Lamp 3 Permen 11 09

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI
Nama Sekolah/Madrasah : SDN BABATAN V/460
Nomor Statistik Sekolah (NSS) : 101056025012
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : SASTRO, S.Pd, M.Pd
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Menganti-Babatan No.17 Wiyung
Kota Surabaya
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No. Komponen muatan KTSP
1 Mata Pelajaran:
1) Pendidikan Agama & Budi Pekerti
2) Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3) Bahasa Indonesia
4) Matematika
5) Ilmu Pengetahuan Alam
6) Ilmu Pengetahuan Sosial
7) Seni Budaya dan Prakarya
8) Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
2 Mata pelajaran muatan lokal:

1) Bahasa Jawa
2) Bahasa Inggris
3 Kegiatan pengembangan diri:

1) Pramuka 5) Samroh
2) Seni tari 6) Seni Rupa
3) Reog
4) Futsal
4 Pengaturan beban belajar *

5 Ketuntasan belajar:**
1) P.Agama & Budi Pekerti KKM=75 6) IPS KKM=70
2) PPKn KKM=75 7) SBdP KKM=75
3) B.Indonesia KKM=75 8) PJOK KKM=75
4) Matematika KKM=72 9) B.Jawa KKM=71
5) IPA KKM=70 10) B.Inggris KKM=71
Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 1

No. Komponen muatan KTSP
6 Kriteria Kenaikan kelas:***

a. Nilai raport KI1 dan KI2 diambil dari pengamatan/observasi, diri sendiri dan
penilaian teman, untuk KI3 diambil dari nilai ulangan harian per KD, UTS dan UAS,
sedangkan KI4 diambil dari praktek, proyek, produk dan portofolio.
b. Siswa dinyatakan naik kelas setelah menyelesaikan seluruh program pembelajaran
pada dua semester di kelas yang diikuti.
c. Tidak terdapat nilai di bawah KKM.
d. Memiliki rapor di kelasnya masing – masing.
Kriteria Kelulusan:
a. Peserta didik dinyatakan lulus dari satuan pendidikan setelah:
 menyelesaikan seluruh program Pembelajaran;
 memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan
 lulus US/M.
b. Penyelesaian seluruh program pembelajaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a, untuk peserta didik SD/MI, SDLB, dan Program Paket A/Ula, apabila telah
menyelesaikan pembelajaran dari kelas I sampai dengan kelas VI.
c. Kriteria perolehan nilai minimal baik pada sikap/perilaku sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf b ditetapkan oleh satuan pendidikan dengan mengacu pada
Standar Kompetensi Lulusan.
d. Kriteria kelulusan peserta didik dari US/M sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf
c ditetapkan oleh satuan pendidikansebelum pelaksanaanUS/M berdasarkan
perolehan nilai US/M.
7 Pendidikan kecakapan hidup:
1) Pramuka 2) Pendidikan lingkungan Hidup
3) Seni Tari
8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam
bentuk: Ekstra Tari Remo dan Reog
Keterangan * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran

** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
*** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan

2. Pihak-pihak yang terlibat dalam pengembangan kurikulum.
No. Pihak-pihak yang terlibat

1 Pengawas TK-SD Kecamatan Wiyung
2 Komite Sekolah
3 Kepala Sekolah
4 Guru
5 Staf dan Karyawan
3. Prinsip pengembangan KTSP sekolah/madrasah
No. Prinsip pengembangan KTSP

1 Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan kepentingan siswa
dan lingkungannya
2 Beragam dan terpadu
3 Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni
4 Relevan dengan kebutuhan kehidupan
5 Menyeluruh dan berkesinambungan
6 Belajar sepanjang hayat
7 Seimbang antara kepentingan nasional dan daerah
4. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP.

No. Mekanisme yang dilalui
1 Melibatkan tim penyusun (guru, kepala sekolah, komite sekolah , dan
pengawas)
2 Dilakukan melalui workshop
3 Kegiatan review dan revisi
4 Menghadirkan narasumber
5 Finalisasi KTSP
6 Pemantapan dan penilaian
7 Pendokumentasian hasil penyusunan kurikulum
5. Prinsip pelaksanaan KTSP.
No. Prinsip pelaksanaan KTSP

1 Siswa harus mendapatkan layanan pendidikan yang bermutu, serta
memperoleh kesempatan untuk mengekspresikan dirinya secara bebas,
dinamis, dan menyenangkan
2 Menegakkan 5 pilar belajar
3 Siswa mendapatkan layanan yang bersifat perbaikan, pengayaan, dan
percepatan
4 Suasana hubungan siswa dan guru yang saling menerima dan menghargai,
akrab, terbuka, dan hangat
5 Menggunakan pendekatan multi strategi dan multimedia, sumber belajar dan
teknologi yang memadai, dan memanfaatkan lingkungan sekitar sebagai
sumber belajar
6 Mendayagunakan kondisi alam, social, dan budaya, serta kekayaan daerah
Diselenggarakan dalam keseimbangan, keterkaitan, dan kesinambungan
yang cocok dan memadai antar kelas dan jenis serta jenjang pendidikan

6. Mata pelajaran muatan lokal yang diajarkan sekolah/madrasah.
a) Bahasa Jawa
b) Bahasa Inggris
Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan mata pelajaran muatan lokal.
No. Pihak-pihak yang terlibat
1 Komite sekolah
2 Kepala Sekolah
3 Guru
4 Karyawan dan Staf
7. Jenis-jenis kegiatan konseling yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Konseling Belajar
b) Konseling Pribadi
c) Konseling Sosial
d) Konseling Karir
8. Jenis kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Kepramukaan
b) Kesenian ( Tari, Reog, Gambar, Samroh)
c) Kesehatan (UKS & Futsal )
Tingkat Kesesuaian
9. Kesesuaian antara indikator, kompetensi dasar, dan standar kompetensi.
No. Mata pelajaran
Sangat Sesuai Kurang Sangat
sesuai sesuai Tidak
sesuai
1 Pend. Agama dan BP √
2 PPKn √
3 Bahasa Indonesia √
4 Matematika √
5 IPA √
6 IPS √
7 SBdP √
8 PJOK √
9 Bahasa Jawa √
10 Bahasa Inggris √

10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No. Pembelajaran Jumlah
1 1 jam tatap muka kelas 1 s.d. 3 35 Menit
2 1 jam tatap muka kelas 4 s.d. 6 35 Menit
3 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 s.d. 3 34, 36, 38 Jam
4 Jumlah jam pembelajaran per minggu Kelas 4 s.d. 6 40 Jam
5 Jumlah minggu efektif per tahun 43Minggu
11 s.d. 12 --

13. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan
pengembangan silabus).
No. Langkah pengembangan silabus Ketersediaan Dokumen*

ada tidak
1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi √
dasar (pemetaan)
2 Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran √
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran √
4 Merumuskan indikator pencapaian √
kompetensi
5 Menentukan jenis penilaian √
6 Menentukan alokasi waktu √
7 Menentukan sumber belajar √
*) isilah dengan memberi tanda (√) pada kolom “ada” atau “tidak”.
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata
pelajaran.
No. Mata pelajaran Kelas

