PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH "KANJURUHAN" KEPANJEN

Jl. Panji No. 100 Telp: (0341) 395041 Fax: (0341) 395024
Email: rsud-kanjuruhan@malangkab .go.id Website: http://rsud –kanjuruhan@malangkab.go.id
KEPANJEN – MALANG 65163

Nomor : 445 / / 421.215/2010 Kepanjen, Agustus 2010

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada :
Perihal : Pengajuan Surat Ijin Pesawat Tenaga Nuklir Yth. Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir
Untuk Alat Diagnostik Jl. Gajah Mada No.8, Jakarta Pusat 10120
di
JAKARTA

Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa di RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen

Kabupaten Malang telah memiliki dan menggunakan alat Radiologi/Diagnostik dengan merk :
a. X-Ray General Merk Hyunday HD-5125-AD ;
b. X-Ray General Merk Shimadzhu R.20 MC ;
c. X-Ray C-Arm Merk Shimadzu 1A-9LDC,G ;
d. Mobile x-Ray Merk Shimadzu Circlex 0.7U163 CS-36.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai
berikut :
1. Sebagaimana surat perijinan yang berlaku selama ini, bahwa alat Radiologi/Diagnostik pada
poin a dan b telah habis masa perijinannya (Poin a berakhir tanggal 30 Mei 2009 dan poin b
berakhir tanggal 6 Agustus 2010) ;
2. Sedangkan alat Radiologi/Diagnostik pada poin c dan d (poin c ditempatkan di Instalansi Care
Unit (ICU) dan poin d di Instalansi Kamar Operasi RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen) merupakan
hasil dari Bantuan Instrument untuk ruang operasi central RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen
Kabupaten Malang Tahun 1999-2000 dari Dana Pinjaman Lunak IDB yang terealisasi pada
tahun 2004. Kedua alat dimaksud sampai saat ini belum mempunyai surat ijin, hal tersebut
dikarenakan pada saat penyerahan tidak ada/tidak disertakan data pendukung untuk perijinan
dari pihak Importir/Distributor ;
Bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan ijin untuk alat sebagaimana
tersebut pada poin 1, serta mohon arahan dan petunjuk tata cara pengajuan surat ijin Pesawat
Tenaga Nuklir sebagaimana pada poin 2.

Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RSUD “KANJURUHAN” KEPANJEN

KABUPATEN MALANG

Dr. LINA JULIANTY, SpM,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19580707 198603 2 011