PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RUMAH SAKIT
CAMATHA SAHIDYA No. Revisi : Halaman :
Jln. A.Yani, No.8,
Muka Kuning, Kota Batam 1 1/2
Telp : 0778-371002 18/YANMED/RSCS/VII/2018
0778-371003
Fax : 0778-371001
Ambulance : 0778-371374
Ditetapkan :

SPO Tanggal Terbit :

03-07-2018
Dr.dr. Ibrahim, S.H., M.Sc., M.Kn., MPd.Ked
Direktur

PENGERTIAN Persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik,

pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan
lainnya.
Persetujuan umum diminta pada saat pasien dating pertama kali untuk rawat
jalan dan setiap rawat inap.

TUJUAN Untuk memberikan kewenangan kepada Rumah Sakit dalam persetujuan

tindakan tindakan yang beresiko rendah dan persetujuan lain yang diaggap
perlu seperti pelepasan rahasia medis pasien atas persetujuan pasien dan sesuai
ketentuan undanag undang

KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Camatha Sahidya, Nomor:

002/SK/DIR/VII/2018 tentang Panduan Hak dan Kewajiban Pasien dan
Keluarga

PROSEDUR 1. Untuk pasien rawat jalan, petugas admisi meminta pasien yang baru
pertama kali berobat untuk mengisi form PERSETUJUAN UMUM/
GENERAL CONSENT) dan petugas menjelaskan masing-masing poin
kepada pasien/keluarga isi dari persetujuan umum tersebut
2. Untuk pasien rawat inap, pasien datang ke bagian pendaftaran/admission
dengan membawa surat pengantar rawat inap dari poli/IGD
3. Pasien diminta untuk mengisi form PERSETUJUAN UMUM /
GENERAL CONSENT dan petugas menjelaskan masing-masing poin
kepada pasien/keluarga isi dari persetujuan umum tersebut
 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
RUMAH SAKIT
CAMATHA SAHIDYA No. Revisi : Halaman :
Jln. A.Yani, No.8,
Muka Kuning, Kota Batam 1 2/2
Telp : 0778-371002 18/YANMED/RSCS/VII/2018
0778-371003
Fax : 0778-371001
Ambulance : 0778-371374
Ditetapkan :

SPO Tanggal Terbit :

03-07-2018
Dr.dr. Ibrahim, S.H., M.Sc., M.Kn., MPd.Ked
Direktur

4. Mengisi identitas pasien yang dirawat

5. Jika diisi oleh keluarga, maka data keluarga juga diisi.
6. Petugas admisi memberi penjelasan bahwa persetujuan umum dibutuhkan
untuk Persetujuan sebagai pasien di rumah sakit Camatha Sahidya dengan
segala hak dan kewajiban yang diatur oleh undang undang
7. Petugas admisi memberi penjelasan bahwa persetujuan umum dibutuhkan
untuk Persetujuan untuk memeriksa pasien, membuat diagnosa,
pengobatan dan perawatan oleh tenaga profesional rumah sakit
8. Petugas admisi memberi penjelasan bahwa persetujuan umum dibutuhkan
untuk Persetujuan pelepasan informasi menjelaskan tentang ijin
memberikan informasi diagnosa pasien kepada asuransi, dan pasien
menuliskan 3 orang nama yang diijin untuk boleh mengetahui diagnosa
pasien tersebut.
9. Petugas admisi memberi penjelasan bahwa persetujuan umum dibutuhkan
untuk menjelaskan tentang rumah sakit tidak bertanggung jawab atas
barang berharga milik pasien selama dirawat di rumah sakit kecuali ada
alasan dimana pasien tidak dapat menjaga harta miliknya karena alasan
tertentu,
10. Petugas admisi memberi penjelasan bahwa persetujuan umum dibutuhkan
untuk menjelaskan tentang pasien memiliki hak dalam keputusan
mengenai pengobatan selama rawat inap di rumah sakit.
 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
RUMAH SAKIT
CAMATHA SAHIDYA No. Revisi : Halaman :
Jln. A.Yani, No.8,
Muka Kuning, Kota Batam 1 3/2
Telp : 0778-371002 18/YANMED/RSCS/VII/2018
0778-371003
Fax : 0778-371001
Ambulance : 0778-371374
Ditetapkan :

SPO Tanggal Terbit :

03-07-2018
Dr.dr. Ibrahim, S.H., M.Sc., M.Kn., MPd.Ked
Direktur

11. Petugas admisi memberi penjelasan bahwa persetujuan umum dibutuhkan

untuk menjelaskan tentang privasi pasien jika ada pasien yang tidak
berkenan untuk dibesuk oleh keluarga atau siapapun maka pasien mengisi
nama dan hubungannya.
12. Petugas admisi memberi penjelasan bahwa persetujuan umum dibutuhkan
untuk menjelaskan tentang persetujuan pembiayaan selama berobat atau
rawat inap.
13. Apabila sudah dimengerti pasien/keluarga, petugas dan saksi diminta
menanda tangani surat persetujuan tersebut.

UNIT TERKAIT Bagian Admisi

 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
RUMAH SAKIT
CAMATHA SAHIDYA No. Revisi : Halaman :
Jln. A.Yani, No.8,
Muka Kuning, Kota Batam 1 4/2
Telp : 0778-371002 18/YANMED/RSCS/VII/2018
0778-371003
Fax : 0778-371001
Ambulance : 0778-371374
Ditetapkan :

SPO Tanggal Terbit :

03-07-2018
Dr.dr. Ibrahim, S.H., M.Sc., M.Kn., MPd.Ked
Direktur