DESA :…...............................................
TANGGAL : …...............................................
NO NAMA ALAMAT
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karanggetas
dr. Budi Susanti, M.Sc
Pembina
NIP. 19780329 200904 2 003