1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti I – VI
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan I – VI
3 Bahasa Indonesia I – VI
4 Matematika I – VI
5 Ilmu Pengetahuan Alam I – VI
6 Ilmu Pengetahuan Sosial I – VI
7 Seni Budaya dan Prakarya I – VI
8 Pendidikan Jasmani,Olahraga dan Kesehatan I – VI
9 Bahasa Jawa I – VI
10 Bahasa Inggris I – VI
11
12
13
15. --
16. KKM mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Nilai KKM (1-100)

1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 75
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 75
3 Bahasa Indonesia 75
4 Matematika 72
5 Ilmu Pengetahuan Alam 70
6 Ilmu Pengetahuan Sosial 70
7 Seni Budaya dan Prakarya 75
8 Pendidikan Jasmani,Olahraga dan Kesehatan 75
9 Bahasa Jawa 71
10 Bahasa Inggris 71

17. Aspek yang diperhatikan dalam penentuan KKM.
No. Aspek yang diperhatikan Ya Tidak
1 Karakteristik siswa √
2 Karakteristik mata pelajaran √
3 Kondisi sekolah/madrasah √
*) isilah dengan memberi tanda (√) pada kolom “ya” atau “tidak”.
18. Komponen kalender akademik sekolah/madrasah
No. Komponen Ketersediaan (*)

Ada tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran √
2 Minggu efektif √
3 Pembelajaran efektif √
4 Hari libur √
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

II. STANDAR PROSES
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan lengkap.

No. Mata pelajaran
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Seni Budaya dan Prakarya
8 Pendidikan Jasmani,Olahraga dan Kesehatan
9 Bahasa Jawa
10 Bahasa Inggris
20. Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP.
No. Mata pelajaran
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Seni Budaya dan Prakarya
8 Pendidikan Jasmani,Olahraga dan Kesehatan
9 Bahasa Jawa
10 Bahasa Inggris
21. Persyaratan proses pembelajaran.

No. Persyaratan proses pembelajaran
1 Jumlah siswa tiap kelas = 26 siswa
2 Jumlah jam beban mengajar guru = 24 jam/minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = 1 : 1
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
a) Guru mengatur tempat duduk sesuai dengan karakteristik siswa dan mata
pelajaran, serta aktivitas pembelajaran yang akan dilakukan
b) Volume dan intonasi suara guru dalam proses pembelajaran harus dapat
didengar dengan baik oleh siswa
c) Tutur guru santun dan dapat dimengerti oleh siswa
d) Guru menyesuaikan materi pelajaran dengan kecepatan dan kemampuan
belajar siswa
e) Guru menciptakan ketertiban, kedisiplinan, kenyamanan, keselamatan, dan
kepatuhan pada peraturan dalam menyelenggarakan proses pembelajaran
f) Guru memberikan pengamatan dan umpan balik terhadap respond an hasil
belajar siswa selama proses pembelajaran berlangsung
g) Guru menghargai siswa tanpa memandang latar belakang agama, suku, jenis
kelamin, dan status social ekonomi
h) Guru menghargai pendapat siswa
i) Guru memakai pakaian yang sopan, bersih, dan rapi
j) Pada tiap awal semester, guru menyampaikan silabus mata pelajaran yang
diajarkannya
k) Guru memulai dan mengakhiri proses pembelajaran sesuai dengan waktu
yang dijadwalakan

22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan.
No. Langkah-langkah pembelajaran
1 Kegiatan pendahuluan
2 Kegiatan Inti
a) Eksplorasi
b) Elaborasi
c) Konfirmasi
3 Kegiatan Penutup
23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran:

Pendekatan
Kelas
Tematik Mata Pelajaran Lain-lain
I √ PPKn, B.Indonesia, Matematika, SBdP Pend.Agama,
PJOK, B.Jawa
II √ PPKn, B.Indonesia, Matematika, SBdP Pend.Agama,
PJOK, B.Jawa
III √ PPKn, B.Indonesia, Matematika, SBdP Pend.Agama,
PJOK, B.Jawa
IV √ PPKn, B.Indonesia, Matematika,IPA, IPS, Pend.Agama,
SBdP PJOK, B.Jawa
V √ PPKn, B.Indonesia, Matematika, IPA, IPS, Pend.Agama,
SBdP PJOK, B.Jawa
VI √ PPKn, B.Indonesia, Matematika, IPA, IPS, Pend.Agama,
SBdP PJOK, B.Jawa
25. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan
1 7 September 2015 Dra. Ekowati, S.Pd
2 7 September 2015 Ninik Rachmawati, S.Pd
3 8 September 2015 Solichah, S.Pd
4 8 September 2015 Eka Nur Rochmania, S.Pd
5 9 September 2015 Aswatik, S.Pd
6 9 September 2015 Yunita Qodriyanti, S.Pd
7 10 September 2015 Minsyariah, S.Pd
8 10 September 2015 Henny Setyaningsih, S.Pd
9 11 September 2015 Sugiarti, S.Pd
10 11 September 2015 Eka Arista, S.Pd
11 12 September 2015 Anang Isnadi, S.Pd
12 12 September 2015 Kasmiatun, S.Pd

1 23 Nopember 2015 Dra. Ekowati, S.Pd
2 23 Nopember 2015 Ninik Rachmawati, S.Pd
3 24 Nopember 2015 Solichah, S.Pd
4 24 Nopember 2015 Eka Nur Rochmania, S.Pd
5 25 Nopember 2015 Aswatik, S.Pd
6 25 Nopember 2015 Yunita Qodriyanti, S.Pd
7 26 Nopember 2015 Minsyariah, S.Pd
8 26 Nopember 2015 Henny Setyaningsih, S.Pd
9 27 Nopember 2015 Sugiarti, S.Pd
10 27 Nopember 2015 Eka Arista, S.Pd
11 28 Nopember 2015 Anang Isnadi, S.Pd
12 28 Nopember 2015 Kasmiatun, S.Pd

1 1 Pebruari 2016 Dra. Ekowati, S.Pd
2 1 Pebruari 2016 Ninik Rachmawati, S.Pd
3 2 Pebruari 2016 Solichah, S.Pd
4 2 Pebruari 2016 Eka Nur Rochmania, S.Pd
5 3 Pebruari 2016 Aswatik, S.Pd
6 3 Pebruari 2016 Yunita Qodriyanti, S.Pd
7 4 Pebruari 2016 Minsyariah, S.Pd
8 4 Pebruari 2016 Henny Setyaningsih, S.Pd
9 5 Pebruari 2016 Sugiarti, S.Pd
10 5 Pebruari 2016 Eka Arista, S.Pd
11 6 Pebruari 2016 Anang Isnadi, S.Pd
12 6 Pebruari 2016 Kasmiatun, S.Pd

1 23 Mei 2016 Dra. Ekowati, S.Pd
2 23 Mei 2016 Ninik Rachmawati, S.Pd
3 24 Mei 2016 Solichah, S.Pd
4 24 Mei 2016 Eka Nur Rochmania, S.Pd
5 25 Mei 2016 Aswatik, S.Pd
6 25 Mei 2016 Yunita Qodriyanti, S.Pd
7 26 Mei 2016 Minsyariah, S.Pd
8 26 Mei 2016 Henny Setyaningsih, S.Pd
9 27 Mei 2016 Sugiarti, S.Pd
10 27 Mei 2016 Eka Arista, S.Pd
11 28 Mei 2016 Anang Isnadi, S.Pd
12 28 Mei 2016 Kasmiatun, S.Pd
26. Supervisi proses pembelajaran.
No. Tgl. Supervisi Nama guru yg disupervisi cara yang dilakukan


2 23 Nopember 2015 Ninik Rachmawati, S.Pd
3 24 Nopember 2015 Solichah, S.Pd
4 24 Nopember 2015 Eka Nur Rochmania, S.Pd
5 25 Nopember 2015 Aswatik, S.Pd
6 25 Nopember 2015 Yunita Qodriyanti, S.Pd
7 26 Nopember 2015 Minsyariah, S.Pd
8 26 Nopember 2015 Henny Setyaningsih, S.Pd
9 27 Nopember 2015 Sugiarti, S.Pd
10 27 Nopember 2015 Eka Arista, S.Pd
11 28 Nopember 2015 Anang Isnadi, S.Pd
12 28 Nopember 2015 Kasmiatun, S.Pd

5 25 Mei 2016 Aswatik, S.Pd
6 25 Mei 2016 Yunita Qodriyanti, S.Pd
7 26 Mei 2016 Minsyariah, S.Pd
8 26 Mei 2016 Henny Setyaningsih, S.Pd
9 27 Mei 2016 Sugiarti, S.Pd
10 27 Mei 2016 Eka Arista, S.Pd
11 28 Mei 2016 Anang Isnadi, S.Pd
12 28 Mei 2016 Kasmiatun, S.Pd
27. Evaluasi proses pembelajaran.
No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi


2 2015
30 Nopember 2015 Ninik Rachmawati, S.Pd
3 1 Desember 2015 Solichah, S.Pd
4 1 Desember 2015 Eka Nur Rochmania, S.Pd
5 2 Desember 2015 Aswatik, S.Pd
6 2 Desember 2015 Yunita Qodriyanti, S.Pd
7 3 Desember 2015 Minsyariah, S.Pd
8 3 Desember 2015 Henny Setyaningsih, S.Pd
9 4 Desember 2015 Sugiarti, S.Pd
10 4 Desember 2015 Eka Arista, S.Pd
11 5 Desember 2015 Anang Isnadi, S.Pd
12 5 Desember 2015 Kasmiatun, S.Pd


5 1 Juni 2016 Aswatik, S.Pd
6 1 Juni 2016 Yunita Qodriyanti, S.Pd
7 2 Juni 2016 Minsyariah, S.Pd
8 2 Juni 2016 Henny Setyaningsih, S.Pd
9 3 Juni 2016 Sugiarti, S.Pd
10 3 Juni 2016 Eka Arista, S.Pd
11 4 Juni 2016 Anang Isnadi, S.Pd
12 4 Juni 2016 Kasmiatun, S.Pd
28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan
1 21 September 2015 Kepala Sekolah
2 7 Desember 2015 Kepala Sekolah
3 16 Pebruari 2016 Kepala Sekolah
4 9 Juni 2016 Kepala Sekolah

29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut
1
2
3
4

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
30. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan kemampuan berpikir logis, kritis dan
kreatif.
No. Mata Pelajaran Iptek Kelas KKM
1 Matematika I - VI 72
2 IPA I - VI 70
3 IPS I - VI 70
4
5
Rata-rata
31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa
keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya.
No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang

mengikuti
1 Kegiatan Pembelajaran 302
2 Kurikulum Wajib Baca 302
3 Ujian Praktek 55
4 Try Out Online 55
32. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala
alam dan sosial di lingkungan sekitar.
No. Jenis Kegiatan Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Pembelajaran IPA 302
2 Pembelajaran IPS 302
33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Ketersediaan* Jumlah siswa yang
No. Jenis Fasilitas
Ada Tidak terlibat
1 Bahan ajar √ 302
2 Buku teks √ 302
3 Perpustakaan √ 302
4 Laboratorium √ 302
5 Internet √ 302
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

34. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan kegemaran membaca dan menulis.
mengikuti
1 Menulis Cerpen 10
2 Menulis Puisi 1
3 Membaca Dongeng 10
4 Kurikulum Wajib Baca 302
5
6
7
35. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan kecintaan dan kepedulian terhadap
lingkungan.

mengikuti
1 Jumàt Bersih 302
2 Membuat Kompos 50
3 Semut (Sejenak Memungut) 302
4
5
6
7
36. Kegiatan seni budaya lokal.
No. Jenis Kegiatan Jumlah siswa yang

mengikuti
1 Pekan Bahasa 10
2 Seni Budaya (Pentas Seni) 30
3 Pameran Lukisan 10
4 Latihan Tari 25
5 Ketrampilan Membuat Karya Seni 30
6
7
8

37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam
lingkungannya.
No. Jenis Kegiatan Waktu Jumlah siswa yang

pelaksanaan mengikuti
1 Sosialisasi Tata Tertib Awal Tahun Pelajaran 302
2 Catatan Pelanggaran Selama Pembelajaran 302
3 Catatan Pemberian Sanksi Selama Pembelajaran 302
4 Catatan Penyuluhan Selama Pembelajaran 302
5
6
7
38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap
bangsa, negara, dan tanah air Indonesia.

mengikuti
1 Peringatan Hari Besar Nasional 302
2 Peringatan Hari Besar Keagamaan 302
3
4
39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat, bugar,
aman, dan memanfaatkan waktu luang.

mengikuti
1 Jumàt Bersih 302
2 Pekan OLahraga 302
3 Pembiasaan Cuci Tangan 302
4 Jumàt Sehat 302
5
6
40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama

yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan anak.

mengikuti
1 Pembiasaan 3S (Senyum, Salam, Sapa) 302
2 Pembiasaan Membaca Doà 302
3 Pembiasaan Beribadah (Sholat Dzuhur dan Duha) 55
4 Peringatan Hari Besar Agama 302
5 02
6

41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman
agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar.

mengikuti
1 Peringatan HUT Proklamasi 302
2 Peringatan Hari Pahlawan 302
3 Peringatan Hari Kartini 302
4 Peringatan Isra`Mi`raj 302
5 Peringatan Maulid Nabi 302
6
42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok,

Tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan teman
sebaya.

mengikuti
1 Lomba Mengarang 302
2 Kegiatan Tengah Semester 150
3 Menempel Hasil Karya Siswa 302
4
43. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pemecahan masalah-masalah

sederhana dalam kehidupan sehari-hari.

mengikuti
1 Diskusi Kelompok 302
2 Praktikum IPA 150
3
4
44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan maupun
tulisan.
mengikuti
1 Diskusi Kelompok pembelajaran 302
2 Pramuka 302
3 Olahraga 302
4
5
6

45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan menyimak,
berbicara, membaca, menulis, dan berhitung.
Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang

No. Nama kegiatan
Ada Tidak mengikuti
1 Lomba Membaca Puisi √ 1
2 Lomba Menulis Cerpen √ 302
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”
46. Rata-rata hasil UASBN : _________

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: 23 orang.
Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik: 7 orang.
Kualifikasi:
Jumlah dan status guru

No Tingkat pendidikan GT* /PNS GTT** /Guru bantu Jumlah
L P L P
1 S3/S2 1 1 2
2 S1 1 6 5 9 21
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7  SMA sederajat
Jumlah 23
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)
48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan
mata pelajaran yang diajarkan.
Jumlah guru dengan latar Jumlah guru dengan latar

belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang
No. Guru mata dengan mata pelajaran yang tidak sesuai dengan mata Jumlah
pelajaran diajarkan pelajaran yang diajarkan
D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3
Sarmud Sarmud
1 Pendidikan √ 1
Agama
2 Pendidikan √ 1
Jasmani
3 kesenian
49. s.d. 60. ---

61. Jumlah tenaga administrasi: 2 orang
No Tingkat pendidikan Jumlah
1 S1 2
2 Diploma
3 SMA/sederajad
4 SMP
5 SD
Jumlah 2 2
62. –-

63. Jumlah tenaga Perpusatakaan:1 orang
No Tingkat pendidikan Jumlah
1 S1
2 Diploma
3 SMA/sederajad √
4 SMP
5 SD
Jumlah
64. –-
65. Jumlah tenaga layanan khusus: 2 orang
No Jenis tenaga layanan khusus Jumlah
1 Penjaga Sekolah 1
2 Petugas Kebersihan 1
3
Jumlah 2

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
66.Luaslahansekolah/madrasah:..........900.............m2
67s.d.68.–--
69.Buktistatusdanijin pemanfaatan
Ketersediaa
No Uraian
Ada n* Tida
1 Statushakatastanah √ k
2 Ijin √
Pemanfaatanatastanah
Keterangan:*Isilahdengan tanda ceklis( )padakolomjawaban “Ada”
atau“Tidak”
70.Luaslantaisekolah/madrasah7X7= 49 X 20 ruang = 980............m2

71.---
72.Sanitasididalamdanluarbangunan
Ketersediaan*
No. JenisSanitasi
ad tida
1 Sanitasididalamdandilu a
√ k
ar
bangunanuntukmeme
2 nuhi
Saluranairkotordan/ata √
kebutuhanairbersih
u air limbah
3 Tempatsampah √
4 Saluranairhujan √
Keterangan:*Isilahdenganketersediaanjenissanitasi
73.Ketersediaanventilasidanpencahayaan
No Uraian Ketersediaa
Ada n* Tida
1 Jendelayangmemad √ k
aidi
2 Lampupencahaanyang
tiap-tiapruangan √
memadaiditiap-tiapruan
Keterangan:*Isilahdengantandaceklis(
gan )padakolomjawaban“Ada”
atau“Tidak”
74.Dayainstalasilistrikyangdimilikisekolah/madrasah:5000watt
75.Buktikepemilikan
Ketersediaan*
No Uraian
Ada Tida
1 IMB √ k
2 Ijin Pemanfaatanbangunan √
Keterangan:*Isilahdengantandaceklis( )padakolomjawaban“Ada”
atau“Tidak”

76.BuktiPemeliharaan
Ketersediaan
No Jenispemeliharaan
Ada tida
1 Laporan √ k
keuangan
2 Laporan
pemeliharaanringan √
keuangan
Keterangan:*Isilahdengan
pemeliharaanberat tanda ceklis( )padakolomjawaban “Ada”
atau“Tidak”
77..Prasaranayangdimiliki.
Ketersediaan Kondisi*
No Jenisprasarana * Ada
. Tidak Baik Rusak
1 Ruangkelas √ √
2 Ruangperpustakaan √ √
3 LaboratoriumIPA**) √ √
4 Ruangpimpinan √ √
5 Ruangguru √ √
6 Tempatberibadah √ √
7 Ruang UKS √ √
8 Jamban √ √
9 Gudang √ √
10 Ruangsirkulasi √ √
11 Tempatbermain/berolahraga √ √
Keterangan:*Isilahdengan tanda ceklis( )padakolomjawaban “Ada”

atau “Tidak”dan“Baik”atau
“rusak”sesuaijenisprasaranayangdimiliki
Sekolah/madrasah
** LaboratoriumIPA di SD tidak harus mempunyairuangan
khusus.
Laboratoriumyangdimaksuddapatberupaseperangkat
alatpraktik IPA yang dapat disimpandi almari, dan
digunakanuntuk praktik pembelajaran IPA.
78. Luasruangkelasadalah:....49....m2
Saranaruangkelas.
Kondisi*
No Jenissarana Rasio
. Baik Rusak
1 Kursisiswa 1buah/ siswa √
2 Mejasiswa 1 buah / siswa √
3 Kursiguru 1 buah / guru √
4 Mejaguru 1 buah / guru √
5 Lemari 1 buah / guru √
6 Rak hasilkaryasiswa 1 buah / kelas √

7 Papanpajang 1 buah / kelas √

8 Alatperaga 1 set / kelas √
9 Papantulis 2 buah / kelas √
10 Tempatsampah 2 buah / kelas √
11 Tempatcuci tangan 2 buah / kelas √
12 Jamdinding 1 buah / kelas √
13 Kotakkontak/Soket listrk 2 buah / kelas √
14 GambarPresiden,Wakil 1 set / kelas √
Presidendan
Garuda
Keterangan:*
Isilahdengantandaceklis( )padakolomjawaban“Baik”atau
“Rusak”sesuaikondisijenissaranadalamruangkelas
79.Sekolah/Madrasahmemilikiperpustakaandengankoleksibukudanper
abot sebagaiberikut:
Kondisi(*)
No Jeni Jumlah
Baik Rusak
. s
Buku
1 Bukusiswa/pelajaran(semua 7136 √
mata pelajaran)
2 Bukupanduanguru 288 √
3 Bukupengayaan 36 √
4 Bukureferensi(misalnyaka 60 √
mus, ensiklopedia,dsb).
Perabot √
1 Rak buku 13 √
2 Rak majalah 1 √
3 Mejabaca 7 √
4 Kursibaca - -
5 Kursikerja 2 √
6 Mejakerja/sirkulasi 1 √
7 Lemaricatalog 1 √
8 Papanpengumuman 1 √
9 Mejamultimedia 1 √
10 MediaPendidikan 1 √
Peralatanmultimedia 1 √
Perlengkapanlain √
1 Bukuinventaris 2 √
2 Tempatsampah 1 √
3 Kotakkontak 1 √
Total √
Keterangan:*Isilahdengankondisibukuyangtersediadiperpustakaan

80.Sekolah/Madrasahmemilikibukuteksyangtelahditetapkandengan
Permendikbud.
Kondisi(*)
No BukuMatapelajaran Kelas Jumlah
Baik Rusak
.
1 Tematik terpadu tema 1-8 I 408 √
2 Tematik terpadu tema 1-8 II 432 √
3 Tematik terpadu tema 1-8 III 384 √
4 Tematik terpadu tema 1-9 IV - √
5 Tematik terpadu tema 1-9 V - √
6 Tematik terpadu tema 1-9 VI 495 √
Total 1719 √
Keterangan:*Isilahtandaceklis( )padakolomjawaban“baik”atau“rusak”
81. Pemakaian buku teks yang telahditetapkan Permendikbud dalam

proses pembelajaran.
No. Matapelajaran Kelas

1 Buku tematik terpadu tema 1-8 I
2 Buku tematik terpadu tema 1-8 II
3 Buku tematik terpadu tema 1-8 III
4 Buku tematik terpadu tema 1-9 IV
5 Buku tematik terpadu tema 1-9 V
6 Buku tematik terpadu tema 1-9 VI
82.JenisperalatanLaboratoriumIPAsebagaiberikut.
No. Jenis Rasio Kondisi(*

)
Baik Rusak
1 Perabot
1.1 Lemari 1buah/sekola √
2 PeralatanPendidikan h
2.1 Modelkerangka 1buah/sekola √
2.2 manusia
Modeltubuhmanusia h
1buah/sekola √
2.3 Globe h
1buah/sekola √
2.4 Modeltatasurya h
1buah/sekola √
2.5 Kacapembesar h
6buah/sekola √
2.6 Cermindatar h
6buah/sekola √
2.7 Cermincekung h
6buah/sekola √
2.8 Cermincembung 6buah/sekola
h √
2.9 Lensadatar h
6buah/sekola √
2.1 Lensacekung h
6buah/sekola √
0 h

No. Jenis Rasio Kondisi(*
)
Baik Rusak
2.1 Lensacembung 6buah/sekola √
1
2.1 Magnetbatang h
6buah/sekola √
2
2.1 PosterIPA, h
1set/sekolah √
3 terdiridari:
a) metamorfosis,
b) hewanlangka,
c) hewandilindungi,
d) tanamankhasIndo
nesia,
e) contohekosistem,
f)sistem-sistem
pernapasan
hewan
Keterangan:*Isilahdenganjumlahdankondisiperabot/peralatanyangter
sedia dilaboratorium
83.Luasruangpimpinanadalah:....21.......m2
Saranaruangpimpinan.
Kondisi*
No Jenis Rasio
. Baik Rusak
1 Kursipimpinan 1/ orang √
2 Mejapimpinan 1/ orang √
3 Kursidanmejatamu 1/set √
4 Lemari 2 unit √
5 Papanstatistik 1 √
6 Simbolkenegaraan 1set / ruang √
7 Tempatsampah 1/ ruang √
8 Mesinketik/komputer 1 √
9 Filling kabinet 1 √
10 Brankas 1 √
11 Jamdinding 1 √
Keterangan:*Isilahdengantanda ceklis( )padakolomjawaban“Baik”

atau“Rusak”sesuaikondisijenissaranadalamruangpimpinan

84.Luasruangguruadalah:....77.......m2
Saranaruangguru.
Kondisi*
No Jeni Rasio
. s Baik Rusak
1 Kursikerja 11/ sekolah √
2 Mejakerja 1/ sekolah √
3 Lemari 6 / sekolah √
4 Papanstatistik 1 / sekolah √
5 Papanpengumuman 1 / sekolah √
6 Tempatsampah 1 / sekolah √
7 Tempatcuci tangan 1 / sekolah √
8 Jamdinding 1 / ruang √
9 Penandawaktu 1 / sekolah √
Keterangan:*Isilahdengan tanda
ceklis( )padakolomjawaban“Baik”atau“Rusak”sesuai
kondisijenissaranadalamruangguru
85.Luastempatberibadahadalah:.....6......m2
Saranatempatberibadah.
Kondisi*
No Jenissara Jumlah
. na Baik Rusak
1 Lemari/rak 1 √
2 Perlengkapanibadah 5 √
3 Jamdinding 1 √
Keterangan: *Isilah dengantandaceklis ( )pada kolomjawaban

“Baik” atau “Rusak”sesuai kondisi jenis sarana
dalam ruang tempatberibadat
86.LuasruangUKS/M adalah:.....6......m2
SaranaruangUKS/M.
Kondisi*
No Jenis Rasio
. Baik Rusak
1 Tempattidur 1 √
2 Lemari 1 √
3 Meja 2 √
4 Kursi 2 √
5 Catatankesehatansiswa 1 √

Kondisi*
No Jenis Rasio
. Baik Rusak
6 PerlengkapanP3K 1set √
7 Tandu 1 √
8 Selimut 1 √
9 Tensimeter 1 √
10 Termometerbadan 1 √
11 Timbanganbadan 1 √
12 Pengukurtinggibadan 1 √
14 Tempatcuci tangan 1 √
15 Jamdinding 1 √
Keterangan:* Isilahdengantandaceklis( )pada kolomjawaban “Baik”

atau“Rusak”sesuaikondisijenissaranadalamruangUKS/M
87.Jumlahjamban.....22....buah.
Saranajamban.
Kondisi*
No Jenis Rasio
. Baik Rusak
1 Klosetjongkok 20 √
2 Kloset duduk 2
3 Tempatair 22 √
4 Gayung 22 √
5 Gantunganpakaian 2 √
Keterangan:*
Isilahdengantandaceklis( )padakolomjawaban“Baik”at
au“Rusak”sesuaikondisijenissaranajamban
88.Luasgudangadalah:......6.......m2
SaranaGudang:
Kondisi*
No. Jenis Rasio )
Baik Rusak
1 Lemari 1 / jenis barang √
2 Rak 1 / jenis barang √
Keterangan:* Isilahdengan tanda deklispada kolom jawaban
“baik”atau“rusak”Sesuaikondisijenissaranadalamguda
ng.

89.Luasruangsirkulasiadalah:.....101.....m2,jikasekolah/madrasahmemilik
i.
90.Luasruangbermain/tempatberolahragaadalah:....210......m2
Saranaruangbermain/tempatberolahraga.
Kondisi**
No Jeni Jumlah
. s Baik Rusak
1 Tiangbendera 1 √
2 Bendera 1 √
3 Peralatanbolavoli 6 √
4 Peralatansepakbola 6 √
5 Peralatansenam 3 √
6 Peralatanatletik 1 √
7 Peralatansenibudaya 1set √
8 Peralatanketerampilan 1set √
9 Pengerassuara 3 √
10 Taperecorder 1 √
Keterangan:*
Jenisperalatanolahragadisesuaikandenganjenisketunaan
** Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban
“Baik”atau “Rusak” sesuai kondisijenis sarana dalam
ruang bermain/tempat berolahraga.

VI. STANDAR PENGELOLAAN
91. s.d. 93. ---
94. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2013
sampai tahun 2016
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun 2013 / 2014
Tahun 2014 / 2015
Tahun 2015 / 2016
Tahun 2016 / 2017
95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP √
2 Kalender pendidikan/akademik √
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah √
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan √
5 Peraturan akademik √
6 Tata tertib sekolah/madrasah √
7 Kode etik sekolah/madrasah √
8 Biaya operasi sekolah/madrasah √
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

1. Kepala Sekolah sebagai guru yang diberikan tugas tambahan sebagai educator,
manajer, supervisor, leader, innovator, dan motivator.
2. Tenaga Administrasi Sekolah (TAS)
3. Pustakawan bertugas membantu Kepala Sekolah dalam kegiatan menyusun
program kegiatan perpustakaan sebagai layanan belajar
4. Guru

97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

1 Kesiswaan:Penambahan peserta didik, Bantuan siswa yang kurang mampu
secara ekonomi
2 Kurikilum: Pembuatan Silabus dan RPP, Pelatihan guru tentang cara
penyesuaian isi silabus dan RPP
3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan: Pelatihan guru untuk menguasai materi
pembelajaran, dan meningkatkan kualifikasi pendidikan guru
4 Manajemen: Sosialisasi dengan semua anggota komite
5 Sarpras: Pembangunan gedung baru untuk lantai 3, pembuatan tempat
wudhu
98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Penerimaan peserta didik baru
b) Pemberian bantuan pada siswa kurang mampu
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:

a) Penyusunan Kalender Pendidikan
b) Menyusun jadwal mata pelajaran yang dijadwalkan pada tiap semester
c) Program pembelajaran yang didasarkan pada standar kompetensi lulusan, isi
dan peraturan serta proses dan penilaian
Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP √
2 Kalender pendidikan √
3 Program pembelajaran √
4 Penilaian hasil belajar siswa √
5 Peraturan akademik √
100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak

dilakukan
1 Pembagian tugas √
2 Penentuan sistem penghargaan √
3 Pengembangan profesi √
4 Promosi dan penempatan √
5 Mutasi √
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau

“Tidak dilakukan”

101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak

dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan √
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam √
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap √
tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan √
fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan √
pendidikan
102. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak

dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah √
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala √
sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan √
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite √
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

103. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) Peningkatan sarpras dalam menunjang suasana belajar seperti fasilitas belajar lengkap
b) Penataan sekolah dengan pengembangan pendidikan guru dan staf melalui training
c) Kegiatan peringatan hari besar Nasional untuk penanaman nilai kebangsaan
d) Membiasakan pola hidup sehat dengan jumàt bersih dan jumàt sehat
e) Membiasakan disiplin dengan baris berbaris sebelum masuk kelas dan berdoa sebelum
dan sesudah pembelajaran
104. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga
lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Memberi minum susu gratis bersama Boneto, Milo sebagai sponsor produk
Sekaligus memberikan pengetahuan akan pentingnya manfaat minum susu
Untuk pertumbuhan
b) Bekerjasama dengan IDE sebagai bentuk kepedulian social terhadap sesame
Dengan mengumpulkan obat-obatan untuk diberikan kepada sekolah-sekolah
Lain yang membutuhkan
c) Mengadakan kegiatan Tengah Semester dengan mengajak siswa kelas IV, V, VI

Serta sebagian guru dan staf mengunjungi Tugu Pahlawan Surabaya
Sebagai bentuk penanaman rasa patriotisme
d) Mengundang pihak puskesmas bersama UKS SDN Babatan V/460 untuk memberikan
Penyuluhan pengetahuan tentang kesehatan
105. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga

kependidikan.
a) Melakukan supervise oleh kepala sekolah kepada pendidik tentang administrasi
b) Pemantauan/monitoring kepala sekolah terhadap proses pembelajaran
c) Proses pembelajaran dengan observasi langsung
d) Mengevaluasi hasil proses pengawasan terhadap kinerja pendidik dan tenaga
kependidikan
e) Sosialisasi kepada tenaga pendidik dan tenaga kependidikan tentang program pengawasan
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak

1 Pemantauan √
2 Supervisi √
3 Evaluasi √
4 Pelaporan √
5 Tindak lanjut √

106. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri

1 Evaluasi proses pembelajaran secara periodik
2 Evaluasi program kerja tahunan secara periodik
3
4
5
6
7
107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
1 Kesesuaian penugasan dengan keahlian
2 Keseimbangan beban kerja
3 Kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam melaksanakan tugas
4 Pencapaian prestasi pendidik dan tenaga kependidikan
5
108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan

sekolah/madrasah.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi
1 Dokumen
2 Personel
3 Dana
4 Bukti Fisik
5

109. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
No. Pelaksanaan Tupoksi Bidang*
1 Menjabarkan visi kedalam misi target mutu Kurikulum, sarpras,kesiswaan
2 Merumuskan tujuan dan target mutu yang
akan dicapai
3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan,
dan kelemahan sekolah
4 Membuat rencana kerja Kepala Sekolah
5 Bertanggungjawab dalam membuat keputusan Keuangan
anggaran
6 Melibatkan guru, komite dalam pengambilan Kepala Sekolah dan Humas
keputusan penting (Umum)
7 Berkomunikasi untuk menciptakan dukungan Humas (Umum)
intensif dari orang tuadan masyarakat
8 Menjaga dan meningkatkan motivasi PTK Kepala Sekolah
9 Menciptakan pembelajaran yang efektif Kurikulum
10 Bertanggungjawab atas perencanaan Kurikulum
partisipatif mengenai pelaksanaan kurikulum
11 Melaksanakan dan merumuskan program Kepala Sekolah & Kurikulum
supervisi
12 Meningkatkan mutu pendidikan KS dan 4 bidang
13 Memberi teladan dan menjaga nama baik Kepala Sekolah
lembaga, profesi, dan kedudukan
14 Memfasilitasi pengembangan, penyebarluasan Kurikulum
dan pelaksanaan visi pembelajaran
15 Membantu membina , dan mempertahankan Sarpras
lingkungan sekolah
16 Menjamin manajemen organisasi dan Sarpras
pengoperasian sumber daya sekolah untuk
menciptakan lingkungan belajar yang aman,
sehat, efisien, dan efektif
17 Menjalin kerjasama dengan orang tua siswa, Umum
masyarakat, dan komite
18 Memberi contoh/teladan/tindakan yang Kepala Sekolah
bertanggungjawab
*) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll.
110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan

dengan fasilitas dan petugas khusus.
No. Jenis kegiatan SIM
1 Mengelola system informasi manajemen yang memadai
2 Menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif, dan mudah diakses
3 Menugaskan seorang guru atau tenaga kependidikan
4 Melaporkan data informasi sekolah yang telah terdokumentasikan kepada
Dinas Pendidikan
5

VII. STANDAR PEMBIAYAAN
111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir.
(dalam ribuan rupiah)

No. Uraian Tahun
2013 2014 2015
PENDAPATAN 102.660.000 170.865.348 240.082.252
1 Anggaran pemerintah
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota 419.224.511 465.916.255 594.645.310
Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (SPP)
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa
Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
Yayasan
Hibah (block grant)
Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga 366.760.00 408.864.000 531.259.99
kependidikan 0 0
Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
Kegiatan pembelajaran 210.320 49.414.750 79.842.550
Kegiatan kesiswaan 14.131.145 11.209.600
Alat tulis sekolah/madrasah 11.155.900 31.213.200
Bahan habis pakai 14.983.500 12.775.900
Alat habis pakai 6.851.700 9.140.400
Kegiatan rapat 5.521.000
Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 11.598.300 11.790.406
Daya dan jasa 35.496.000 21.792.000
Lainnya
2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah
Investasi untuk program
sekolah/madrasah
Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN

112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (Rp)
1 Belanja Kursus singkat 5.000.000
2 Cetak Modul Pengembangan Profesi Guru 3.600.000
3 Kegiatan KKG 2.609.600
113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
No. Alokasi anggaran Jumlah (Rp)

1 Gaji dan tunjangan guru 561.194.390
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan 11.209.600
4 Kegiatan pembelajaran 69.739.424
5 Kegiatan kesiswaan 76.304.550
6 Alat tulis sekolah/madrasah 16.184.800
7 Bahan habis pakai 14.523.800
8 Alat habis pakai 13.144.300
9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 7.833.956
12 Daya dan jasa 21.792.000
13 Kegiatan operasi tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya 12.372.520
114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Tunjangan

. 1 Ninik Rachm GTT 3.048.000
2 Yunita Q GTT 3.048.000
3 Eka Arista GTT 3.048.000
4 Eka Nur GTT 3.048.000
5 Afiq Hakim GTT 3.048.000
6 Sumarti GTT 3.048.000
7 Henny S GTT 3.048.000
8 Ana Susiani GTT 3.048.000
9 Mulianing I GTT 3.048.000
10 Nikmatul M GTT 3.048.000
11 Frans A GTT 1.778.000
12 I Wayan GTT 1.143.000
Jumlah 33.401.000
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

115. Biaya operasi untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.* Gaji pokok Insentif Tunjangan

1 Ariskha TU * 2.805.000
2 Taufan Ekel Pustakawan 2.005.000
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
116. s.d. 125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No. Jenis Biaya Pengeluaran Jumlah (Rp)
1 Kegiatan Pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan 72.237.120
3 Alat tulis sekolah 6.242.800
4 Bahan habis pakai 19.241.200
5 Alat habis pakai 11.613.900
6 Kegiatan rapat 5.521.000
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 11.790.406
9 Daya dan jasa 21.792.000
10 Kegiatan operasi tidak langsung
126 s.d. 127. --

128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.

129. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan,
pemberian bea siswa, dan bentuk biaya lainnya.
No. Tahun Jumlah siswa layak terima Jumlah siswa penerima
1 2013 - -
2 2014 - -
3 2015 - -
4 2016 - -
130.Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
- -
131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal
melibatkan berbagai pihak.
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1 Kepala Sekolah
2 Bendahara
3 PPTK
Komite Sekolah
132. --
133.Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No. Kepemilikan Tahun kepemilikan

2013 2014 2015 2016
1 Pedoman pengelolaan keuangan. √ √ √ √
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “20...”
134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir.
No. Dilaksanakan Tahun kepemilikan

2014 2015 2016
1 Pembukuan biaya operasional. √ √ √
Keterangan: Berilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “20...”, jika
dilaksanakan.
135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama

empat tahun terakhir.
No. Dilaksanakan Tahun pembuatan
2013 2014 2015 2016
1 Laporan pertanggungjawaban √ √ √ √
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “20...”, jika

dilaksanakan
Perangkat Akreditasi SD/MI

VIII. STANDAR PENILAIAN
136. Sosialisasirancangandancriteriapenilaian.
No. Nama Guru Mata pelajaran yang di Cara sosialisasi yang

ajarkan dilakukan
1 Dra. Ekowati K, MM Tematik kelas 1 A Rapat wali murid
2 Solichah, S. Pd Tematik kelas 2 A Rapat wali murid
3 Minsyariah, S.Pd Tematik kelas 4 A Rapat wali murid
4 Nur Chayati, S.Pd.I PAI Rapat wali murid
5 Anang Isnadi, S.Pd, SD Tematik kelas 6 A Rapat wali murid
6 Aswatik, S.Pd Tematik kelas 3 A Rapat wali murid
7 Kasmiatun, S.Pd Tematik kelas 6 B Rapat wali murid
8 Sugiarti, S.Pd Tematik kelas 5 A Rapat wali murid
9 Ninik Rachmawati, S. Pd Tematik kelas 1 B Rapat wali murid
10 Henny Setyaningsih, S. Pd Tematik kelas 4 B Rapat wali murid
11 Yunita Qodriyanti, S. Pd Tematik kelas 3 B Rapat wali murid
12 Eka Arista S, S.Pd Tematik kelas 5 B Rapat wali murid
13 Eka Nur R, S. Pd Tematik kelas 2 B Rapat wali murid
14 Afiq Hakim M, S. Pd PJOK Rapat wali murid
15 Franks Al Toruan, ST PAK Rapat wali murid
16 Mulianing Isda Lena, S. Pd Bahasa Inggris Rapat wali murid
137. Silabusmatapelajaran.
Kesesuaian KD, Indikator, danTeknik
No. Silabusmatapelajaran penilaian*
Sangat Sesuai Tidak
sesuai sesuai
1 Pendidikan Agama 
2 PKN 
3 Bahasa Indonesia 
4 Matematika 
5 IPA 
6 IPS 
7 Bahasa Jawa 
8 Bahasa Inggris 
9 PJOK 
Keterangan: * Isilahtandaceklis ( ) sesuaidengan “kualitassilabus”

138. Instrumendanpedomanpenilaian yang dikembangkanoleh guru.
No. Nama Guru Mata pelajaran Instrumen dan pedoman Penilaian yang telah dibuat
yang di ajarkan.
1 Dra. Ekowati K, MM Tematikajarkan
kelas 1 A Naskah soal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
2 Solichah, S. Pd Tematik kelas 2 pedoman
A Naskah soal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
3 Minsyariah, S.Pd Tematik kelas 4 A Naskah soal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
4 Nur Chayati, S.Pd.I PAI Naskah soal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
5 Anang Isnadi, S.Pd, SD Tematik kelas 6 A Naskahsoal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
6 Aswatik, S.Pd Tematik kelas 3 A Naskahsoal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
7 Kasmiatun, S.Pd Tematik kelas 6 B Naskahsoal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
8 Sugiarti, S.Pd Tematik kelas 5 A Naskahsoal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
9 Ninik Rachmawati, S. Pd Tematik kelas 1 B Naskahsoal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
10 Henny Setyaningsih, S. Pd Tematik kelas 4 B Naskahsoal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
11 Yunita Qodriyanti, S. Pd Tematik kelas 3 B Naskahsoal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
12 Eka Arista S, S.Pd Tematik kelas 5 B Naskahsoal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
13 Eka Nur R, S. Pd Tematik kelas 2 B Naskahsoal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
14 Afiq Hakim M, S. Pd PJOK Naskah soal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
15 Franks Al Toruan, ST PAK Naskah soal, kunci jawaban, Pedoman penskoran
16 Mulianing Isda Lena, S. Pd Bahasa Inggris Naskah soal, kunci jawaban, Pedoman penskoran

140. Pengolahanhasilpenilaian.
Kelas/mata Bentukdaribuktipengolahanhasil
No. Namaguru
pelajaran penilaian
1 Dra. Ekowati K, MM Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
2 Solichah, S. Pd Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
3 Minsyariah, S.Pd Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
4 Nur Chayati, S.Pd.I PAI Analisis soal UH, UTS dan UAS
5 Anang Isnadi, S.Pd, SD Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
6 Aswatik, S.Pd Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
7 Kasmiatun, S.Pd Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
8 Sugiarti, S.Pd Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
9 Ninik Rachmawati, S. Pd Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
10 Henny Setyaningsih, S. Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
11 Yunita
Pd Qodriyanti, S. Pd Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
12 Eka Arista S, S.Pd Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
13 Eka Nur R, S. Pd Tematik Analisis soal UH, UTS dan UAS
14 Afiq Hakim M, S. Pd PJOK Analisis soal UH, UTS dan UAS
15 Franks Al Toruan, ST PAK Analisis soal UH, UTS dan UAS
16 Mulianing Isda Lena, S. B. Inggris Analisis soal UH, UTS dan UAS
Pd
141. Daftar guru yang mengembalikanhasilpekerjaansiswa.

Mata Jumlahhasilpekerjaansiswayang
No. Namaguru
pelajaran dikembalikan
1 Dra. Ekowati K, MM Tematik 38
2 Solichah, S. Pd Tematik 27
3 Minsyariah, S.Pd Tematik 23
4 Nur Chayati, S.Pd.I PAI 302
5 Anang Isnadi, Tematik 28
6 Aswatik,
S.Pd, SD S.Pd Tematik 26
7 Kasmiatun, S.Pd Tematik 28
8 Sugiarti, S.Pd Tematik 25
9 Ninik Rachmawati, Tematik 25
10 Henny
S. Pd Tematik 23
11 Yunita Qodriyanti,
Setyaningsih, S. Pd Tematik 22
12 Eka
S. PdArista S, S.Pd Tematik 24
13 Eka Nur R, S. Pd Tematik 27
14 Afiq Hakim M, S. Pd PJOK 302
15 Franks Al Toruan, PAK 12
16 Mulianing
ST Isda B. Inggris 302
Lena, S. Pd

142. Daftar guru yang melaksanakan program remedial danpengayaan.
Kelas/mata Keteranganprogramremedialdan
No. Namaguru
pelajaran pengayaanyangdilakukan
1 Dra. Ekowati K, MM Tematik Ada di Promes dan Prota
2 Solichah, S. Pd Tematik Ada di Promes dan Prota
3 Minsyariah, S.Pd Tematik
4 Nur Chayati, S.Pd.I PAI Ada di Promes dan Prota
5 Anang Isnadi, S.Pd, SD Tematik Ada di Promes dan Prota
6 Aswatik, S.Pd Tematik Ada di Promes dan Prota
7 Kasmiatun, S.Pd Tematik Ada di Promes dan Prota
8 Sugiarti, S.Pd Tematik Ada di Promes dan Prota
9 Ninik Rachmawati, S. Pd Tematik Ada di Promes dan Prota
10 Henny Setyaningsih, S. Tematik Ada di Promes dan Prota
11 Yunita
Pd Qodriyanti, S. Pd Tematik Ada di Promes dan Prota
12 Eka Arista S, S.Pd Tematik Ada di Promes dan Prota
13 Eka Nur R, S. Pd Tematik Ada di Promes dan Prota
14 Afiq Hakim M, S. Pd PJOK Ada di Promes dan Prota
15 Franks Al Toruan, ST PAK Ada di Promes dan Prota
16 Mulianing Isda Lena, S. B. Inggris Ada di Promes dan Prota
Pd
143. Pelaporanhasilpenilaianmatapelajaranpadaakhir semester (yang baru

selesai).
No. Kategori Jumlah

1 Guruyangsudahmengkomunikasikan. 12 rombel
2 Guruyangbelummengkomunikasikan. -
Jumlah 12 rombel
144. Pelaporanhasilpenilaianakhlaksiswapadaakhir semester (yang baruselesai),

dari guru di luar guru agama.
No. Kategori Jumlah

1 Guruyangsudahmengkomunikasikan 12 rombel
2 Guruyangbelummengkomunikasikan -
Jumlah 12 rombel
145. Pelaporanhasilpenilaiankepribadianpadaakhir semester (yang baruselesai),

dari guru di luar guru kewarganegaraan.
No. Kategori Jumlah

1 Guruyangsudahmelaporkan 12 rombel
2 Guruyangbelummelaporkan -
Jumlah

146. Koordinasiulangantengah, akhir semester, dan kenaikankelas.
No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudahmelaporkan 12 rombel
2 Guru yang belummelaporkan
Jumlah
147. Penentuan kriteria kenaikan kelas
No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasilputusan

rapat
1 Penentuankriteria 22 Juli 2015 Seluruh Guru
kenaikankelas
148. Penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok mata
Pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan.
rapat
1 Penentuan nilai
Kelompok mata
Pelajaran tsb. di
atas
149. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia,
Kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani,
olahraga, dan kesehatan
rapat
1 Penentuan nilai
Akhir kelompok
Mata pelajaran tsb
di atas
150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/walisiswa.
No. Kegiatanpokokyangdilakukan
1 Menghadirkan wali murid untuk mengambil rapor
2 Memberikan arahan kepada wali murid
3
4
5

151--152. --
153. Nilai rata-rata kriteriakelulusan: ________________
154. Nilai minimal matapelajaran: _________________
155. Penerbitandanpenyerahansuratketeranganhasilujiannasional (SKHUASBN).
No. Tgl. Pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan Selisihhari

SKHUASBN
1
156 Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No. Tgl. blankoditerima Tgl. penyerahanIjazah Selisihhari
1
157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru
No. Hal-hal yang dipertimbangkan

1.
2.
3.
4.
5.
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD.
BAMBANG SUDIBYO
Salinansesuaidenganaslinya.
Kepala Biro HukumdanOrganisasi
DepartemenPendidikanNasional,
Dr. A. PangerangMoenta, S.H.,M.H.,DFM

Lamp 3 Permen 11 09

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp 3 Permen 11 09

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Nama Sekolah/Madrasah : SDN BABATAN V/460

Nomor Statistik Sekolah (NSS) : 101056025012

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : SASTRO, S.Pd, M.Pd

Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Menganti-Babatan No.17 Wiyung

No. Komponen muatan KTSP

2 Mata pelajaran muatan lokal:

3 Kegiatan pengembangan diri:

4 Pengaturan beban belajar *

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 1

6 Kriteria Kenaikan kelas:***

Keterangan * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran

*** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 2

No. Pihak-pihak yang terlibat

3. Prinsip pengembangan KTSP sekolah/madrasah

No. Prinsip pengembangan KTSP

4. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP.

5. Prinsip pelaksanaan KTSP.

No. Prinsip pelaksanaan KTSP

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 3

7. Jenis-jenis kegiatan konseling yang dilakukan sekolah/madrasah.

8. Jenis kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan sekolah/madrasah.

b) Kesenian ( Tari, Reog, Gambar, Samroh)

c) Kesehatan (UKS & Futsal )

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 4

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 5

No. Langkah pengembangan silabus Ketersediaan Dokumen*

No. Mata pelajaran Kelas

16. KKM mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Nilai KKM (1-100)

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 6

18. Komponen kalender akademik sekolah/madrasah

No. Komponen Ketersediaan (*)

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 7

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan lengkap.

21. Persyaratan proses pembelajaran.

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 8

23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran:

25. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 9

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan

26. Supervisi proses pembelajaran.

No. Tgl. Supervisi Nama guru yg disupervisi cara yang dilakukan

No. Tgl. Supervisi Nama guru yg disupervisi cara yang dilakukan

No. Tgl. Supervisi Nama guru yg disupervisi cara yang dilakukan

27. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 11

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi

28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 12

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 13

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang

33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

Perangkat Akreditasi SD/MI -Hak Cipta © 2009 BAN-S/M 14

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang

36. Kegiatan seni budaya lokal.