Skenario 1
Kata Kunci
1. Laki-laki 50 tahun
2. Benjolan leher, lateral kiri
3. 4 bulan yang lalu
4. Membesar dengan cepat
5. Benjolan keras
6. tidak nyeri
7. telinga berdengung, sebelah kiri
Pertanyaan
1. Jelaskan Anatomi kelenjar limfa leher ?
2. Sebutkan penyakit-penyakit dengan tanda benjolan pada leher ?
3. Jelaskan faktor-faktor yang dapat menyebabkan benjolan pada leher ?
4. Bagaimana patogenesis terjadinya benjolan pada leher yang bersifat
progresif ?
5. Bagaimana patomekanisme gejala yang terjadi pada skenario di atas ?
6. Jelaskan langkah-langkah diagnosis dari scenario tersebut ?
7. Jelaskan differential diagnosis yang terjadi pada skenario ?
Jawaban
1. Anatomi leher dan kelenjar limfa leher ?
Leher merupakan bagian dari tubuh manusia yang terletak di antara
thoraks dan caput. Batas disebelah cranial adalah basis mandibula dan
suatu garis yang ditarik dari angulus mandibula menuju ke procesus
mastoideus, linea nucrae suprema sampai ke protuberantia occipitalis
eksterna. Batas kaudal dari ventral ke dorsal dibentuk oleh incisura
jugularis sterni, klavikula, acromion, dan suatu garis lurus yang
menghubungkan kedua acromion.
Hampir semua bentuk radang dan keganasan pada kepala – leher akan
melibatkan kelenjar getah bening leher bila ditemukan pembesaran kelenjar
getah bening di leher, perhatikan ukurannya, apakah nyeri atau tidak,
bagaimana konsistensinya, apakah lunak kenyal atau keras, apakah melekat
pada dasar atau kulit. Menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center
Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5 daerah penyebaran.
Gambar 3. Daerah penyebaran kelenjar limfe leher
e. Kelenjar limfe jugularis interna media menerima aliran limfa yang berasal
langsung dari subglotik laring, sinus piriformis bagian inferior dan daerah
krikoid posterior. Juga menerima aliran ,imfa yang berasal dari kelenjar
limfa jugularis interna superior dan kelenjar limfa retrofaring bagian
bawah.
k. Kelenjar limfa paratrakea, menerima aliran limfa yang berasal dari laring
bagian bawah, hipofaring, esophagus bagian servikal, trakea bagian atas
dan tiroid. Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa jugularis
interna inferior atau kelenjar limfa mediastinum superior.
Secara umum benjolan di daerah leher, disebabkan oleh lima kelainan atau
penyebab utama yaitu :
a. Kelainan congenital
b. Infeksi
c. Neoplasma
d. Trauma
e. Kelainan lainnya
Bahaya benjolan di leher dapat berupa benjolan yang timbul sejak lahir
atau timbul pada usia kanak-kanak bahkan terkadang muncul setelah usia dewasa.
Pada kelainan ini, benjolan yang paling sering terletak di leher samping bagian
kiri atau kanan sebelah atas dan juga di tengah-tengah di bawah dagu. Ukuran
benjolan bisa kecil beberapa cm tetapi juga bisa sebesar bola tenis. Kelainan
congenital yang sering terjadi di daerah leher antara lain adalah hygroma colli,
kista branchial, kisa ductus thyroglossus.
Infeksi pada daerah leher dapat berupa infeksi akut atau infeksi menahun.
Biasanya, infeksi akut disertai dengan adanya gejala panas badan, rasa sakit dan
adanya warna kemerahan pada benjolan tersebut. Infeksi menahun atau kronis
yang paling sering ditemukan adalah benjolan akibat penyakit TBC kelenjar. Pada
TBC kelenjar benjolan dapat berupa benjolan kecil ukuran beberapa mm sampai
ukuran cm, bisa hanya satu buah namun juga dapat langsung beberapa buah an
paling sering terletak di samping leher kiri atau kanan, bahkan kadang disamping
leher kiri dan kanan sekaligus.
