SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Euis Ronasih
NIK : 3207185006520001
Bin : Sail Suwondo
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Sukahurip RT 01 RW 01 Desa Sukasari
Kecamatan Banjarsari Kabupaten Ciamis

2. Nama : Nani Mulyani

NIK : 3279016211600002
Bin : Sail Suwondo
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Awiluar RT 19 RW 06 Desa Situbatu Kecamatan
Banjar Kota Banjar

Selanjutnya menyatakan dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab lahir
batin, bahwa pada hari ini Jum`at 13 September 2019 kami tidak memiliki hak waris
dari orang tua kami (Alm) Sail Suwondo yang meninggal pada tanggal 9 Oktober 1972
dan (Alm) Sukaisah yang meninggal pada tanggal 15 Februari 2003 yang semasa
hidupnya bertempat tinggal di Dusun Tungturunan RT 01 RW 01 Desa Margaluyu
Kecamatan Tanjungsari.
Atas sebidang tanah di Blok Jeruk dengan No SHM ; 210 C.149 P.67 D.I/7
dengan alasan kami telah diwarisi di lokasi yang lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani dan tidak ada paksaan dari siapa pun.

Sukahurip, 13 September 2019

Saksi-Saksi: Yang Menyatakan:

1. ………………… (…………………….) 1. Euis Ronasih (..……………………...………..…)

2. ………………… (…………………….) 2. Nani Mulyani (..……………………...………..…)

Mengetahui,
Kepala Desa Sukasari

…………………………………..