Usia 3 Bulan

1 Pada waktu bayi telentang, apakah gerakan masing-masing lengan dan GK Ya Tidak
tungkai sama aktifnya antara kedua sisi (kiri dan kanan)?
2 Pada waktu bayi telentang apakah dia melihat dan menatap wajah Anda? SK Ya Tidak
3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (mengoceh), selain BB Ya Tidak
menangis?
4 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan Anda dengan GH Ya Tidak
menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

5 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan Anda dengan GH Ya Tidak
menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

6 Pada waktu mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah dia tersenyum SK Ya Tidak
kembali kepada Anda?
7 Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat GK Ya Tidak

mengangkat kepalanya? (Seperti pada gambar)

8 Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat GK Ya Tidak
mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut 45°? (Seperti pada

gambar)
9 Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, dapatkah dia mengangkat GK Ya Tidak

kepalanya dengan tegak? (Seperti pada gambar)

10 Apakah Bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diusap-usap? BB Ya Tidak
Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 6 Bulan
1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan GH Ya Tidak
menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?

2 Sewaktu bayi digendong, dapatkah bayi mempertahankan posisi kepalanya GK Ya Tidak

dalam keadaan tegak dan stabil?
3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. Apakah bayi dapat GH Ya Tidak
menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

4 Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat GK Ya Tidak
mengangkat dadanya dengan menggunakan kedua lengannya sebagai

penyangga?
5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik BB Ya Tidak
tetapi bukan menangis?
6 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup GK Ya Tidak
atau dari telungkup ke telentang?
7 Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, SK Ya Tidak
gambar-gambar atau binatang-binatang peliharaan pada saat ia bermain
sendiri?
8 Dapatkah bayi memandang benda-benda kecil sebesar kacang atau kismis? GH Ya Tidak
9 Dapatkah bayi meraih mainan yang berada dalam jangkauan tangannya? GH Ya Tidak
10 Pada posisi bayi telentang, tariklah bayi pada pergelangan tangannya secara GK Ya Tidak
perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya

secara kaku?
Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 9 Bulan
1 Pada posisi bayi telentang, tariklah bayi pada pergelangan tangannya secara GK Ya Tidak
perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya

secara kaku?
2 Pernahkah Anda melihat bayi memindahkan sesuatu seperti balok kecil atau GH Ya Tidak
kue kering dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda-benda panjang seperti
sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai.
3 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau GH Ya Tidak
serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah ia mencoba mencarinya,
misalnya mencari ke bawah meja atau di belakang kursi?
4 Apakah bayi dapat memungut dua benda (misalnya mainan atau kue kering) GH Ya Tidak
dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama?
5 Jika Anda mengangkat bayi melalui ketiaknya, dapatkah ia menahan sebagian GK Ya Tidak
berat badannya dengan kakinya? Jawablah YA jika ia mencoba berdiri dengan
kaki dan menyangga sebagian berat badannya
6 Dapatkah bayi memungut benda-benda kecil seperti kismis atau potongan- GH Ya Tidak
potongan biskuit dengan tangannya, dengan gerakan miring atau

menggerapal?
7 Tanpa disangga oleh bantal, kursi, atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri GK Ya Tidak

selama 60 detik?
8 Dapatkah bayi makan kue kering sendiri? SK Ya Tidak
9 Pada saat bayi sedang bermain, diam-diam Anda datang dan berdiri di BB Ya Tidak
belakangnya. Apakah ia menengok ke belakang seolah-olah ia mendengar
Anda?
10 Jika suatu mainan yang diinginkannya diletakkan di luar jangkauannya, SK Ya Tidak
apakah bayi mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau
badannya?
Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 12 Bulan
1 Jika Anda bersembunyi di belakang sesuatu (atau di pojok) dan kemudian SK Ya Tidak
muncul dan menghilang secara berulang-ulang, apakah bayi mencari Anda
atau mengharapkan Anda muncul kembali?
2 Berikan anak pena atau pensil dan letakkan di telapak tangannya. Cobalah GH Ya Tidak
untuk mengambil pena atau pensil tersebut secara perlahan-lahan. Sulitkah
Anda mendapatkan pena atau pensil itu kembali?
3 Apakah bayi dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan GK Ya Tidak
pada kursi atau meja?
4 Dapatkah bayi mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: “ma-ma” atau BB Ya Tidak
“pa-pa”?
5 Dapatkah bayi mengangkat dirinya sendiri sampai berdiri tanpa bantuan GK Ya Tidak
Anda?
6 Dapatkah bayi membedakan Anda dengan orang lain yang belum dia kenal? SK Ya Tidak
Ia dapat menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan
bertemu dengan orang yang belum dikenalnya.
7 Jika bayi memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia mengambilya GH Ya Tidak
dengan meremas di antara ibu jari dan jarinya seperti yang terlihat pada

