FORMULIR PENDAFTARAN

SEKOLAH KADER PENGAWASAN PEMILU

Kepada Yth:
Pimpinan Bawaslu Provinsi Jawa Tengah
Di Semarang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : WAWAN EKO MUJITO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir : PURBALINGGA, 29 JUNI 1990
Pekerjaan : GTT
Alamat : PENGALUSAN RT 08 RW 01, KEC. MREBET

Bermaksud mendaftarkan diri untuk ikut seleksi sekolah kader pengawasan pemilu yang
dilaksanakan Bawaslu. Bersama ini kami sertakan berkas syarat pendaftaran:

1. Pas foto 4x6: 3 lembar

2. Foto copy KTP dan foto copy ijazah pendidikan terakhir
3. Daftar riwayat hidup
4. Surat pernyataan bermaterai
5. Tulisan esai tentang pengawasan partisipatif dengan judul SINERGI PENGAWASAN
PEMILU

Saya akan mengikuti proses seleksi dengan sebaik-baiknya dan menerima apapun keputusan
dalam seleksi yang dilaksanakan Bawaslu ini. Demikian surat permohonan ini kami
sampaikan. Terima kasih.

Purbalingga, 12 September 2019

Tertanda,

(WAWAN EKO MUJITO)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

a. Nama : WAWAN EKO MUJITO 4x6

b. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c. Tempat Tgl. Lahir : PURBALINGGA, 29 JUNI 1990
d. Pekerjaan/Jabatan : GTT
e. Alamat : PENGALUSAN RT 08 RW 01, MREBET
f. Nomor HP : 085747110445
g. Status Perkawinan : Sudah Kawin
h. Pekerjaan : GTT
i. Riwayat Pendidikan: a. SDN 3 PENGALUSAN (2002)
b. SMPN 1 MREBET (2005)
c. SMA MUHAMMADIYAH 1 PURBALINGGA (2010)
b. UIN SUNAN KALIJAGA YK (2014)
j. Pengalaman Pekerjaan dan atau organisasi
a. Khusus Kepemiluan: a. PPS PILGUB 2018
b. PPS PEMILU 2019
b. Non Kepemiluan : a. HMI KOMFAK ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon kader pengawas pemilu.
Purbalingga, 12 September 2019
Tertanda,

(WAWAN EKO MUJITO)

Keterangan: *)coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WAWAN EKO MUJITO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir : PURBALINGGA, 29 JUNI 1990
Pekerjaan : GTT
Alamat : PENGALUSAN RT 08 RW 01, MREBET

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saya:

 Sehat jasmani dan rohani

 Tidak pernah menjadi anggota/pengurus partai politik
 Tidak pernah dan tidak sedang menjadi tim kampanye/tim sukses paslon tertentu
 Bersedia untuk mengikuti pendidikan sampai selesai
 Mendapatkan izin dari instansi untuk mengikuti program pendiidkan sampai dengan
selesai
 Tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam kasus hukum
 Bebas narkoba

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ditemukan
pernyataan/data yang salah/tidak benar, Bawaslu berhak membatalkan partisipasi atau
kelulusan pada seleksi calon kader pengawas pemilihan umum.

Purbalingga, 12 September 2019

yang membuat pernyataan

(materai)

(WAWAN EKO MUJITO)