Dr MM.

DEAH, Hapsari Sp A (K)

Staf pengajar Departemen Ilmu Kes Anak
FK UNDIP-RSUP dr Kariadi Semarang
• Identitas :
– MM DEAH Hapsari
– Bogor. 22 April 1961
– Jl Kagok No 15 Semarang-024 8504859 / 08122801960
– mmhapsari@yahoo.com
• Pekerjaan
- Dokter di Puskesmas Martha Tiahahu. Ambon Maluku – 1987
- PPDS Kesehatan Anak FK UNDIP – 1990-1996
- Dokter Anak RS Margono Purwokerto 1998-2000
- Staf Anak RSUP Dr Kariadi 2000-sampai sekarang
• Organisasi
– Anggota Ikatan Dokter Indonesia ( IDI ) dan IDAI
– Ketua Divisi Infeksi Tropis RSUP Dr Kariadi –Semarang
– Ketua Tim PPRA RSUP Dr Kariadi Semarang
– Sekretaris Tim HIV/AIDS RSUP Dr Kariadi Semarang
– Ketua Kom Li DBD Jawa Tengah
1
Tatalaksana DBD
MM Dwi Endang Apriani H.Hapsari
KSM Anak RSUP Dr Kariadi
 Perjalanan Klinis Dengue
Dengue adalah penyakit yang sistemik dan
dinamik

PLATELET COUNT

Dengue bukan penyakit jumlah trombosit

3
 Dengue – banyak
manifestasi klinis
Mirip Flue
Tips untuk
diagnosis
Eksantem virus dengue :
Mengerti bahwa
Sakit perut dengue adalah
penyakit dinamis
dan sistemik
Infeksi

Mengetahui
Autoimun berbagai
manifestasi variasi
klinis dari fase
Hematologi demam-fase kritis
dan fase
penyembuhan.
Dengue (+)
Variasi Klinis Infeksi Dengue

Tanpa gejala
Demam tidak khas

75 %

Demam Dengue

Dengan gejala

25 Demam Berdarah
% Dengue
5
 Klasifikasi DBD WHO 1997 (Digunakan )

• Klinis :
– Demam mendadak tinggi 2 – 7
hari ( riwayat demam )
– Perdarahan : Min uji RL • Derajat I
(+)/spontan ( petekie, ekimosis – Demam dengan uji
atau purpura; perdarahan bendung positif
mukosa,saluran cerna,lokasi
bekas tusukan ) • Derajat II
– Pembesaran hati ( hepatomegali ) – Demam dengan
– Syok perdarahan spontan
2 klinis +lab
• Derajat III
• Laboratorium :
– Trombositopenia (<100.000 /ul) – Anak gelisah,biru sekitar
– Hemokonsentrasi (.>20%) mulut, kaki tangan
• Atau Tanda kebocoran dingin,tekanan darah
plasma (efusi pleura,ascites, turun,nadi lemah
hipoproteinemia)
• Derajat IV
• Penurunan hematokrit setelah
resusitasi. – Anak syok berat, diam
saja,tekanan darah tidak
terukur,nadi tak teraba
6
 Klasifikasi dengue 2009
Dengue Dengue Berat

Dengan
1. Perembesan plasma
Tanpa Tanda
berat
bahaya
2. Perdarahan berat
3. Gangguan organ berat
 Definisi Dengue (2009 )
Probable Dengue
• Tinggal di daerah endemis / bepergian dari
endemis dengue
• Demam dan dua dari gejala sbb :
Mual, muntah
Ruam
Sakit dan nyeri ( otot, tulang )
RL (+)
Lekopeni
Salah satu dari “ tanda bahaya “
Laboratorium Dengue
• Tidak didapatkan perembesan plasma
 Klasifikasi dengue ( berat
ringan)
Dengue mempunyai spektrum klinis
yang luas dan kadang sulit diprediksi :
 self limiting disease (kebanyakan
pasien )
 Dengue berat ( sedikit populasi),
kharakteristik perembesan plasma
Klasifikasi Dengue+
( perdarahan tahun
/ - )2009 :
•Ditunjang dengan klinis dan laborat parameter
•Membedakan antara “ severe dengue “ dan
“ non severe dengue “
•Klasifikasi akan membantu klinisi menentukan
seberapa intens terapi dan observasi.
 Klasifikasi Dengue
( 2009 )
DENGUE ± Tanda2 Bahaya DENGUE BERAT