gambar?
8 Dapatkah bayi duduk sendiri tanpa bantuan? GK Ya Tidak
9 Sebutkan dua atau tiga kata yang dapat ditiru oleh bayi (tidak perlu kata-kata BB Ya Tidak
lengkap). Apakah ia mencoba meniru kata-kata tadi?
10 Tanpa bantuan, dapatkah bayi mempertemukan dua kubus kecil yang ia GK Ya Tidak
pegang?

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 15 Bulan (1 tahun 3 bulan)
1 Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus yang ia GH Ya Tidak
pegang? Kerincingan bertangkai dan tutp panci tidak ikut dinilai
2 Apakah anak dapat berjalan sendiri atau jalan dengan berpegangan? GK Ya Tidak
3 Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? SK Ya Tidak
4 Apakah anak dapat mengatakan ‘papa’ ketika ia memanggil/melihat ayahnya, BB Ya Tidak
atau mengatakan ‘mama’ jika memanggil/melihat ibunya?
5 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik? GK Ya Tidak
6 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih? GK Ya Tidak
7 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk GK Ya Tidak
untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?
8 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis SK Ya Tidak
atau merengek?
9 Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau GK Ya Tidak
terhuyung-huyung?
10 Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau GH Ya Tidak
potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada

gambar?

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 18 Bulan (1 tahun 6 bulan)
1 Tanpa bantuan, dapatkah anak bertepuk tangan atau melambai-lambai? SK Ya Tidak
2 Dapatkah anak mengatakan “pa-pa” jika ia memanggil/melihat ayahnya, atau BB Ya Tidak
mengatakan “ma-ma” jika memanggil/melihat ibunya?
3 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik? GK Ya Tidak
4 Dapatkah anak berdiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih? GK Ya Tidak
5 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, dapatkah anak membungkuk GK Ya Tidak
untuk memungut mainan atau benda lain di lantai dan kemudian berdiri
kembali?
6 Dapatkah anak menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau SK Ya Tidak
merengek?
7 Dapatkah anak berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung- GK Ya Tidak
huyung?
8 Dapatkah anak memungut benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan GH Ya Tidak
biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar?

9 Jika Anda menggelindingkan bola ke anak, apakah dia menggelindingkan SK Ya Tidak

atau melemparkan kembali kepada Anda?
10 Dapatkah anak memegang sendiri cangkir atau gelas dan minum dari tempat SK Ya Tidak
tersebut tanpa banyak tumpah?

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 21 Bulan (1 tahun 9 bulan)
1 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, dapatkah anak membungkuk GK Ya Tidak
untuk memungut mainan atau benda lain di lantai dan kemudian berdiri
kembali?
2 Dapatkah anak menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau SK Ya Tidak
merengek?
3 Dapatkah anak berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung- GK Ya Tidak
huyung?
4 Dapatkah anak memungut benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan GH Ya Tidak
biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar?

5 Jika Anda menggelindingkan bola ke anak, apakah dia menggelindingkan GH Ya Tidak

atau melemparkan kembali kepada Anda?
6 Dapatkah anak memegang sendiri cangkir atau gelas dan minum dari tempat SK Ya Tidak
tersebut tanpa banyak tumpah?
7 Jika Anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru SK Ya Tidak
apa yang Anda lakukan?
8 Apakah anak dapat menyusun satu kubus di atas kubus lain tanpa jatuh? GH Ya Tidak
(Ukuran kubus 2,5-3,5 cm).
9 Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti BB Ya Tidak
selain “papa” dan “mama”?
10 Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan GK Ya Tidak
keseimbangan? (Dapat dilihat saat anak menarik mainannya).

