BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kanker payudara menjadi salah satu penyebab kematian utama di dunia dan di
Indonesia. Kanker ini dapat terjadi pada usia kapan saja dan menyerang wanita umur
40-50 tahun, tapi saat ini sudah mulai ditemukan pada usia 18 tahun (American
Cancer Society, 2011). Kanker adalah salah satu penyebab utama kematian di seluruh
dunia. Dari total 58 juta kematian di seluruh dunia pada tahun 2005, kanker
menyumbang 7,6 juta (atau 13%) dari seluruh kematian. Kanker Payudara
menyebabkan 502.000 kematian per tahun. Lebih dari 70% dari semua kematian
akibat kanker pada tahun 2005 terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah. Kematian akibat kanker terus meningkat, dengan 9 juta orang diperkirakan
meninggal karena kanker pada tahun 2015 dan 11,4 juta meninggal pada tahun 2030
(Parkway Cancer Centre, 2011).

Pada tahun 2008 di Indonesia, jumlah kasus kanker payudara sebesar 36,2% atau
sebanyak 39.831 kasus, dengan jumlah kematian 18,6 per 100.000 penduduk
(ChartBin, 2011). Pada tahun 2010 menurut data WHO terakhir yang dipublikasikan
pada bulan April 2011, kematian akibat kanker payudara di Indonesia mencapai
20.052 atau sebesar 1,41%, dengan tingkat kejadian sebesar 20,25 per 100.000
penduduk Indonesia dan menempati urutan 45 di dunia (Indonesia Health Profile,
2011). Jumlah kasus kanker payudara pada tahun 2005 di Provinsi Jawa Tengah,
sebanyak 3.884 atau (36,83%) dari 10.546 kasus kanker. Kasus penyakit kanker yang
ditemukan di Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2009 sebesar 24.204 kasus lebih
sedikit dibandingkan dengan tahun 2008 sebanyak 27.125 kasus, terdiri dari Ca.
servik 9.113 kasus (37,65%), Ca. mamae 12.281 kasus (50,74%), Ca. hepar 2.026
(8,37%), dan Ca. paru 784 kasus (3,24%). Prevalensi kanker payudara di Provinsi
Jawa Tengah pada tahun 2009 sebesar 0,037% dan tertinggi di Kota Surakarta sebesar
0,637% (Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2010).

Jumlah yang diperkirakan 50% penderita kanker payudara di Indonesia datang

memeriksakan penyakit kanker yang dideritanya sudah pada stadium lanjut. Deteksi
dini kanker payudara merupakan langkah awal yang baik untuk mengetahui adanya
penyakit kanker payudara sedini mungkin, yaitu dengan Periksa payudara Sendiri
(SADARI). Keterlambatan deteksi dini ini kemungkinan disebabkan karena
kurangnya pengetahuan wanita tentang deteksi dini kanker payudara (Indonesian
Cancer Fondation, 2011)

Kurangnya pengetahuan dan fakta tentang kanker payudara karena rendahnya

tingkat pendidikan. Wanita tidak tahu cara mengakses informasi yang akurat tentang
kanker payudara. Mayoritas perempuan tidak tahu rentang usia saat mamografi
sebaiknya dilakukan juga tidak tahu potensinya dalam mendeteksi kanker payudara
dini (Aylin dkk, 2005).

Dalam jurnal Oxford Annals of Oncology (2010), ketika seseorang dinyatakan

menderita kanker, maka akan terjadi beberapa tahapan reaksi emosional dan salah
satunya yang sering terjadi adalah depresi. Menyediakan informasi bagi pasien
merupakan faktor penentu penting bagi kepuasan pasien dan juga dapat
mempengaruhi kualitas kesehatan, tingkat kecemasan dan tingkat depresi penderita
kanker. Depresi sering kurang terdiagnosis karena banyak faktor, termasuk kurangnya
penyediaan pengetahuan tentang penilaian teknik dan pilihan pengobatan (Schwartz
dkk, 2009).

Menurut Miller (2008), sebanyak 16%-25% pasien menderita kanker sekaligus

depresi. Setelah pasien terdiagnosa kanker payudara pada tahun pertama, 48% wanita
mengalami kecemasan dan depresi. Dampak depresi pada penderita kanker tidak
hanya pada penderitanya saja, tetapi juga bisa berakibat pada keluarganya, yang pada
akhirnya akan menurunkan kualitas hidup penderita bila penanganannya tidak
adekuat.