1. Kebocoran plasma
Tanpa Tanda2 berat
Bahaya 2. Perdarahan berat
3. Disfungi organ berat

• Diagnosis Presumptive Tanda2 Bahaya * 1.Kebocoran plasma berat

• Demam • Sakit perut atau nyeri mengarah ke
• Anoreksia and nausea
tekan • Shock (DSS)
• Ruam
• Muntah terus menerus • Akumulasi cairan dengan
• Sakit dan nyeri
• Penumpukan cairan sesak nafas
• ± tanda-tanda bahaya
(klinis) 2. Perdarahan berat dievaluasi
• Leukopenia
• tourniquet test (+)
• Perdarahan mukosa (klinisi)
• Lethargy; lemah 3. Disfungsi organ berat
• Riwayat tetangga DBD • Pembesaran hati >2cm • Liver: SGOT atau SGPT
• / perjalanan ke daerah • Laboratory: >=1000
endemik peningkatan HCT • SSP : penurunan kesadaran
dengan penurunan • Jantung & organ lain
Gunakan untuk menilai berat
jumlah ringan nya DBD
trombosit I-II
yang 10
( deteksi awal kearah DBD III-IV )
cepat
Tanda dan Gejala ( Anamnesis )

KLMNOPR

Edema
.
palpebra
Sesak nafas
/efusi pleura Hari ke 4-6 )  Tanda 11
 Pemeriksaan penunjang

Hemoglobin Hipoalbuminemia Radiologi :

Hematokrit Serologi (hr 5 ) RLD PEI
Lekosit Test antigen (NS1
Trombosit Dengue ) (hr 1-3)

12
Efusi pleura pada
hemitoraks kanan
PEI = A/B x 100

Vascular marking
hemitoraks kanan
bertambah B
A
Indikasi Klinis RLD :
1. DSS
Diafragma kanan > 2. Pasien < 1 th , lab
tinggi dari pada kiri ( 2 Hemokonsentrasi (-),
tp tanda leakage (+)
sic )
3. Perjalanan klinis , anak
• Hemithoraks kanan : lebih opaque makin sesak. ( PEI ?
daripada kiri Edema paru ? )
• Densitas hilus kanan lebih daripada
TIDAK INDIKASI :
hilus kiri 1. Pasien DBD saja
• Diaphragma kanan lebih tinggi 2. Evaluasi pasca Foto
daripada kiri (> 2 sela iga ) pertama PEI (+), ingin
• Efusi pleura kanan evaluasi ulang ( klinis
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile baik ) 13
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30
 Fase demam Fase kritis
Fase
konvalesen

7 8
1 3 4 6

P
Hemoglobin : Normal A
Hematokrit : Normal Hemoglobin : Meningkat N
Trombosit : Normal Hemoglobin : Normal
Hematokrit : Meningkat T
Trombosit : Menurun Hematokrit : Normal
A
Periksa Laboratorium / Trombosit : Normal
U
24 jam Periksa Laboratorium / 6- A
Periksa Laboratorium /
12 jam N
(jika Rawat Inap ) 12- 24 jam
Infus rumatan D5%- Infus RL/RA/Na CL Infus D 5 % -1/2 NS
1/2NS 7 cc – 5 cc – 3 cc /kgBB/jam 3-1.5 cc/kgBB/jam Tx
 Perjalanan penyakit Dengue
Viremia :
Sakit kepala, mual, mialgia Fase
Nyeri tulang dan ruam Kritis
Masa inkubasi Fase Demam Penyembuhan

0 1 2 3 4 6 8 10

Setelah masa inkubasi, penyakit mulai

muncul
Kharakteristik dibagi menjadi 3 fase :

Fase demam  Permulaan

gejala
Fase kritis  terjadi sesaat bersamaan dengan penurunan
suhu
Fase Penyembuhan  terjadi saat perbaikan perembesan 15
 Hari sakit / demam
Pasien periksa ke pelayanan kesehatan
1 saat awal demam ( fase demam )
Saat fase demam , sangat sulit untuk
2 mengetahui kearah dengue dan sulit
memprediksi perjalanan infeksi dengue.
&
- Kontrol harian saat fase demam sangat
3 penting untuk menghindari rawat inap yang
tidak indikasi dan mendeteksi apakah pasien
masuk dalam kategori dengue berat.