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 24 Bulan (2 tahun)
1 Jika Anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru SK Ya Tidak
apa yang Anda lakukan?
2 Dapatkah anak meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa GH Ya Tidak
menjatuhkan kubus itu? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-3,5
cm)
3 Dapatkah anak mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti BB Ya Tidak
selain “papa” dan “mama”?
4 Dapatkah anak berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan GK Ya Tidak
keseimbangan? Anda mungkin dapat melihat anak melakukan hal ini pada
saat ia menarik mainannya.
5 Dapatkah anak melepaskan pakaiannya, misalnya: baju, rok, atau celananya? SK Ya Tidak
(Topi dan kaos kaki ikut dinilai)
6 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri dengan berpegangan pada GK Ya Tidak
dinding atau pegangan tangga?
7 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan Anda dapatkah anak menunjukkan BB Ya Tidak
paling sedikit satu bagian dari badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau
bagian badan yang lain)?
8 Dapatkah anak makan sendiri tanpa banyak tumpah? SK Ya Tidak
9 Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu BB Ya Tidak
mengangkat piring jika diminta?
10 Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak menendang bola kecil ke GK Ya Tidak
depan? (Bola sebesar bola tenis)

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 30 Bulan (2 tahun 6 bulan)
1 Dapatkah anak melepaskan pakaiannya, misalnya: baju, rok, atau celananya? SK Ya Tidak
(Topi dan kaos kaki ikut dinilai)
2 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri dengan berpegangan pada dinding GK Ya Tidak
atau pegangan tangga?
3 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan Anda dapatkah anak menunjukkan BB Ya Tidak
paling sedikit satu bagian dari badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau
bagian badan yang lain)?
4 Dapatkah anak makan sendiri tanpa banyak tumpah? SK Ya Tidak
5 Dapatkah anak memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat BB Ya Tidak
piring jika diminta?
6 Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak menendang bola kecil ke GK Ya Tidak
depan? (Bola sebesar bola tenis)
7 Bila diberikan sebuah pensil, dapatkah anak Anda mencoret-coret kertas GH Ya Tidak
tanpa bantuan dan petunjuk?
8 Dapatkah anak meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa GH Ya Tidak
menjatuhkan kubus itu? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-3,5
cm)
9 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta BB Ya Tidak
minum”, “mau tidur”?
10 Apakah anak dapat menyebutkan 2 diantara gambar-gambar ini tanpa BB Ya Tidak

bantuan?

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 36 Bulan (3 tahun)
1 Bila diberikan sebuah pensil, dapatkah anak mencoret-coret kertas tanpa GH Ya Tidak
bantuan dan petunjuk?
2 Dapatkah anak meletakkan empat kubus di atas kubus yang lain tanpa GH Ya Tidak
menjatuhkan kubus itu? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-3,5 cm)
3 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”, BB Ya Tidak
“mau tidur”?
4 Apakah anak dapat menyebutkan 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan? BB Ya Tidak

5 Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada Anda dari jarak 1,5 GK Ya Tidak
meter?
6 Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau BB Ya Tidak
melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah ia melaksanakan ketiga perintah tadi?
7 Buatlah garis lurus ke bawah sepanjang sekurang-kurangnya 2,5 cm. Suruhlah GH Ya Tidak
anak menggambar garis lain di samping garis tersebut.

8 Letakkan selembar kertas (kira-kira selebar buku) di lantai. GK Ya Tidak

Dapatkah anak melompat dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan,
melompati kertas tersebut tanpa didahului dengan lari?
9 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? SK Ya Tidak
10 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter? GK Ya Tidak

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 42 Bulan (3 tahun 6 bulan)
1 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? SK Ya Tidak
2 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter? GK Ya Tidak
3 Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan SK Ya Tidak
baik sehingga Anda tidak perlu mengulanginya?
4 Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu GK Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah
ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
5 Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang buku) di lantai. Dapatkah anak GK Ya Tidak
melompati bagian panjang kertas dengan kedua kakinya tanpa berlari?
6 Suruhlah anak menggambar di kertas kosong yang tersedia. GH Ya Tidak
Jangan sebutkan bahwa itu lingkaran.
Dapatkah anak Anda menggambar lingkaran seperti pada contoh itu?

7 Dapatkah anak meletakkan 8 kubus satu persatu di atas yang lain tanpa GH Ya Tidak
menjatuhkan kubus tersebut? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-
3,5 cm)
8 Dapatkah anak bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia SK Ya Tidak
ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain?
9 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa SK Ya Tidak
dibantu? (Termasuk memasang kancing, gesper, dan ikat pinggang).

