PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUDI
Alamat : Jl. Burung Lepas RT 03 Desa Pudi Kec. Kelumpang Utara
email : puskesmaspudi@gmail.com Kode Pos 72165

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 445/ /X/PKM-PUDI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Kumalasari
NIP : 198105152010012013
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Fauzi Rachman, S.Kep,Ns
NR PTT : 6302.440.04.07.003.19
Jabatan : Perawat Puskesmas Pudi

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat

Puskesmas Pudi Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Pudi
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pudi, 10 Juni 2019

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Kumalasari Fauzi Rachman, S.Kep,Ns

NIP 19810515 201001 2 013 NR PTT 6302.440.04.07.003.19

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Pudi

Ahmadan,AMK
NIP 19730815 1993 1 007