UMUM/BPJS

CATATAN MEDIS
NAMA : JENIS KELAMIN : P/L

NAMA KK : RIWAYAT ALERGI OBAT :

TANGGAL LAHIR : NO FILE :

NO TGL ANAMNESIS & Px.FISIK DIAGNOSA  RENCANA TINDAKAN TTD
(KAJIAN AWAL, KAJIAN MEDIS-KLINIS)  TERAPI
 ANAMNESIS LENGKAP :

 BB : TB :

 VITAL SIGN
TD : N:
RR : T:

 PX.FISIK
 KEPALA & LEHER :
 THORAX :
 ABDOMEN :
 EKSTREMITAS :

 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

 KIE :

 RUJUKAN INTERNAL :

TTD
 ANAMNESIS LENGKAP :

 BB : TB :

 VITAL SIGN
TD : N:
RR : T:

 PX.FISIK
 KEPALA & LEHER :
 THORAX :
 ABDOMEN :
 EKSTREMITAS :

 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

 KIE :

 RUJUKAN INTERNAL :

TTD
 ANAMNESIS LENGKAP :

 BB : TB :

 VITAL SIGN
TD : N:
RR : T:

 PX.FISIK
 KEPALA & LEHER :
 THORAX :
 ABDOMEN :
 EKSTREMITAS :

 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

 KIE :

 RUJUKAN INTERNAL :

TTD