Tatalaksana secara komprehensif pada

rawat jalan, deteksi awal dan
management dengue sangat penting
 Management Dengue
Tahap 1 : Anamesis lengkap

Tahap 2 : Pemeriksaan Fisik : Cermat dan

seksama
Tahap 3 : Pemeriksaan Penunjang

Tahap 4 : Diagnosis saat fase Dengue dan berat

ringannya
Tahap 5 : Penentuan Tatalaksana Rawat Jalan/ Inap/
Gawat

Group A Group B Group C

Segera rujuk
Rawat Jalan Rawat Inap ke RS Rujukan (
Emergency )
Ke RS
 Group A. ( Rawat Jalan )
Pasien dapat minum dan kencing adekuat

Group A  Rawat Jalan

dan lakukan spt dibawah 1. Berikan petunjuk
ini : saat akan rawat
jalan
 Intake : minum yang
2. Follow up setiap
adekuat
hari.
 Output : kencing cukup min
3. Serial darah rutin
se x / 4-6 jam .
4. Identifikasi
 Tidak muncul tanda bahaya
“ Tanda bahaya
 Lab : hematokrit dan tanda
“ seawal mungkin
vital stabil
 Tidak ada keadaan co-
morbiditas
 Tips untuk perawatan rawat jalan
1. Bed rest

2. Minum yang banyak 

 6 – 8 gelas cairan (dewasa), 3-4 gelas

( tergantung umur anak )
 Jenis cairan : susu, air kelapa, juice , oralit, soup
 Jika hanya air putih , akan menyebabkan
gangguan elektrolit
3. Tatalaksana demam 

 Berikan parasetamol jika demam > 38 C

 Tepid ( kompres hangat )
 Jangan diberikan ibuprofen atau aspirin (NSAID)
 Tips untuk perawatan rawat jalan
(lanj)
4. Menurunkan perindukan nyamuk dan jentik di sekitar
rumah
5. Segera ke RS bila muncul keadaan “ tanda bahaya “

 Muntah frekuen , tidak dapat minum dan kencing sedikit

 Perut yang sakit sekali
 Lesu , penurunan kesadaran dan kejang
 Perdarahan :
- Bintik perdarahan di kulit
- Perdarahan di hidung dan gusi
- muntah darah
- berak hitam
- perdarahan menstruasi lebih banyak.
 Pucat, dingin di tangan dan kaki.
 Kesulitan pernafasan
 “ Pearls di Rawat Jalan “

Apa yang harus di cegah ?

 steroid
 NSAID mis salisilat (aspirin), mefenamic acid ( ponstan)
diclofenac (voltaren) injeksi dan supositoria

Kenapa steroid merupakan kontra indikasi untuk Dengue ?

 Tidak di rekomendasikan oleh WHO

 Beberapa penelitian ( sedikit sekali )
 Tidak ada evidence
 Banyak terjadi efek samping : perdarahan saluran cerna, hiperglikemia
dan menurunkan imunitas / imunosupresi
 Management Rawat Jalan : Group B

Group B 
 Muncul tanda bahaya 1. Segera Rawat Inap
 Co-morbiditas penyakit : 2. Monitor tanda vital
- DM secara frekuent
- Gagal Ginjal 3. Gunakan nilai hematokrit
- Kehamilan sebagai petunjuk
- Bayi 4. Berikan IV line infus
- Masa Remaja isotonik
 Kondisi Indikasi sosial : 5. Koreksi asidosis
- Hidup sendiri metabolik, elektrolit ( jika
- Tinggal jauh dari RS didapatkan gangguan
Management Kegawatan : Group C

Group C
 Perembesan plasma berat
 Dengan syok dan / akumulasi
cairan berat dengan sesak Memerlukan
treatment
nafas kegawatan dan
 Perdarahan berat segera rujuk
 Gangguan fungsi organ :
- SGOT/SGPT ≥ 1000 dan
atau
- Penurunan kesadaran.
 Resume Management Dengue

