KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDAR LAMPUNG
Jl. Pramuka No. 88, Bandar Lampung.
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dr. M Faizal Zulkarnaen SpKF, MH melakukan
pemeriksaaan atas korban / jenazah di Rs. Bhayangkara hari Jumat tanggal empat belas
September dua ribu delapan belas pukul sembilan lewat tiga pulum nenit WIB, yang
berdasarkan SURAT PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM (SPV) No. ………….., kiriman
dari POLSEK / POLRES……………., yang ditanda tangani oleh ……… pangkat……………..
NRP ……. hari ……. tanggal ……………., diterima oleh Petugas / Perawat………..
hari…….. tanggal …… pukul ………. WIB. Berdasarkan SPV tersebut identitas korban adalah:
1. Nama jenazah : Rumadi bin Sumitro
2. Umur : Lima puluh empat tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Alamat : Jalan Ojolali Kecamatan Belambang Umpu Kabupaten Way Kanan
Kronologis kejadian (berdasarkan SPV) korban…………………………………………………
*penulisan tanggal dan waktu dalam huruf

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-
fakta sebagai berikut------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------------------------
1. Identitas Umum-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Lima puluh empat tahun----------------------------------------------------------------------
c. Panjang badan : Seratus enam puluh satu sentimeter ----------------------------------------------
d. Berat badan : Enam puluh lima kilogram -----------------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : ---------------------------------------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : Baik-------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------
a. Penutup jenazah : Kain berwarna dasar coklat koma bermotif batik koma dan kain
berwarna dasar ungu koma bermotif bunga titik pada daerah tungkai bawah kanan dan
tungkai bawah kiri ditutup dengan menggunakan koran-----------------------------------------
b. Benda di samping jenazah : Tidak ada--------------------------------------------------------------
c. Pakaian : Celana pendek berwarna biru metalik dengan motif garis berwarna putih pada
bagian kanan dan kiri koma tidak terdapat merk celana bergambar orang memegang bola
dan bertuliskan NBA pada sisi kanan koma terdapat satu kantong pada sisi kanan koma
dan terdapat bercak darah titik jenazah menggunakan celana dalam warna abu abu merk
millicent ukuran L koma dan terdapat bercak darah ---------------------------------------------
d. Perhiasan : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
e. Tato : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------
f. Jaringan parut (bekas luka) : Tidak ada-------------------------------------------------------------
g. Tahi lalat : Terdapat tahi lalat pada leher depan kiri----------------------------------------------
 h. Cacat fisik : ---------------------------------------------------------------------------------------------
i. dan lain-lain : Terdapat kutil pada punggung atas kanan-----------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------
1. Lebam mayat : pada lipat bokong kanan dan lipat bokong kiri koma berwarna merah
kebiruan, dan hilang dengan penekanan titik-------------------------------------------------------
2. Kaku mayat : pada bagian tubuh dari bagian atas hingga bawah di otot dan sendi koma
lengkap koma sukar dilawan titik--------------------------------------------------
3. Pembusukan : tidak ada tanda pembusukan pada jenazah------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ---------------------------------
1. Pemeriksaan anatomis tubuh : ------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : rambut kepala berwarna hitam koma tumbuh lebat lurus koma panjang sembilan
sentimeter titik--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : kedua mata tertutup--------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : berwarna hitam koma tersebar merata koma dengan ukuran nol koma lima
sentimeter titik--------------------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata : berwarna hitam koma tersebar merata koma dengan ukuran nol koma lima
sentimeter titik--------------------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : kelopak mata kanan dan kiri tertutup titik-----------------------------------
 Selaput kelopak mata kanan dan kiri : selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna
putih titik--------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput biji mata : selaput biji mata kanan dan kiri berwarna putih koma tidak tampak
perdarahan maupun pelebaran pembuluh darah titik------------------------------------------
 Selaput bening mata : selaput bening mata kanan dan kiri jernih titik----------------------
 Pupil : pupil mata kanan dan kiri berdiameter empat milimeter titik-----------------------
 Pelangi mata : pelangi mata kanan dan kiri berwarna coklat titik --------------------------
b. Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : bentuk hidung biasa titik------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : permukaan kulit hidung biasa titik--------------------------------
 Lubang hidung : keluar darah dari lubang hidung kanan titik-------------------------------
c. Telinga : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : bentuk telinga biasa titik------------------------------------------------------
 Permukaan kulit telinga : permukaan kulit telinga biasa titik--------------------------------
 Lubang telinga :lubang telinga biasa koma tidak ada cairan yang keluar titik-------------
d. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut : ------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir bawah : ---------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut: ------------------------------------------------------------------------------
 Lidah : -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi geligi : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi dan tulang rahang atas : gigi lengkap koma geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh titik-------------------------------------------------------------------
Gigi dan tulang rahang bawah : gigi lengkap koma geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh -----------------------------------
b. Leher : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Dada : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Perut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Punggung : ------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Pinggang : ------------------------------------------------------------------------------------------------
 h. Kelamin : ------------------------------------------------------------------------------------------
i. Bokong : Dalam batas normal titik _____________________________________________
j. Anus : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Lingkaran anus : penilaian penampakan dari luar
Liang anus : colok dubur
k. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas : Dalam batas normal titik _________________________________
Anggota gerak bawah :
Pada tungkai kanan bawah sisi belakang, lima sentimeter dari garis tengah kaki, tiga
belas sentimeter dibawah lipat lutut, terdapat luka memar berwarna kehitaman,
ukuran empat sentimeter kali tiga koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas
tidak tegas titik ______________________________________________________

