Form No.

: / IR/ /
Tempelkan sticker/label Identitas Pasien
(No. Incident / IR / mm / yyyy)
Diterima oleh Risk Management
Incident Report Form Tanggal : Jam :

Form ini digunakan untuk semua insiden (klinis dan non klinis). Jika lebih dari satu orang terlibat dalam insiden yang sama, form
yang terpisah harus dibuat untuk masing-masing individu. Segera selamatkan korban, amankan area, dan lakukan pertolongan
medis jika diperlukan; serta lakukan pencegahan agar tidak terjadi cidera pada yang lainnya. Segera lengkapi form ini dan
kirimkan kepada atasan langsung. Form ini harus segera diserahkan kepada Risk Management selambat-lambatnya dalam waktu
48 jam setelah insiden terjadi.

Hari/Tgl kejadian : ………………………………… Jam : ………………… Gunakan sistem penulisan waktu 24 jam

Lokasi Kejadian : Gedung / Area / Lantai : ………………………………….. Ruang : ………………………………………

□ Kecelakaan diri □ Kerusakan Alat/Bangunan □ Insiden Klinis □ Kebakaran □ Keamanan
Jenis Insiden :
□ Tindakan Kekerasan □ Komplain □ Near Miss □ Lain - Lain, Sebutkan : ……………………..………
Nama Korban : □ Pasien □ Pengunjung □ Petugas □ Lain - Lain, Sebutkan : ……………………………………………

Alamat Korban : (Diisi

jika korban bukan pasien)

Kerusakan Alat : Nama Alat :………………………………………………… Nomor Alat : ………………..……………….

□ Medis
□ Non Medis Jenis Kerusakan : ……………………………………………………………………………………………
Nama saksi / orang pertama yang mengetahui kejadian : ………...……….□ Petugas □ Pasien □ Pengunjung
Deskripsi singkat tentang apa yang terjadi Mohon dicatat juga dalam medical record. Hanya informasi obyektif / fakta

Tindakan segera yang telah dilakukan termasuk pertolongan pertama terhadap korban (jika ada) :

Dilaporkan oleh : Jabatan : Orang lain yang terlibat : Jabatan :

No. Yang dapat dihubungi : No. Yang dapat dihubungi :

No Blame Statement : pengisian formulir ini tidak akan mengakibatkan tindakan disipliner kecuali apabila tindakan itu
merupakan konspirasi untuk menjatuhkan seseorang, perbuatan kriminal, berulangnya perilaku menyimpang yang serius dari
etika profesional, serta berulang kali gagal mengikuti kebijakan-kebijakan dan prosedur.
pelkan sticker/label Identitas Pasien

h Risk Management
Jam :

rlibat dalam insiden yang sama, form

nkan area, dan lakukan pertolongan
a. Segera lengkapi form ini dan
ment selambat-lambatnya dalam waktu

an sistem penulisan waktu 24 jam

……………………………………
ebakaran □ Keamanan
tkan : ……………………..………
………………………………………

: ………………..……………….

……………………………………
ien □ Pengunjung
Hanya informasi obyektif / fakta

Jabatan :
pliner kecuali apabila tindakan itu
laku menyimpang yang serius dari