Group A. Group B. Group C

 Berikan minum  Tanda bahaya (+)  Perembesan plasma
adekuat berat, syok dan /
 Kencing se x  Dengan Penyakit : DM, akumulasi cairan dengan
dalam 4-6 jam
Gagal ginjal,hamil,bayi distres respirasi
 Tidak ada tanda
bahaya dan lansia  Perdarahan berat
 Hematokrit &  Gangguan organ : SGOT
tanda vital baik  Kondisi sosial : tinggal SGPT > 1000. dan
 Tidak ada co- sendiri , jauh penurunan kesadaran
morbiditas
 Berikan petunjuk  Rawat Inap  Segera Rujuk RS Rujukan
sebelum pulang  Monitor hemodinamik dengan tatalaksana
 Follow up setiap secara frekuent kedaruratan
hari  Gunakan Hematorit sebagai
 Serial darah rutin intervensi terapi
 Identifikasi “ tanda  Gunakan IV isotonik
bahaya “  koreksi asidosis,elektrolit
Keadaan saat fase demam
• Terjadi 2-7 hari
• Suhu tinggi, dapat diatasi dengan penurun panas
• Gejala : mialgia, sakit kepala, nyeri belakang mata, nyeri
tulang dan ruam
• Sulit dibedakan antara dengue dengan infeksi virus yang
lain
• Darah rutin normal pada hari 1-2 demam.

Keadaan yang terjadi dapat :

• Perubahan tingkah laku
• Tidak fokus dan tidak bisa konsentrasi dalam bekerja

Pada anak :
• Mual dan muntah lebih dominan 25
Perubahan dari fase demam ke
fase kritis
• Biasanya terjadi hari 4-7 dr perjalanan
penyakit
• Dapat terjadi pada 3 hari (awal) atau 7 -8 hari
(lambat)
• Bersamaan
Pengenalan dengan
“ tanda bahayasuhu turun. signs
“ / warning
Identifikasi pasien saat alami syok atau risiko untuk terjadi
syok
Laborat yang bahaya :
Tanda Bahaya :

1.Perut sakit sekali

1.Leukopeni
2.Muntah terus menerus 2.Penurunan trombosit
3.Perdarahan mukosa cepat
4.Lethargi, tidur terus 3.Peningkatan hematokrit
5.Pembesaran hati > 2
cm
6.Akumulasi cairan

26
 Perjalanan Infeksi Dengue
1. Demam Dengue
Tersangk Expanded
2. DBD Derajat 1
a DBD 3. DBD Derajat 2 Dengue
4. DBD Derajat 3 dan Sindrom
4 ( Overload
5. EDS ( Edema Paru, cairan )
Perdarahan masif,
Gagal organ )

1 – 3 hari 4 – 6/7 hari 6/7 – 8 hari

Fase
Fase Fase Rawan / Penyembuhan
Demam Kritis / konvalesen

Pembuatan KDRS
Tergantung saat datang
KDRS  24 jam setelah  diagnosis sudah tegak 27
terdiagnosis
 Kapan ke Rumah Sakit ( utk Rawat Jalan )
Tanda-tanda Kegawatan ( rawat inap )
( demam turun + M P 2 K 3 )

Pemantauan oleh Orang tua

Muntah2 Kencing <<

Ke RS/ Lapor dr Kulit (kaki,tangan
Perut Sakit
dingin )
Perdaraha
n Kesadaran /kejang
Pemantauan oleh dokter / Petugas Medis
- MP2K3 + PLHL
- Penumpukan cairan Klinis ( leakage )
- Lethargy
- Hepatomegali ( + 2 cm dlm evaluasi )
- Laborat :
- Peningkatan Hematokrit cepat
28
- Penurunan Trombosit cepat
 Tatalaksana kasus
tersangka DBD dan DBD
Tersangka DBD : (Rawat Inap)
Cairan awal ( DBD )
RL/NaCl 0,9%/RA
Infus D 5 ½ NS maintenance
5-7 cc / kg / jam (1 – 2jam)
Ulang laborat serial / 24 jam
3-5 cc / kg / jam (2 – 4jam)
2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti cairan rumatan)

29
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Ya Tida
Syok teratasi k
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia,
Tanda vital stabil hipokalsemia
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5
ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD dalam 10-20 menit Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB
Transfusi darah
dalam 10-20menit, jika
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) syok menetap dianjurkan 30
* transfusi
 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit

• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tida

k
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Evaluasi Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia,
Tanda vital stabil hipokalsemia
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5
ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop IVFD Tidak
maksimal 48 jam jelas
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap dianjurkan transfusi
31
 Pemantauan DBD saat syok
1. Tanda Vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap
jam jika sudah teratasi
2. AGD, Gula darah, Kalsium pd saat masuk RS
terutama syok dekompensasi atau syok
berkepanjangan.
3. Hematokrit harus diperiksa sebelum pemberian
cairan resusitasi pertama dan kedua , selanjutnya
setiap 4-6 jam
4. Produksi urin harus ditampung dan diukur
5. Jika ditemukan ganggan fungsi organ misalnya ginjal,
hati, pembekuan,jantung maka periksa fungsi
hati,fungsi ginjal, fungsi koagulasi dan EKG

32
 Pemantauan DBD saat syok…….’
6. Perhatian khusus diberikan untuk kemungkinan
terjadinya edema paru akibat kelebihan
cairan, maka periksa keadaan respirasi yaitu :
nafas cepat, nafas cuping, retraksi, ronkhi basah
tidak nyaring , dan peninggian tekanan vena
jugularis, hepatomegali, asites, efusi pleura.
Jika muncul, maka pertanda resusitasi cairan
tidak dilanjutkan lagi,mulai di berikan inotopik
dengan rujuk ke Unit Perawatan Intensif.

33
Pearls dan Pitfalls : perut sakit
• Pearls : ( mutiara ) signifikan untuk penyakit
Dengue
 Perut sakit sekali berhubungan dengan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah
dan / syok saat suhu menurun
 Perut sakit menjadi keluhan utama
 Hati-hati dengan gejala yang mirip dengan
kelainan bedah

Pitfall : (jebakan )
 perut yang membesar (ascites)+ hati yang
membesar juga akan menyebabkan perut sakit.
Pastikan apakah adanya overload cairan.!
jika keadaan seperti ini dianggap plasma
leakage lalu cairan ditingkatkan  akan terjadi
edema paru. 34
 Pearls : Muntah terus
menerus
• Apakah yang disebut muntah terus
menerus
 Lebih dari atau sama dengan tiga kali
per hari
Pasien tidak bisa menerima cairan
minuman
• Signifikan dengan muntah terus
menerus
 Tanda penting terjadinya perembesan
plasma 35
 Pearls : letargi
• Apakah letargi merupakan hal berhubungan
dengan dengue ?
 Pasien tiduran terus melebihi dari biasanya
 Pasien sering tidur sepanjang waktu
 Pasien tidak tertarik dengan acara TV atau
makanan
 Pasien terlalu lemah untuk jalan ke toilet;

Ingat : penurunan
kesadaran : syok 36
 A-B-C-S Examination
Abbreviation Lab exam Note
A – Acidosis Blood gas Indicate prolonged shock, multi organ
analysis failures
Examined: liver function, BUN, ureum,
creatinin.
B – Bleeding Hematocrit If Ht dropped compared to previous value or
not rising, cross match for blood transfusion
soon

C – Calcium Electrolyte Hypocalcemia always occur in all DHF

Ca++ cases
but asymptomatic. In severe or complicated
case is indicated.
S – Blood Blood sugar Most severe cases have poor appetite and
sugar (dextrostix) vomiting
Those with liver dysfunction hypoglycemia.
Some cases may have hyperglycemia.
37
Note: profound shock or have complications, and cases with no clinical
 Apa yang terjd saat fase
kritis
Peningkatan Berapa lama peningkatan permebilitas
permeabilitas plasma
24 – 48
Peningkatan permeabilitas jam
signifikan Apa yang terjdi jika tidak
diterapi
Berkembang menjadi “ warning signs Meninggal
“
Penurunan kondisi pasien

Syok terjadi saat fase kritis dimana perembesan plasma banyak

yang hilang
Syok dapat diperkirakan denga mengetahui adanya “ warning
signs “
Suhu tubuh mungkin sub – normal saat syok terjadi
Jika lekosit meningkat  kemungkinan ada perdarahan pada
pasien tsb. 38
 Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……
Kecepatan cairan (ml/jam)

1 7ml/kgBB/jam
0
5ml/kgBB/jam

6 3ml/kgBB/jam

1,5ml/kgBB/jam
4

2
6 12 18 24 30 36 42
Ht 0 48

Trombo

Jam

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml
39
 Anak Laki-laki
overweight
Umur 8 tahun
BB : 55 kg. TB : 134
cm

Cara menghitung BB
A ideal adalah :

