DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian tanggal 1 JAN s/d 30 JUNI

KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :

2 NIP :

3 Nomor Seri Karpeg :

4 Tempat Tanggal Lahir :

5 Jenis Kelamin :

Pendidikan yang telah :

6
diperhitungkan angka kreditnya

7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :

8 Jabatan Perawat :

Lama :
9 Masa Kerja Golongan
Baru :

10 Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
SEKOLAH
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG TIM PENILAI
NO PENGUSUL
DINILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar /ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/D III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
 B. Mengikuti pendidikan dan
pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh surat
tanda tamat pendidikan dan
pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 401-640 jam
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masy
arakat.
1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan bunga pengkajian
dasar pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi
pengkajian keperawatan
berupa: pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan.
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan
keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan:
a. Tindakan Keperawatan
Dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan
kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program
penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melalukan penyuluhan
kepada individu
c. Melakukan penyuluhan
kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan
kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan
kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan
kader dengan:
a. Menyusun rancangan
pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi
penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan
kader
d. Membimbing kader di
lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
e. Normal dengan episiotomi
f. Persalinan dengan
pertolongan khusus
g.
h.
i.
j.
k.
l.
II PENUNJANG PBM
A Pengabdian pada masyarakat
1. Mengajar/melatih/menatar guru
dan atau masyarakat sejumlah....
jam
2. Kegiatan kemasyarakatan
sekurang-kurangnya tingkat RW:
a. Koperasi
b. Lembaga Ketahanan
Masyarakat Desa (LKMD)
c. Lembaga Masyarakat Desa
(LMD)
d. Pendidikan Kesejahteraan
Keluarga (PKK)
e. Karang Taruna/Kepemudaan
f. Pramuka
g. Keolahragaan/Kesenian
h. Majlis Talim dan sejenis
Pengurus aktif selama .......tahun
Anggota aktif selama........
3. Pengurus aktif Rukum Warga,
Rukun Tetangga (RT) selama
.......tahun.
4. Kegiatan keagamaan
a. idul fitri
b. sholat jumat
c. natal/paskah
d. minggu
e. Waisak/Asada
f. Minggu
g. Penceramah agama hari besar
h. Penceramah agama hari biasa
i. Panitia hari besar agama
sebagai pengurus
j. Panitia hari besar agama sbg
anggota

5. Pendukung pendidikan

1. Mengikuti Seminar/lokakarya,
sebagai.
a. pemrasaran
 b. pembahas/moderator/nara
sumber
c. peserta
2. Menjadi anggota organisasi
profesi, sebagai.
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Menjadi delegasi dalam
pertemuan ilmiah, sebagai.
a. Ketua delegasi
b. Anggota delegasi
4. Menjadi anggota Tim Penilai
Jabatan Fungsional Guru
5. Menjadi Panitia dalam kegiatan
Sekolah , sebagai:
a. Ketua Panitia
b. Anggota
6. Mendapat tugas tertentu di
sekolah sebagai
a. Wali kelas
b. Kepala Intalasi
c. Pembian Osis
d. Ketua jurusan/rumpun
e. Kepala urusan
f. Kepala Sanggar
g. Ketua program studi
h. Ketua bengkel
i. Ketua unit produksi
j. Guru piket
k. Kepala asrama
 7. Membimbing siswa/mahasiswa
dalam kegiatan PPL/PKL/PKN
dan sejenis selama...... jam
8. Mendapat penghargaan/tanda jasa
atas prestasi:
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten
b. Memperoleh gelar kehormatan
akademis
9. Mendapat gelar kesarjanaan
lainnya yang tidak sesuai dengan
bidang tugas:
1) Doktor (S3)
2) Pasca Sarjana (S2)
3) Sarjana (S1)
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG
LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI
1.
2.
3.
4.
5. dst
…………………tanggal………..
Nama Jabatan Pejabat Pengusul

…………………………
NIP
CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI

…………………tanggal……………
Nama Jabatan Tim Penilai

………………………..
NIP
CATATAN PEJABAT PENILAI

…………………tanggal……………
Nama Jabatan Pejabat Penilai

………………………..
NIP