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 48 Bulan (4 tahun)
1 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter? GK Ya Tidak
2 Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan SK Ya Tidak
baik sehingga Anda tidak perlu mengulanginya?
3 Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu GK Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah
ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
4 Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang buku) di lantai. Dapatkah anak GK Ya Tidak
melompati bagian panjang kertas dengan kedua kakinya tanpa didahului
berlari?
5 Suruhlah anak menggambar di kertas kosong yang tersedia. GH Ya Tidak
Jangan sebutkan bahwa itu lingkaran.
Dapatkah anak Anda menggambar lingkaran seperti pada contoh itu?

6 Dapatkah anak meletakkan 8 kubus satu persatu di atas yang lain tanpa GH Ya Tidak
menjatuhkan kubus tersebut? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-
3,5 cm)
7 Dapatkah anak bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia SK Ya Tidak
ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain?
8 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa SK Ya Tidak
dibantu? (Termasuk memasang kancing, gesper, dan ikat pinggang).
9 Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawablah BB Ya Tidak
TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau ucapannya tidak
dapat dimengerti dengan mudah.

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 54 Bulan (4 tahun 6 bulan)
1 Dapatkah anak meletakkan 8 kubus satu persatu di atas yang lain tanpa GH Ya Tidak
menjatuhkan kubus tersebut? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-
3,5 cm)
2 Dapatkah anak bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia SK Ya Tidak
ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain?
3 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa SK Ya Tidak
dibantu? (Termasuk memasang kancing, gesper, dan ikat pinggang).
4 Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawablah BB Ya Tidak
TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau ucapannya tidak
dapat dimengerti dengan mudah.
5 Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali BB Ya Tidak
mengulangi pertanyaan.
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”……
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”……
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”……
Dapatkah ia menjawab ketiga pertanyaan tadi dengan kata-kata yang benar,
bukan dengan gerakan atau isyarat?
Untuk kedinginan jawaban yang benar adalah “menggigil”, “kenakan mantel”
atau “masuk kedalam rumah”
Untuk lapar, jawaban yang benar adalah “makan”
Untuk lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk” atau “minta tidur”,
“berbaring (tidur-tiduran)”, “istirahat” atau “diam sejenak”
6 Dapatkah anak mengancingkan bajunya atau pakaian bonekanya? SK Ya Tidak
7 Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu GK Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah
ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
8 Perlihatkan kedua garis disamping ini pada anak. Jangan membantu atau GH Ya Tidak
membetulkan apabila salah. Tanyakan mana yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putarlah lembar ini lagi dan tanyakan untuk ketiga
kalinya: “Mana garis yang lebih panjang?”
Dapatkah anak Anda menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali
dengan benar?
9 Jangan memberitahukan nama gambar ini dan jangan membantu anak. Katakan GH Ya Tidak
padanya: “Buatlah gambar seperti ini (sambil menunjuk gambar di bawah ini).
Suruh ia menggambar di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Untuk penilaian lihat gambar di bawah ini. Dapatkah anak Anda
menggambar tanda palang?

10 Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau BB Ya Tidak
melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini:
“Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kertas ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”.
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”.
Jawablah YA hanya jika anak Anda mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di
depan”, dan “di belakang”.

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 60 Bulan (5 tahun)
1 Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali BB Ya Tidak
mengulangi pertanyaan.
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”……
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”……
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”……
Dapatkah ia menjawab ketiga pertanyaan tadi dengan kata-kata yang benar,
bukan dengan gerakan atau isyarat?
Untuk kedinginan jawaban yang benar adalah “menggigil”, “kenakan mantel”
atau “masuk kedalam rumah”
Untuk lapar, jawaban yang benar adalah “makan”
Untuk lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk” atau “minta tidur”,
“berbaring (tidur-tiduran)”, “istirahat” atau “diam sejenak”
2 Dapatkah anak mengancingkan bajunya atau pakaian bonekanya? SK Ya Tidak
3 Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu GK Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah
ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
4 Perlihatkan kedua garis disamping ini pada anak. Jangan membantu atau GH Ya Tidak
membetulkan apabila salah. Tanyakan mana yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putarlah lembar ini lagi dan tanyakan untuk ketiga
kalinya: “Mana garis yang lebih panjang?”
Dapatkah anak Anda menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali
dengan benar?
5 Jangan memberitahukan nama gambar ini dan jangan membantu anak. Katakan GH Ya Tidak
padanya: “Buatlah gambar seperti ini (sambil menunjuk gambar di bawah ini).
Suruh ia menggambar di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Untuk penilaian lihat gambar di bawah ini. Dapatkah anak Anda
menggambar tanda palang?

