BPS) untuk Menilai Nyeri pada Pasien Nonverbal
dengan Ventilasi Mekanik
Perilaku Deskripsi Skor
Relaksasi 1
Partially tightened (misalnya menggerakkan
Ekspresi 2
alis)
wajah
Fully tightened (misalnya menutup mata) 3
Menyeringai 4
Tidak ada gerakan 1
Ekstremitas Menekuk sebagian 2
atas Menekuk penuh dengan fleksi jari-jari 3
Retraksi permanen 4
Mentoleransi pergerakan 1
Batuk namun masih mentolerasi ventilasi
2
Komplian sebagian besar waktu
dengan Tidak bisa mengikuti ventilator (fighting
3
ventilasi ventilator)
Tidak dapat mengonrrol ventilasi 4