1. Tarik garis dari TB

kearah persentil 50
 A.
2. Tarik garis dr A ke B
( persentil 50 di BB )
B 3. B  adalah BB
ideal ( 30 kg utk
hitung cairan ) 40
 Anak 8 tahun
BB 55 kg TB : 134 cm
BB Ideal : 30 kg.
Penggantian cairan : ( INFUS  1 CC 15 TPM )
( BAGI 4 ) ; 1 CC = 20 TPM ( BAGI 3 )
7 cc/kgBB/jam selama 2 jam : 7 x 30 = 210 cc/jam ( 52
tpm)
mis jam
10.00 -12.00
5 cc /kgBB/jam selama 4 jam : 5 x 30 = 150cc/jam ( 35
tpm)
jam
12.00-16.00 ( Lab ulang )
3 cc /kgBB / jam selama 4 jam : 3 x 30 = 90 cc/jam ( 22
tpm)
jam 41
16.00-20.00
Gambaran fase penyembuhan
Apa yang terjadi saat fase rekonvalesen /
penyembuhan
Permebilitas pembuluh darah kembali ke normal
 Gradual reabsorbsi / penyerapan dari ekstravaskuair dalam 48-72
jam
Ciri perbaikan dari fase kritis menjadi fase
penyembuhan
Klinis :
1. Perbaikan klnis dan status hemodinamik baik
2. Diuresis baik
3. Demam tapal kuda
4. Mungkin bradikardi
5. Kuit  daerah keputihan diantara kemerahan kulit pada kulit pasien.

Laboratory test :
1. Hematokrit stabil
2. Hematokrit mungkin turun sedikti karena hemodilusi pemberian
cairan
3. Lekosit akan segera naik saat fase penurunan suhu.
42
4. Trombositopenia lebih lama dari padal eukopenia.
 Ringkasan problem setiap
fase
Fase Demam

Dehidrasi Demam tinggi  gangguan

neurologi
Faktor kontribusi
1. Halusinasi
1. Intake buruk dan anoreksia
2. Kejang demam
serta mual
2. IWL keluar saat demam tinggi

Fase Kritis

Plasma leakage  hipovolemia dan syok

Perdarahan berat
Gangguan organ mis lever ( hati ) , ginjal dan organ
lain.
Fase Penyembuhan

Hipovolemia dan overload cairan oleh karena

management cairan yang tidak benar.
43
 Kapan dikatakan Dengue
Berat
• Dengue berat dengan
kriteria sbb :
1. Plasma Leakage yang berat
2. Perdarahan yang berat
3.Organ impairmament
Manifestasi perdarahan berat pada dengue berhubungan
dengan plasma leakage.
 Penurunan perfusi organ dan hipoksia jaringan
 Organ impairment.
44
 Pearls dan Pitfalls : Dengue syok
Syok Dengue terjadi secara berkesinambungan secara
fisiologik
Syok kompensated Dekompensated
( Awal ) ( akhir ) hipotensi
dan penuruna tek
Stabil Warning sign Compensateddrh Hipotensi
syok
Cardiac Arrest
Identifikasi dan treatment syok awal akan memperbaiki outcome
Treatment yang terlambat  komplikasi perdarahan dan organ
impairment

Pittfalls : Kenapa sampai ada yang tdk mengetahui bahwa pasien alami
syok ???
- Walau syok , anak masih sadar dan tidak sepertigejala syok pada umunya
- Pemeriksaan yang seksama akan mengenal pasien syok sebelum
45
sampai cardia carrest.
Tidak indikasi Indikasi Rawat Inap
TROMBOSITOPENI
saja !!!!!!!!
Bangsal, HCU, PICU
1. Tersangka DBD
Bangsal 2. DBD 1
3. DBD 2 ( tidak
/ Primer : berat )
1. SSD teratasi
2. Hiperpireksia
HCU / 3. Distres Respirasi
Sekunder : 1. Gagal Nafas
/Edema paru
2. Profound
PICU / Syok/berulang
Tertier : 3. Ensefalopati
Dengue 46
 Rujukan dari Fasilitas Primer ke
Sekunder

Pasien dengan hiperpireksia ( > 41,2 C )