Kanker yang asal pertumbuhannya memang berawal dari daerah leher itu
sendiri, misalnya yang paling sering adalah struma, kanker jaringan lunak yang
berasal dari otot dan jaringan lunak lainnya di leher. Kanker yang terjadi di daerah
leher, namun sebenarnya kanker induknya asalnya ada di tempat lain, dengan kata
lain merupakan metastasis tumor dari kanker di tempat lain yang letaknya bukan
di leher. Contoh pada kanker jenis ini adalah kanker nasofaring, kanker di daerah
kepala, kanker di rongga mulut, yang umumnya menyebabkan metastasis berupa
adanya benjolan di leher samping atas sedikit dibawah telinga kiri atau kanan.
Juga kanker-kanker dari organ yang jauh seperti kanker paru, kanker saluran
pencernaan, kanker saluran kemih, kanker payudara, kanker alat genitalia wanita
yang dapat memberikan metastasis berupa adanya benjolan diatas tulang selangka
atau supraclavicula, terutama di sebelah kanan.
Trauma di daerah leher bisa terjadi akibat benturan benda tumpul sehingga
terjadi bekuan darah atau hematom dan membentuk benjolan seperti tumor.
infeksi Virus Epstein Barr (EBV), faktor genetik, dan faktor lingkungan yang
kanker nasofaring dengan keberadaan virus ini. Virus ini merupakan virus
DNA yang diklasifikasi sebagai anggota famili virus Herpes yang saat ini
tubuh dan tetap tinggal di sana tanpa menyebabkan suatu kelainan dalam
jangka waktu yang lama. Untuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu
mediator. Jadi, adanya virus ini tanpa faktor pemicu lain tidak cukup untuk
b. Faktor Genetik
Tionghoa.
c. Faktor Lingkungan
mengkonsumsi ikan kanton yang diasinkan dalam jumlah yang besar dan
nasofaring adalah debu, asap rokok, uap zat kimia, asap kayu bakar, asap
yang jelas antara zat-zat tersebut dengan kanker nasofaring belum dapat
dijelaskan.
jangka waktu yang lama juga mempunyai resiko yang tinggi menderita
kanker nasofaring.
7. Jelaskan differential diagnosis dan apa analisa kasus dari skenario di atas ?
Differential Diagnosa dari seknario :
a. Ca Nasofaring
b. Limfadenitis TB
c. Limfoma Maligna
Analisa Kasus :
Dari skenario ditemukan gejala-gejala seperti : benjolan pada leher kiri
lateral, benjolan teraba keras tetapi tidak nyeri , dan telinga teras berdengung.
Dari gejala-gejala diatas kemungkinan penderita suspek Ca Nasofaring .
Tetapi untuk memastikan penderita menderita Ca Nasofaring maka kitaharus
melakukan pemeriksaan lanjutan seperti CT-Scan , Biopsi , dan Laboratorium.
Karsinoma nasofaring
Definisi
Karsinoma nasofaring disebut juga tumor kanton.Menurut WHO,sekitar 80
% dari kasus karsinoma nasofaring didunia terjadi di china.
ANATOMI
Epidemiologi
Kanker nasofaring dapat terjadi pada segala umur,tapi umumnya
menyerang usia 30-60 tahun,menduduki 75-90 %.Proporsi pria dan wanita 8:1.
Etiologi
Terjadinya kanker nasofaring mungkin multifactor,proses
karsinogenesisnya mungkin mencakup banyak tahap.Faktor yang mungkin
terkait dengan timbulnya kanker nasofaring adalah :
1. Kerentanan genetic
Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen)
dan gen pengode enzim sitokrom p4502E (CYP2E1) kemungkinan
adalah,gen kerentanan terhadap kanker nasofaring.
2. Virus EB
Metode imunologi membuktikan antigen spesifik seperti antigen
kapsid virus (VCA) antigen membrane (MA),antigen dini(EA),antigen
nuklir,dll.
