KEPUTUSAN
NOMOR : 000/....../BPM/BLN/THN
TENTANG
...............................................................
..............................................................................,
Menimbang : a. Bahwa
b. bahwa
c. bahwa
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KABUPATEN JEMBER,