Lampiran III

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NOMOR : ..........

KELURAHAN/DESA SINDANGSARI KECAMATAN MAJENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Usia : .........................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No. ...... Kelurahan/
Desa Sindangsari berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu Kecamatan Majenang Nomor :
003/Bawaslu.Prov.JT-07/HM.021/II/2019 tanggal 1 Febuari 2019.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum) yaitu :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Eleketronik (KTP el)
2. Pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
3. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
4. Daftar Riwayat Hidup.
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
6. Surat pernyataan bermaterai.
7. Lampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon.

Dibuat di : Sindangsari
Pada tanggal : ....... Februari 2019

Pendaftar,

(.............................................................................)
 Lampiran IV
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/ DESA SINDANGSARI

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
(nama & th lulus)
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan
dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
: .........................................................................................
: Laki –Laki / perempuan *)
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *)
: a. SD : .................................................................
b. SLTP : .................................................................
c. SLTA : .................................................................
d. Kuliah : .................................................................
: a ......................................................................................
b ......................................................................................
c ......................................................................................
d ......................................................................................
e ......................................................................................
: a ......................................................................................
b ......................................................................................
c ......................................................................................
d ......................................................................................
e ......................................................................................
: .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
: .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/ Desa Sindangsari.
 Sindangsari, .........Februari 2019

Yang membuat pernyataan

(.............................................................................)

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 Lampiran V
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Usia : .........................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan hasil pemeriksaan
tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
8) Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika.
9) Bersedia ditempatkan di TPS lain dalam satu desa dan atau dalam satu Kecamatan
Majenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/ Desa Sindangsari.

Dibuat di : Sindangsari
Pada tanggal : ...... Februari 2019

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp.6.000

(.............................................................................)
 Lampiran VI

SURAT PENUGASAN PENERIMAAN BERKAS PENDAFTARAN DAN

WAWANCARA KEPADA CALON PENGAWAS TPS

Nomor : 003/Bawaslu.Prov.JT-07/HM.021/II/2019

Pada hari Senin, tanggal Empat bulan Februari bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan
Majenang, kelompok kerja pembentukan calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
Sindangsari memberikan penugasan kepada Panwaslu Kelurahan/ Desa untuk menerima
berkas pendaftaran dan wawancara kepada calon Pengawas TPS Kelurahan/Desa Sindangsari.

Demikian surat tugas penerimaan berkas pendaftaran dan wawancara calon Pengawas TPS ini
kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Majenang, 4 Februari 2019

PANWASLU KECAMATAN MAJENANG

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA SINDANGSARI

1. Muttaqin, S.Pd.I
2. Zamroni, S.Pd.I
3. Dodi Daniel Saputra, S.Pd
4. Suprihatiyono, SP.,MM
5. Dawud
 Lampiran VII

FORMULIR DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON

ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/ DESA SINDANGSARI

Nomor Pendaftaran : ................................................................................................

Nama Pendaftar : ................................................................................................
Tempat & tgl lahir : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Tgl pendaftaran : ................................................................................................

DOKUMEN KELENGKAPAN
NO Ada Tidak
ada
a Surat Pendaftaran
b Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)
lembar;
d Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang/ fotocopy ijazah terakhir dengan
menunjukkan ijazah asli;
e Daftar Riwayat Hidup
f Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit
pemerintah termasuk puskesmas, disertai dengan surat keterangan
bebas narkoba.
g Surat pernyataan bermatrai 6000 yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat
keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak menjadi anggota Partai Politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman hukuman 5
(lima) tahun atau lebih
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) surat pernyataan bebas narkoba
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama
masa keanggotaan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu

Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.
 PETUGAS
PENDAFTAR
PENERIMA PENDAFTARAN

(..........................................................) (Heni Haryani, S.Pd.I.)