Pasien DBD dengan perdarahan
Pasien DBD dengan sesak nafas
Pasien DBD alami syok
Pasien tidak respon dengan terapi cairan
kristaloid ( lini pertama resusitasi cairan )
dengan hasil hematokrit masih tinggi
 Tindakan sebelum rujukan
Diskusi dengan keluarga tentang keadaan
pasien
Kontak terlebih dahulu dengan pihak RS
yang akan dirujuk dengan Dokter ( jaga
IGD) dan perawat tentang keadaan pasien
Stabilkan terlebih dahulu sebelum transfer
Pastikan “ Surat rujukan dilengkapi
dengan keadan pasien ( tanda vital,
diuresis , monitoring laboratorium, serta
tindakan apa saja yang sudah dilakukan
 Tindakan sebelum rujukan

Saat transfer , dipastikan IV line jalan

dengan tepat ( jangan berlebihan 
khawatir overload), di awasi dengan
perawat.

Segera mengabari Spesialis yang tugas di

IGD sesegera mungkin saat pasien tiba di
IGD.
 Rujukan dari Fasilitas Sekunder ke
Tertier

Bayi kurang dari 1 tahun

Pasien obesitas
Syok berkepanjangan
Perdarahan berat ( hematemesis melena)
Syok berulang 2-3 x
Hasil laboratorium masih ada peningkatan
hematokrit ( sdh resusitasi cairan) & tidak
tersedia koloid.
 Rujukan dari Fasilitas Sekunder ke
Tertier’ lanjt’’’’’’’

Pasien dengan latar belakang sakit kronik

( DM, hipertensi, penyakit jantung,
penyakit hemolitik )
Pasien dengan keadaan “ fluid overload “
Pasien dengan multi organ involvement
Pasien dengan gangguan neurologi (
penurunan kesadaran , kejang )
 Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
Klinis Hasil Laboratorium
Demam / Riwayat Ya / tidak Tromb saat diagnosis
demam
Uji Tornikuet + / - Hemoglobin saat
diagnosis
Hepatomegali Hematokrit saat diagnosis

Syok Hematokrit saat datang /

pulang
Klinis Lain ( alternatif akumulasi cairan Ig M + / -

Efusi Pleura + / - Ig G + / -

Ascites + / - Ns 1 Ag Dengue + / -

Hipoproteinemia + / -

Demam dengue
Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue
52
Kriteria Memulangkan Pasien

• Tidak demam selama 24 jam tanpa

antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan klinis
• Hematokrit stabil
• Tiga hari syok teratasi
• Jumlah trombosit cenderung
meningkat (>50.000/ul)
• Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau
asidosis)
 Tanda Vital

Usia H.R R.R SBP/DBP

< 1 tahun 120-160 30-60 60-95/35-69

1-3 tahun 90-140 24-40 95-105/50-65

3-5 tahun 75-100 18-30 95-110/50-65

6-12 tahun 75-100 18-30 90-110/57-71

12-16 tahun 60-90 12-16 112-130/60-80

54
 Nilai Normal

Usia Hemoglob Hematokrit

in %
< 3 Bln 13.5-19.5 38 + 6
> 3 Bln 9.5-13.5 40 + 5
1 Thn 10.5-13.5 41 + 4
3-6 Thn 12 - 14 41 + 4
10-12Thn 11.5-14.5 41+4
Laki 14 - 18 42 – 52
Perempua 12 - 16 37 - 47
n 55
 Take home message
• Dalam diagnosis DBD memerlukan kecermatan
secara klinis dan kelengkapan laboratorium
• Diagnosis dan tatalaksama mengalami
pembaharuan dari WHO 1997 – 2012, namun di
Indonesia masih menggunakan 1997,
sedangkan lainnya dapat diaplikasikan dalam
tatalaksana.
• Kedepan direncanakan ada perubahan
diagnosis dengan perubahan ICD X.
• Dengan menggunakan acuan sesuai Kriteria
WHO 1997, diharapkan tidak terjadi under atau
over diagnosis. 56
 Take home message
• Pemeriksaan penunjang selain hematologi
+ serologi dengue , juga dilengkapi
dengan pemeriksaan penunjang lainnya (
albumin, Foto dada) jika dengan darah
rutin belum bisa tegak kearah DBD.( mis
tidak ada hemokonsentrasi ok perdarahan
dll )
• KDRS segera dibuat dan dilaporkan
begitu DBD tertegakkan diagnosisnya.
57
Terimakasih