Pada tungkai kiri bawah sisi belakang, lima sentimeter dari garis tengah, sebelas
sentimeter dibawah lipat lutut, terdapat bekas jaringan parut warna kehitaman,
ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata,
batas tegas titik_______________________________________________________

*penilaian diluar kekerasan ditulis dalam batas normal (jika penilaian baik ditulis
”dalam batas normal”)

2. Penilaian Luka :

Anggota gerak bawah :

(disebutkan secara sistematis regio, koordinat, jenis luka, ukuran, warna, bentuk) kriteria
luka trauma tidak terbuka akibat tumpul

(disebutkan secara sistematis regio, koordinat, jenis luka, ukuran,

warna, bentuk, arah, tepi, resapan darah, jembatan jaringan,
kedalaman luka, tebing luka, dasar luka, benda asing disekitar luka,
dll.) kriteria luka trauma terbuka akibat tajam dan tumpul

3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : ------------------------------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : -------------------------------------------------------------------------------------
c. Tulang dada : ------------------------------------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang iga : ------------------------------------------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : ------------------------------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : --------------------------------------------------------------------------------
*penilaian diluar kekerasan ditulis dalam batas normal

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-------------------------------

1. Rongga Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------
- Kulit kepala bagian dalam : -----------------------------------------------------------------------------
- Selaput pembungkus otak : ------------------------------------------------------------------------------
 - Dasar tengkorak : -----------------------------------------------------------------------------------------
- Otak besar : ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Otak kecil : ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Batang Otak : ----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Leher Bagian Dalam : -----------------------------------------------------------------------------------
- Kulit dan otot leher bagian dalam-----------------------------------------------------------------------
- Pembuluh darah utama------------------------------------------------------------------------------------
- Tenggorokan :----------------------------------------------------------------------------------------------
- Kerongkongan :--------------------------------------------------------------------------------------------
3. Rongga Dada :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit bagian dalam :jaringan lemak bawah kulit daerah dada berwarna kuning kecoklatan
koma tebal di daerah dada lima milimeter titik otot otot berwarna merah dan cukup tebal
titik terdapat peluru dengan panjang dua sentimeter di antara jaringan lemak koma disertai
resapan darah titik----------------------------------------------------------------------------------------
b. Dinding dada : terdapat resapan darah pada dada kiri setinggi iga kedua hingga iga kelima
titik---------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Tulang dada : tulang dada tidak menunjukkan kelainan-------------------------------------------
d. Tulang-tulang iga : pada iga keempat kiri koma empat sentimeter dari garis tengah tubuh
terdapat luka berbentuk tidak teratur dengan ukuran paling panjang satu sentimeter dan
paling pendek nol koma lima sentimeter titik iga lain tidak menunjukkan kelainan titik -----
e. Rongga dada bagian dalam :---------------------------------------------------------------------------
f. Paru :------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Paru kanan :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Paru kiri :------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Jantung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Rongga Perut :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Dinding rongga perut-------------------------------------------------------------------------------------
- Tirai Usus :-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Sekat rongga dada :---------------------------------------------------------------------------------------
- Lambung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Usus besar dan kecil :-------------------------------------------------------------------------------------
- Hati :--------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Limpa :------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Ginjal kanan :----------------------------------------------------------------------------------------------
- Ginjal kiri :-------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul :-----------------------------------------------------------------------------------------
- Kandung kemih :------------------------------------------------------------------------------------------
- Indung telur :-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Rahim : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Saluran indung telur :-------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan :------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah bla bla (kalimat

penutup)--------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------

Lampung, ___,__________ 2017

Dokter yang memeriksa,

Dr. M Faizal Zulkarnaen SpKF, MH

KOMPOL NRP 75121205