Konginan A (2008) menyebutkan, faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya

depresi pada pasien kanker diantaranya stadium lanjut, pengendalian nyeri dan
keluhan yang tidak baik, riwayat depresi sebelumnya, alkoholik, gangguan endokrin,
gangguan neurologik, dan obat-obatan salah satunya kemoterapi. Sedangkan Miller,
(2008), mengungkapkan faktor risiko terjadinya depresi diantaranya adalah pernah
mengalami depresi atau gangguan pikiran sebelumnya, sulit dalam menerima atau
menyesuaikan diri dengan diagnosa kanker, usia masih muda, memiliki masalah
 dengan alcohol dan narkoba, kanker terjadi ketika sedang mengalami kejadian lain
yang menimbulkan stres, tidak mendapatkan dukungan keluarga atau dukungan sosial,
sebelumnya pernah mengalami pengalaman buruk ketika anggota keluarga yang lain
atau teman dekatnya mengidap kanker, tidak memiliki keyakinan terhadap efektifitas
dari perawatan, perubahan fisik atau cacat fisik, perawatan yang bisa menimbulkan
efek samping yang tidak menyenangkan

Dari uraian di atas, penulis berminat untuk mengetahui lebih lanjut mengenai
kejadian Ca Mamae atau kanker payudara darimulai pengertian sampai asuhan
keperawatan untuk pasien ca mamae.

B. Tujuan
1. Mahasiswa dapat mengetahui Definisi Ca Mamae.
2. Mahasiswa dapat mengetahui Etiologi dan Factor Resiko Ca Mamae.
3. Mahasiswa dapat mengetahui Manifestasi Klinis Ca Mamae.
4. Mahasiswa dapat mengetahui Patofisiologi Ca Mamae.
5. Mahasiswa dapat mengetahui Asuhan Keperawatan Ca Mamae.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi
Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel
kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit
payudara. Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara.
Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak
maupun jaringan ikat pada payudara. (Medicastore, 2011)
Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal
mammae dimana sel abnormal timbul dari sel sel normal, berkembang biak dan
menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah. (Sofian,2012)

B. Etiologi
Factor resiko terjadi kanker payudara:
1. Riwayat pribadi tentang kanker payudara
2. Anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari
wanita dengan kanker payudara
3. Menarke dini
4. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama
5. Menopous pada usia lanjut
6. Riwayat penyakit payudara jinak
7. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30
tahun beresiko hamper 2 kali lipat
8. Obesitas-resiko terendah diantara wanita pascamenopouse
9. Kontrasepsi oral
10. Terapi pergantian hormone
11. Masukan alcohol
Tipe kanker payudara: (Smelzer, 2002)
1. Karsinoma duktal menginfiltrasi (75%)
karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju
puting susu.
2. Karsinoma lobular menginfiltrasi (5-10%)
karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi
setelah menopause
 3. Karsinoma medular (6%)
kanker ini berasal dari kelenjar susu
4. Kanker musinus (3%)
5. Karsinoma inflamatori (1-2%)
6. Penyakit paget payudara (jarang Terjadi)

C. Manifestasi klinik
Tanda carsinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang khas, mirip
pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk bulat dan elips, Gejala
carsinoma Kadang tak nyeri, kadang nyeri, adanya keluaran dari puting susu, puting
eritema, mengeras, asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang, berat badan turun dapat
sebagai petunjuk adanya metastase. (Price dan Sylvia, 2006)

D. Pathway

E. Komplikasi
Komplikasi potensial dari Ca payudara adalah limfederma. Hal ini terjadi jika
saluran limfe untuk menjamin aliran balik limfe ke sirkulasi umum tidak berfungsi
dengan adekuat. Jika nodus eksilaris dan sistem limfe diangkat, maka sistem kolateral
dan aksilaris harus mengambil alih fungsi mereka. Apabila mereka diinstruksikan
dengan cermat dan didorong untuk meninggikan, memasase dan melatih lengan yang
sakit selama 3-4 bulan. Dengan melakukan hal ini akan membantu mencegah
perubahan bentuk tubuh dan mencegah kemungkinan terbukanya pembengkakan yang
menyulitkan.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium meliputi:

a. Morfologi sel darah

 b. Laju endap darah

c. Tes faal hati

d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau

plasma

e. Pemeriksaan sitologik

f. Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
spontan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari
ekskoriasi

2. Mammagrafi

Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara

dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker yang
tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa
menopause kurang bermanfaat karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar
kurang tampak.

3. Ultrasonografi

Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada

mammae ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista.
kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm.

4. Thermography

Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau
mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena
peningkatan suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.

5. Xerodiography

Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-

pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi
sekitar sisi tumor.

6. Biopsi
 Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas,
dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa
dan berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi.