6 Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau BB Ya Tidak
melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini:
“Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kertas ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”.
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”.
Jawablah YA hanya jika anak Anda mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di
depan”, dan “di belakang”.
7 Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau SK Ya Tidak
menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya?
8 Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak: BB Ya Tidak
“Tunjukkan segi empat merah”
“Tunjukkan segi empat kuning”
‘Tunjukkan segi empat biru”
“Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

9 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan. GK Ya Tidak
(Lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat dua
atau tiga kali dengan satu kaki?
10 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? SK Ya Tidak

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 66 Bulan (5 tahun 6 bulan)
1 Jangan memberitahukan nama gambar ini dan jangan membantu anak. Katakan GH Ya Tidak
padanya: “Buatlah gambar seperti ini (sambil menunjuk gambar di bawah ini).
Suruh ia menggambar di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Untuk penilaian lihat gambar di bawah ini. Dapatkah anak Anda
menggambar tanda palang?

2 Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau BB Ya Tidak
melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini:
“Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kertas ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”.
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”.
3 Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau SK Ya Tidak
menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya?
4 Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak: BB Ya Tidak
“Tunjukkan segi empat merah”
“Tunjukkan segi empat kuning”
‘Tunjukkan segi empat biru”
“Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

5 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan. GK Ya Tidak
(Lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat dua
atau tiga kali dengan satu kaki?
6 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? SK Ya Tidak
7 Suruhlah anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: GH Ya Tidak
“Buatlah gambar orang”.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya atau mengingatkan
anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah
berapa bagian tubuh yang tergambar.
Untuk Bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki
setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3
bagian tubuh?
8 Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak menggambar GH Ya Tidak
sedikitnya 6 bagian tubuh?
9 Tulislah apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini. BB Ya Tidak
(Jangan membantu, kecuali mengulang pertanyaan):
“Jika kuda besar, maka tikus…..”
“Jika api panas, maka es…..”
“Jika ibu seorang wanita, maka ayah seorang…..”
Dapatkah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang
pria).
10 Dapatkah anak menangkap bola kecil seperti bola tenis, bola kasti, dan lainnya GK Ya Tidak
hanya dengan menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai).

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian
Usia 72 Bulan (6 tahun)
1 Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak: BB Ya Tidak
“Tunjukkan segi empat merah”
“Tunjukkan segi empat kuning”
‘Tunjukkan segi empat biru”
“Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

2 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan. GK Ya Tidak
(Lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai).
3 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? SK Ya Tidak
4 Suruhlah anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: GH Ya Tidak
“Buatlah gambar orang”.
Untuk Bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki
setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3
bagian tubuh?
5 Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 4, dapatkah anak menggambar GH Ya Tidak
sedikitnya 6 bagian tubuh?
6 Tulislah apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini. SK Ya Tidak
(Jangan membantu, kecuali mengulang pertanyaan):
“Jika kuda besar, maka tikus…..”
“Jika api panas, maka es…..”
“Jika ibu seorang wanita, maka ayah seorang…..”
Dapatkah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang
pria).
7 Dapatkah anak menangkap bola kecil seperti bola tenis, bola kasti, dan lainnya GK Ya Tidak
hanya dengan menggunakan kedua tangannya?
8 Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan GK Ya Tidak
caranya. Beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangannya dalam waktu 11 detik atau lebih?
9 Jangan memberitahu nama gambar ini dan jangan membantu anak. Katakan GH Ya Tidak
padanya: “Buatlah gambar-gambar ini” (Sambil menunjuk gambar ini). Suruh ia
menggambar di tempat kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Untuk
penilaian lihatlah gambar di samping ini.

10 Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak. BB Ya Tidak

Jangan membantu kecuali mengulang tiap pertanyaan sampai 3 kali apabila
anak menanyakannya.
“Sendok dibuat dari apa?”….
“Sepatu dibuat dari apa?”….
“Pintu dibuat dari apa?”….
Dapatkah anak menyawab ketiga pertanyaan di atas dengan benar?
Sendok dibuat dari besi, baja, plastik, kayu. Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain,
plastik, kayu. Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian