RUMAH SAKIT CAMATHA SAHIDYA Nama Pasien

Jln. A.Yani, No.8,Muka Kuning, Kota Batam Telp : 0778-371002

RU Tanggal Lahir
0778-371003 Fax : 0778-371001 Ambulance : 0778-371374
No. RM

PERSETUJUAN UMUM (GENERAl CONSENT)

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
No. telpon :
Selaku Pasien/ Wali Pasien dengan ini menyatakan persetujuan
HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
pelayanan dan/atau perawatan di Rumah Sakit Camatha Sahidya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien
PERSETUJUAN UNTUK DIAGNOSIS ,PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya menginjinkan tenaga profesional kesehatan rumah sakit yang terlibat dalam perawatan saya untuk
memeriksa dan memberikan diagnosis, perawatan dan pengobatan terhadap saya. Pemeriksaan dan
pengobatan termasuk hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray,
pemberian dan/ atau penyuntikkan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali
yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau
pemeriksaan patologi
2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran bukanlah ilmu pasti dan mengerti bahwa tidak ada jaminan atas
hasil dari pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan kepada saya
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak persetujuan
untuk setiap prosedur / terapi.
KERAHASIAAN INFORMASI DAN HAK PRIVASI PASIEN
1. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau
memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama
di rumah sakit ini.
2. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasian informasi medis saya baik untuk kepentingan
perawatan dan pengobatan kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa
untuk itu (Orang tua kandung/suami Istri/kakak/adik saya) yaitu.........................
3. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi atau perusahaan dan atau lembaga pemerintah
4. Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama
dalam perawatan. Saya mengizinkan/tidak mengizinkan Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga atau
kerabat serta orang –orang yang akan mengunjungin saya (sebutkan nama (bila ada permintaan khusus
yang tak diizinkan):.................................
PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN
1. Rumah sakit bertanggung jawab terhadap barang milik pasien yang dibawa masuk ke rumah sakit sesuai
dengan batasan. Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melindungi barang milik pasien
yang dititipkan atau pasien tidak dapat menjaganya untuk memastikan barang tidak hilang atau dicuri
secara pribadi bertanggungu jawab atas barang berharga yang saya miliki termasuk tidak terbatas pada
uang, perhiasan, buku, cek, kartu kredit,,handphone, atau barang lainnya.
2. Dan Saya memahami bahwa rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas menyimpan/penitipan
barang milik saya hanya jika ada alasan dimana saya tidak dapat menjaga harta milik saya karena alasan
tertentu, maka saya dapat menitipkan barang barang saya kepada rumah sakit.
INFORMASI BIAYA.
Saya memahami tentang informasi biaya dan pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas RS
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas dan
menyetujuinya.
Batam,………….
Pasien/Keluarga/ Penanggungjawab Pemberi Informasi

(……………………….) (………………………)