Form Instrumen Audit Internal

NO STANDAR/KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELAAH DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

Apakah dalam menyedikan

resep, Petugas Obat
SOP Penyediaan Obat menanyakan kembali keluhan
pasien?

Apakah data pasien dalam

resep yang berkaitan dengan
dosis obat terisi dengan
lengkap?

Apakah resep dapat dibaca

dengan jelas?

Apabila ada resep yang tidak

bisa dibaca, obat yang di
resepkan tidak tersedia, atau
dosis yang tidak tepat apa
yang dilakukan?

Apakah petugas memberikan

KIE?
Form Instrumen Audit Internal Prasarana Alkes dan Non Alkes

NO STANDAR/KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELAAH DOKUMEN

Apakah penanggung jawab

prasarana Checklist sudah
mempersiapakan checklist ada hanya Alkes lembar checklist
pemantauan pemeliharaan saja
prasarana Alkes dan Non
Alkes ?

Bagaimana proses proses penyusunan

penyusunan Checklist
SOP Pemeliharaan dengan
Prasarana Alkes dan non Pemeliharaan Alkes dan non memperhatikan PMK 75 Tahun 2014
alkes?apakah dengan
alkes PMK 75 Tahun
memperhatikan Permenkes 2014
75 Tahun 2014

Apakah lembar checklist

pemeliharaan prasarana Belum terlihat
alkes dan non alkes sudah belum ada
terpasang
diberikan dan terpasang di
tiap ruangan

Apakah sudah ada buku Buku Inventaris

inventaris barang alkes dan ada Barang
non alkes?

Belum
Apakah sudah ada sosialisasi melaksanakan notulensi sosialisasi
pengisian lembar checklist sosialisasi pertemuan
pada pelaksana di ruangan pengisian checklist

apakah petugas di ruangan

sudah melakukan lembar checklist dan
pemantauan terhadap belum jadwal pemeliharaan
prasarana alkes dan non
alkes di ruangan

Apakah telah terkumpul

laporan pada PJ
pemeliharaan prasarana belum
Apakah telah dilakukan
evaluasi terhadap laporan
yang telah terkumpul belum

Apakah telah dilakukan

tindak lanjut terhadap
evaluasi yang telah dilakukan belum
FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

Checklist sudah belum ada checklist untuk dibuat checklist

ada hanya alkes prasarana non alkes prasarana non alkes
saja

Lembar Checklist disesuaikan

Checklist sesuai Lembar Checklist dengan ketersediaan di ruangan
dengan menyesuaikan dengan tetapi penanggung jawab
ketersediaan di ketersediaan di memiliki daftar inventaris barang
ruangan ruangan sesuai dengan PMK 75 Tahun
2014

belum ada checklist belum ada checklist untuk segera memberikan dan
yang terpasang di yang terpasang di memasang lembar checklist di
ruangan ruangan tiap ruangan

Tersedia Buku
Inventaris Barang

Untuk segera melaksanakan

Belum dilaksanakan Sosialisasi belum sosialisasi setelah memberikan
sosialisasi pengisian terlaksana dan memasang lembarcheclist di
checklist ruangan

lembar checklist lembar checklist

belum lengkap belum lengkap jadwal Untuk segera membuat jadwal
jadwal pemeliharaan
pemeliharaan prasarana alkes dan pemeliharaan Alkes dan non
prasarana alkes dan Alkes
non alkes belum
non alkes belum dibuat
dibuat

petugas belum
melaksanakan Untuk segera dilaksanakan

petugas belum
melaksanakan Untuk segera dilaksanakan

petugas belum
melaksanakan Untuk segera dilaksanakan
Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

KETIDAKSESUAIAN
URAIAN BUKTI - BUKTI STANDAR/KRITERIA
NO KETIDAKSESUAIAN TERHADAP
OBJEKTIF YANG DIGUNAKAN
STANDARKRITERIA

Checklist sudah Checklist sudah ada SOP Pemeliharaan

belum ada checklist ada hanya Alkes Prasarana Alkes dan non
prasarana non alkes hanya alkes saja alkes
saja

proses penyusunan
Lembar Checklist dengan Checklist sesuai
menyesuaikan dengan memperhatikan dengan ketersediaan di
ketersediaan di PMK 75 Tahun ruangan
ruangan 2014

belum ada checklist belum ada checklist

Belum terlihat
yang terpasang di yang terpasang di
terpasang
ruangan ruangan

Tersedia Buku
ada Inventaris Barang

Belum Belum dilaksanakan

Sosialisasi belum melaksanakan sosialisasi pengisian
terlaksana sosialisasi
pengisian checklist checklist

lembar checklist lembar checklist belum

belum lengkap jadwal lengkap jadwal
pemeliharaan pemeliharaan
prasarana alkes dan belum prasarana alkes dan
non alkes belum non alkes belum
dibuat dibuat

petugas belum
melaksanakan belum

petugas belum
melaksanakan belum
petugas belum
melaksanakan belum
 TINDAKAN
ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN

Petugas akan
mengerjakan lembar
Petugas belum checklis, jadwal Dilakukan evaluasi
melaksanakan tugas dan pemeliharaan serta terhadap tindakan
tanggung jawabnya dalam memberikan dan perbaikan yang akan
melaksanakan
memasang di setiap dilaksanakan pada
Pemeliharaan prasarana ruangan serta Auditee padatanggal 24
alkes dan non alkes yang melakukan sosialisasi Juli 2019
sesuai dengan SOP dan melakukan tugas
tugas lainnya
TARGET WAKTU
PENYELESAIAN