7. CT. Scan

Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain

8. Pemeriksaan hematologi

Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah
dengan sendimental dan sentrifugis darah.

G. Penatalaksanaan Medis

1. Pembedahan

a. Mastectomy radikal yang dimodifikasi

Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis

mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis
minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.

b. Mastectomy total

Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot
pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot
dinding dada tidak diangkat.

c. Lumpectomy/tumor

Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut

diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara
normal yang berada di sekitar tumor tersebut.

d. Wide excision/mastektomy parsial.

Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.

e. Ouadranectomy.

Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot
pectoralis mayor.
 2. Radiotherapy

Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula
merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di
sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis,
radang tenggorokan.

3. Chemotherapy

Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran

darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan
membuat, mudah terserang penyakit.

4. Manipulasi hormonal.

Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah

bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat
juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.

H. Pencegahan

Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di

payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya
pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi,
payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Cara pemeriksaan
adalah sebagai berikut :

1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara.
Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada
ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting
susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah
dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.

2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara.

3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi.

4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan
sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari
 kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga
apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri.

5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila
diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan.
Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat
dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau
lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini penanganan, semakin besar
kemungkinan untuk sembuh secara sempurna. Lakukan hal yang sama untuk
payudara dan ketiak kanan

I. Discharge planning

1. Terapi non bedah: penyinaran, kemoterapi, terapi hormone dan endokrin

2. Lakukan pemeliharaan kulit/diri dengan benar (menggunakan sabun ringan

dengan penggosokan minimal, hindari sabun berparfum atau berdeodoran,
gunakan lotion hidrofilik untuk kekeringan, gunakan sabun aveno jika terjadi
pruritus, dan hindari pakaian yang ketat, kutang dengan kawat penyangga, dan
suhu yang berlebihan atau cahaya ultraviolet.

3. Hindari mencuci rambut setiap hari dan gunakan sampo ringan untuk
mengihindari kerontokan

4. Biarkan rambutmongeringsecara ajami danjangan menyikatrambut

5. Konsultasikan dengan dokter untuk pemakaian terapi hormonal

6. Makan makananyangbergizisihingga dapat meningkatkan kekebaiantubuh

7. Istirahatcukup dan olahraga secara teratur

8. Jika menginginkan kehamijan konsultasikan dengan dokter karena kebanyakan

diminta menunggu selama 2 tahun

9. Sadari .Tata cara sadari (periksa payudara sendiri)

a. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada

payudara, Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak
pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriputj lekukan,
 atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar
cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.

b. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua

payudara. Kemudian bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke
bawah, & periksa lagi.

c. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan
sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-
jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa
juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri.

d. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada urnumnya ketenjar susu
bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah
digerakkan. Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat
digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah
benjoian sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini
penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna.
Rekomendasi American Cancer Sociaty (2001) untuk deteksi dini kanker

J. Asuhan Keperawatan Ca Mammae

a. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

2. Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan

yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan
mengeras, bengkak dan nyeri.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,

kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada
sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker
serviks.
 5. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada

kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker
serviks.

7. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat

dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian
posterior.

b. Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu

berminyak.

c. Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata
anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.

d. Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-

tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.

e. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.

f. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.

g. Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.

h. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling,

ulserasi atau tanda-tanda radang.

i. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.

j. Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

8. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

a. Persepsi dan Manajemen

Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada

payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan
biasa.
b. Nutrisi – Metabolik

Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah

dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi
makanan mengandung MSG.

c. Eliminasi

Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami

melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.

d. Aktivitas dan Latihan

Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.

e. Kognitif dan Persepsi

Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga

kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.

f. Istirahat dan Tidur

Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.

g. Persepsi dan Konsep Diri

Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan

akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan
kehilangan haknya sebagai wanita normal.

h. Peran dan Hubungan

Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam

melakukan perannya dalam berinteraksi social.

i. Reproduksi dan Seksual

Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada

tingkat kepuasan.

j. Koping dan Toleransi Stress

 Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan
keputus asaan.

k. Nilai dan Keyakinan

Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya

dengan lapang dada.