3. Faktor lingkungan
Menurut laporan luar negeri,orang cina generasi pertama (umumnya
penduduk kanton) yang bermigrasi ke Amerika Serikat,Kanada memiliki
angka kematian akibat kanker nasofaring 30 kali tinggi dari kulit putih
setempat.Penelitian akhir akhir ini menemukan zat berikut berkaitan dengan
timbulnya kanker nasofaring:
a. Golongan nitrosamine : ini dapat menilbulkan kanker pada
hewan.Diantaranya dimetilnitrosamin dan dietilnitrosamin
kandungannya agak tinggi pada ikan asin Guangzhou.Tikus putih
yang diberi pakan ikan asin dapat timbul kanker rongga nasal atau
sinus nasal.
b. Hidrokarbon aromatic: pada keluarga di area insiden tinggi kanker
nasofaring,kandungan 3,4-benzpiren
c. Unsur renik : nikel sulfat dapat memacu efek karsinogenesis pada
proses timbulnya kanker nasofaring pada tikus akibat
dinitrosopiperazin dosis kecil.
Patologi
Rongga nasofaring diselaputi selapis mukosa epitel tipis,terutama
berupa epitel skuamosa,epitel torak bersilia berlapis semu dan epitel
transisional.Di dalam lamina propria mukosa sering terdapat sebukan limfosit,
di submukosa terdapat kelenjar serosa dan musinosa.Kanker nasofaring adalah
tumor ganas yang berasal dari epitel yang melapisi nasofaring.
Manifestasi klinis
1. Epistaksis :sekitar 70 % pasien mengalami gejala ini,diantaranya 23,2 %
pasien datang dengan gejala awal ini.
2. Hidung tersumbat : Sering hanya sebelah dan secara progresif bertambah
hebat.Ini disebabkan tumor menyumbat lubang hidung posterior,insiden
sekitar 48 %.
3. Tinitus dan pendengaran menurun : masing masing menempati 51,6-62,5
% dan 50 %.Penyebabnya adalah tumor diresesus faringeus dan dinding
lateral nasofaring menginfiltrasi,menekan tuba eustaki,menyebabkan
tekanan negative di dalam kavum timpani,hingga terjadi otitis media
transudatif.
4. Sefalgia : Menempati 57,68,6 %,kekhasannya adalah nyeri kontinu di
region temporoparietal atau oksipital satu sisi.Ini sering disebabkan
desakan tumor,infiltrasi saraf cranial atau os basis cranial,juga mungkin
karena infeksi local atau iritasi pembuluh darah yng menyebabkan sefalgia
reflektif.
5. Pembesaran kelenjar limfe leher : sekitar 40 % pasien dating dengan gejala
pertama pembesaran kelenjar limfe leher,pada waktu diagnosis
ditegakkan,sekitar 60-80 % sudah metastasis kelenjar limfe.
6. Gejala metastasis jauh : karena 95 % lebih sel kanker nasofaring
berdiferensiasi buruk.Lokasi metastasis paling sering ke tulang,paru,hati.
Diagnosis
1. 2 gejala à curiga KNF
3 gejala à klinis KNF
2. Nasopharyngoskopi
3. Peningkatan titer viral kapsid Ag (VCA Epstein-Barr)
4. Biopsi nasopharyng à diagnosis pasti
Penanganan
Pada kasus Ca Nasofaring penanganan dilakukan sesuai dengan stadium
1. Radioterapi
Terapi terhadap kanker nasofaring berprinsip pada individualisasi
dan tingkat keparahan. Pasien stadium 1 ataupun 2 dengan radioterapi
eksternal ditambah brakiterapi kavum nasofaring; pasien stadium 3
ataupun 4 dengan kombinasi radioterapi dan kemoterapi.
2. Kemoterapi
Kemoterapi yang dimaksud berupa kemoterapi adjuvant dan
kemoradioterapi. Kemoterapi yang sering dipakai adalah PF (DDP +
5FU),karboplatin + 5FU, paklitaksel +DDP.
3. Terapi Bedah
Dilakukan operasi residif local nasofaring pasca radioterapi,lesi
relative terlokalisasi. 3 bulan pasca radioterapi kuratif terdapat residif lesi
primer nasofaring . Pasca radioterapi kuratif terdapat residif atau rekurensi
kelenjar limfe leher.
Prognosis
Stadium I à lebih dari 76,9 %
Stadium II à 56%
Stadium III à 36,4%
Stadium IV à 16,4 %
DAFTAR PUSTAKA