b. Diagnosa
1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah dan stomatitis sekunder terhadap kemoterapi
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses pembedahan
3. Resiko gangguan intergritas kulit berhubungan dengan pembedahn atau
terapi radiasi
4. Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang
pemajanan informasi
5. Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi
tubuh
6. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh,
perubahan dalam citra diri
c. Intervensi
NO. Diagnosa NOC NIC
1. ketidak seimbangan status nutrisi : Asupan Managemen kemoterapi
nutrisi ; kurang dari nutrisi (1008) (2240)
kebuthan tubuh definisi : asupan gizi untu Definisi : membantu pasien
(00002) memenui kebutuhan dan keluarga untuk
definisi : asupan metabolic memahami aksi dan
nutrisi tidak cukup setelah dilakukan tindakan meminimalisir efek samping
untuk memenuhi 3x24jam pasien diharapkan : agen neoplastik
kebutuhan  Asupan kalori terpenuhi Aktivitas-aktifitas :
metabolik  Asupan protein terpenuhi  Monitor pemeriksaan
 Asupan lemak terpenuhi dan skrining sebelum
 Asupan karbohidrat pemberian kemoterapi
terpenuhi  Monitor efek samping
 Asupan serat terpenuhi dan efek toksis dari
 Asupan vitamin pengobatan
terpenuhi  Intruksikan pasien dan
 Asupan mineral keluarga cara-cara untuk
terpenuhi mencegah infeksi
 Asupan zat besi  Monitor status nutrisi
 terpenuhi dan berat badan
 Asupan kalsium  Monitor tanda tanda
terpenuhi asupan natrium infesi di rongga mulut
terpenuhi  Anjuran pasien untuk
perawatan rongga mulut
dengan menggunakan
alat pembersih yang
tepat
 Ajarkan pasien dan
kluarga mengenai efek
samping terapi ini pada
sumsum tulang
 Ajarkan pasien untuk
melaukan pengecekan
rongga mulut secara
mndiri termasuk dan
gejala yang harus
dilaporkan segera untuk
dilakukan pengajian
lebih lanjut
 Ajarkan pasien untuk
malakukan pemeriksaan
gigfi secara rutin jika
terdapat lubang gigi
2. Nyeri akut (00132) kontrol nyeri (1605) Pemberian analgesic (2210)
Definisi : Definisi : tindakan pribadi Definisi : penggunaan agen
pengalaman sensori untuk mengontrol nyeri farmakologi untuk
dan emosional tidak Setelah dilakuan tindakan mengurangi atau
menyenangkan yang 1x24 jam pasien diharapkan menghilangkan nyeri
muncul akibat : Aktivitas-aktivitas:
kerusakan jaringan  Pasien dapat mengenali  Monitor TTV sebelum
actual dan potensial kapan nyeri terjadi dan sesudah pemberian
atau yang  Pasien dapat mengenali analgesic
digambarkan sebagi apa yang terkait dengan  Menentukan lokasi dan
erusakan gejala nyeri keperahan nyeri sebelum
(international  Pasien dapat melaporkan diberikan obat
association for the nyeri yang terontrol  Menanyakan kepada
study f paint );  Pasien daoat pasien adanya alergi
awitan yang tiba- menggunakan analgesic obat atau tidak
tiba atau lambat yang diberikan  Memberikan
dari inrensitas  Dilakukan pengkajian kenyamanan yang
ringan hingga berat PQRST menbantu relak sasi
dengan akhir yang  Managemen nyeri pasien
dapat diantisipasi  Mengajarkan
atau diprediksi. penggunaan analgesic
untuk menurunkan efek
 samping
 Mengkolaborasi dengan
dokter terkait pemberian
obat
Managemen nyeri (1400)
Definisi: penguranga atau
reduksi nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan yang
diterima pleh pasien
Aktivitas-aktivitas:
 Observasi adany
apetunjuk nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan
terutama pada mereka
yang tidak bisa
berkomunikasi secara
evektif
 Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mengenai nyeri
 Lakukan pengkajian
kompehersif yang
meliputi lokasi,
karakteristik , onset/
durasi,
frekuensi,kualitas,
intensitas atau berat
nyeri dan faktor
pencetus
 Gali bersama pasien
fator-faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
 Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lainya
mengenai efektifitas
pengontrolan nyeri yang
pernah diguanakan
sebelumnya
 Ajarkan metode
farmaologi untuk
menurunkan nyeri
 Kolaborasi dengan orang

3. Risiko Kerusakan Integritas jaringan : kulit&
integritas kulit ( membrane mukosa (1101)
00047) definisi : keutuhan struktur
Definisi : rentan dan fungsi fisiologis ulit dan
mengalami selaput lender secara normal
kerusakan epidermis setelah dilakukan tindakan
dan atau dermis 1x24 pasien diharapkan :
yang dapat  Suhu kulit pasien normal
mengganggu  Kulit tidak mengalami
kesehatan hidrasi
 Keringat normal
 Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
 Tidak ditemukan lesi
pada kulit
 Tidak ada jaringan parut
terdekat, pasien dan tim
kesehatan lainya untuk
memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan
nyeri nin farmakologi,
sesuai ebutuhan
Pencegahan luka tekan
(3540)
Definisi : pencegahan luka
tekan pada individu yang
beresiko tinggi mengalami
luka tekan
Ativitas-aktivitas:
 Gunakan alat pengkajian
luka tean /
dekubitusyang tepat
untuk mengkaji resiko
pada pasien
 Menggunakan metode
pengukuran suhu kulit
yang tepat untuk
mengetahui resiko luka
tekan sesuai dengan
protab yang ada
 Dokumentasikan
gambaran perkembangan
kulit setiap hari mulai
dari pertama hari dirawat
 Monitor ketat area yang
mengalami kemerahan
 Gunakan bantal untuk
meninggikan area yang
tertekan gunakkan kasur
khusus anti dekubitus
 Hibdari penggunaan alat
alat berbetuk donat pada
area sacrum
 Lembabkan kulit yabg
kering dan pecah-pecah
 Monitor kemampuan
bergerak dan aktivitas-
aktivitas pasien
 Bantu pasien untuk
memepertahankan berat
badan yang ideal
  Ajarkan anggota
keluarga atau yang
merawat pasien
mengenai tanda-tanda
kulit yang tidak utuh
4.

5. Gangguan citra tubuh citra tubung (1200) Peningkatan citra tubuh (5220)
(00118) Definisi : persepsi terhadap Definisi : meningkatkan
Definisi : konfusi penam[ilan dan fungs tubuh persepsi dan sikap pasien baik
dalam hgambaran sendiri yang disadari maupun yang
mental tentang duri- Setelah dilakukan tindakan tidak disadari terhadap
fisik indifidu. 1x24jam pasien diharapkan : tubuhnya
 Dapat menyesuaikan Ativitas- ativitas :
antara realita tubuh dan  Tentukan harapan citra
ideal tubuh dengan diri pasien didasarakan
penampilan tubuh pada tahap perkembangan
 Deskripsi bagian tubuh  Tentukan jika terdapat
yang terena dampak perasaan tidak suka
 Pasien puas dengan terhadap karakteristik
penampilan tubuhnya khusus yang menciptakan
 Pasien puas dengan fungsi disfungsi paralisis social
tubuhnya untuk remaja dan
 Pasien dapat kelompok dengan resiko
menyesuaikan perubahan tinggi lain
tamoilan fisik  Bantu pasien memisahkan
 Pasien dapat penampilan fisik dari
menyesuaikan perubahan perasaan bergharga ecara
fungsi tubuh pribadi dengan cara yang
 Pasien dapat tepat
menyesuaikan status  Bantu pasien untuk
esehatan mendiskusikan stesor yang
 Pasien dapat mempengaruhi citra
menyesuaikan terhadap terkait dengan kondisi
perubahan tubuh akibat congenital, vedera
pembedahan penyakit atau
pembedahan
 Monitor frekuennsi dari
mengkritisi diri
 Bantu pasien yang
dirumahsakit untuk
mengaplikasikan kosmetik
sebelum kehadiran
dengan cxara yang tepat
 Fasilitasi kontak individu
yang mengalami
perubahan
  Ajarkan untu melihat
pentingnya respon mereka
terhadap perubahan
tubuh tubung untuk masa
depan dengan cara yang
cepat

6. Disfungsi seksual Fungsi seksual (0119) Peningkatan harga diri (5400)

(00059) Definisi integrsi aspek fisik, Definisi : membantu pasien
Definisi : suatu social emosional dan untuk meningkatkan penilaian
kondisi ketia individu intelektual pada ekspresi dan pribadi mengena harga diri
mengalami suatu perilaku sesual Aktivitas-aktivitas:
perubahan fungsi Setelah dilakuan tindakan  Monitor pernyataan
seksual selama fase 1x24jam pasien diharapkan: pasien mengenai harga diri
respon seksual  Pasien dapat mencapai  Tentukan lokus control
berupa hasrat, gairah seksual pasien
terangsang, dan atau  Pasien dapat  Bantu pasien untuk
organism, yang mengekspresikan menentukan penerimaan
dipandang tidak kepercayaan diri diri
memuaskan, tidak  Pasien dapat  Bantu pasien untuk
bermakna atau tidak mengekspresikan memeriksa persepsi
ade kuat kenyamanan pada tubuh negative terhadap dirinya
 Pasien dapat  Fasilitasi lingkungan dan
mengekspresikan aktivitas-aktivitas yang
kebutuhan seks personal dapat meningkatkan harga
 Pasien dapat dirina
mengkomunikasikan  Buat pernyataan positif
kebutuhan seks pada mengenai pasien
pasangan