Rekomendasi

Survei Reguler(10 Dec 2018 s/d 13 Dec 2018) - RS Melati - ( Berlaku Sampai Tanggal : 09 Dec 2021 )
MIRM.1.1(Rumah sakit Standar

mengelola data dan No urut diintegrasikan sesuai Elemen Penilaian
dengan kebutuhan untuk
informasi klinis
memenuhi serta manajerial.)
kebutuhan informasi internal 2 melibatkan
mendukunga)pengambilan
sampai dengan keputusan.
c) sesuai(D,W)
dengan
maupun eksternal.)dan menggunakan teknologi
mengintegrasikan, 1 sakit
maksud dan tujuan.
melibatkan (D,W) pemberi asuhan
profesional
manajemen informasi.)
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi 1 (PPA). (D,W)
sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen informasi.)
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, 2 unit
yaitu PPA, kepala(D,W)
pelayanan. bidang/divisi, dan kepala unit
serta badan atau
manajemen mutu,pihak
sertalain di luar rumah
pendidikan dan sakit.) 1 menjadi
pelayanan. (D,W) (lihat
informasi juga MFK
mendukung 10) pasien.
asuhan
penelitian.)
sakit dan program manajemen mutu, serta (D,W) informasi mendukung program
1 menjadi
pendidikan
sakit dan penelitian.)
dan program manajemen mutu, serta manajemen
3 menjadi mutu. mendukung
informasi (D,W) pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.)
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang 4 penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai
dikehendaki.)
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu 1 kebutuhan
informasi lain pengguna
secara tepat(D,W)waktu untuk
dari sumber data terkini.)
penyediaan informasi yang tepat waktu dari 1 mendukung asuhan pasien.
informasi lain secara tepat waktu (D,O,W)untuk
sumber datainformasi
penyediaan terkini.) yang tepat waktu dari 2 informasi
mendukung lainpendidikan
secara tepat klinik.
waktu(D,O,W)
untuk
sumber datainformasi
penyediaan terkini.) yang tepat waktu dari 3 informasi
mendukung lainpenelitian.
secara tepat (D,O,W)
waktu untuk
sumber data rekam
pengelolaan terkini.)medis terkait asuhan pasien 4 yang
mendukung
menjamin manajemen
keamanan (D,O,W)
dan kerahasiaan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis 3 rekam medis. (D,O,W)
profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
yang
(Setiapformatnya selalu diperbaharui
pasien memiliki rekam medis(terkini).)
yang 2 regulasi
dievaluasirumah sakit. (D,O) (lihat
dan diperbaharui jugasesuai
(terkini) AP 1)
formatnya
(Setiap selalu
pasien diperbaharui
memiliki (terkini).)
rekam medis yang 3 Rekam
denganmedis
kebutuhan
pasiendan secara
terisi periodik.
dengan (D,O,W)
lengkap dan
formatnya selalu diperbaharui
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai (terkini).)
regulasi denganpenyimpanan
4 waktu tulisan yang dapat sesuaidibaca.
peraturan(D,O)
tentang retensi
kehilangan, rekam medis.)
kerusakan, gangguan, serta akses 3 elektronik
perundangan (D,W) dari kehilangan dan
dilindungi
dan penggunaan yang tidak
kerusakan, gangguan, serta akses dan berhak.) 2 kerusakan. (O,W)
elektronik dilindungi (lihat juga
dari ARK.4.1)dan akses
gangguan
penggunaan yang tidak berhak.)
kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, 3 serta penggunaan yang tidak
tidak boleh digunakan, serta dimonitor sah. (D,S,W)
simbol, singkatan, dan artinya.)
diagnosis, kode prosedur atau tindakan, simbol, 1 pelaksanaannya. ?
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
singkatan, dan artinya.)
MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam 2 hasil
(D,W)asesmen, rencana asuhan dan
medis untuk
(Rumah sakitsetiap pasien.) rekam medis untuk
menyediakan 2 rawap
perkembangan
inap, gawat kondisi pasien
darurat, dan(D,O)
pemeriksaan
setiap pasien.)
(Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk penunjang
4 Berkas RM (D,O)
pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
setiap
pemberi pasien.)
asuhan (PPA) termasuk manajer 5 (lihat
RekamjugamedisAP)berisi informasi yang memadai
pelayanan pasien (MPP).)
antara profesional pemberi asuhan (PPA) 3 untuk mendukung diagnosis.pasien
Aktivitas manajer pelayanan (D,O) dicatat
termasuk
kondisi manajer
pasien saatpelayanan
keluar daripasien
gawat (MPP).)
darurat, 6 waktu
dalam kedatangan
rekam medis. dan(MPP)
keluar(D,O)
dari unit
dan instruksi
pasien tindakdari
saat keluar lanjut
gawatasuhan.)
darurat, dan pelayanankondisi
2 ringkasan gawat darurat.
pasien saat (D,O)keluar dari unit
instruksi
pasien tindak
saat lanjut
keluar dariasuhan.)
gawat darurat, dan 3 Rekam
pelayananmedisgawat darurat.
pasien gawat(D,O)
darurat memuat
instruksi tindak lanjut asuhan.)
mengisi rekam medis pasien serta menentukan 4 instruksi tindak lanjut asuhan.
mengisi rekam medis dan memahami (D,O) cara
isi rekam medis dan format rekam
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis medis.) 3 melakukan koreksi. (W,O)
diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
identitas setelah
mengisi rekam pencatatan
medis menulisdibuat.)
identitas setelah 1 (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
pencatatan
rumah sakitdibuat.)
secara teratur melakukan evaluasi 2 Rekam
diidentifikasi.
medis (D,O)
pasien direview secara berkala.
atau review
secara teraturrekam medis.)evaluasi atau review
melakukan 2 sesuai
(D,W) dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi undangan. (D,
5 Kepatuhan W)
pelaksanaan regulasi dimonitor.
dijaga.)
summary) dibuat untuk semua pasien rawat 3 (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) 3 tindakan
termasuk yang telah dikerjakan.
obat setelah (D,W)rumah
pasien keluar
dibuat untuk
(Ringkasan semua
pasien pasien
pulang rawat inap.)
(discharge summary) 4 lanjut,
sakit. (D,W)
serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 6 pasien dan keluarga. (D,W)
1)
Fakta dandata
belum optimal integrasi Analisis
dan informasi klinik review dan tingkatkan Rekomendasi
SIM RS untuk mendukung
dan manajerial
informasi melibatkan PPA para Kepala unit pengambilan
tingkatkan keputusan
proses perencanaan kebutuhan
pelayanan pihakSIM
pengembangan luarRSRSkurang melibatkan PPA evaluasiinformasidan melibatkan seluruh jenis
belum
kepala unit pelayanan belum semua kepala unit profesional
semua PPA dilibatkan unit pelayanan melalui rapat koordinasi rapat
dan
yangkomite dilibatkan
disediakan memenuhi kebutuhan evaluasi
PPA dengan libatkan seluruhPPA
melibatkan unitdalam
pelayanan
proses
pengguna
belum lengkap bukti data analisis dan informasi lengkapi perencanaandata SIM RS dan buat informasi yang
analisis
yang mendukung
menjadi informasiasuhan pasien
yang mendukung program mendukung
secara sistimasuhan
sehingga pasien
dapat diketahui hasil
manajemen
menjadi mutu yang mendukung pendidikan lengkapi
informasi analisa nya untuk
data dapatdan
analisis dicari
buatakar masalahnya
informasi yang
dan penelitian
belum optimal penyediaan dan penyampaian mendukung pendidikan dan penelitian
dan informasi akan disampaikan secara periodik
data dan informasi
mendapatkan sesuaiilmiah
informasi kebutuhan
terkinipengguna
secara sesuai kebutuhan
mendukung asuhan yang sudah
pasien disepakati
misalnya panduan
tepat waktu untuk mendukung asuhan
mendapatkan informasi ilmiah terkini secara pasien pelayanan klinis pedoman nasional dll
panduan
tepat waktu untuk
mendapatkan mendukung
informasi pendidikan
ilmiah terkini secaraklinik pelayanan klinis
standar prosedur
pedoman dll
nasional hasil
tepat waktu untuk
mendapatkan mendukung
informasi penelitian
ilmiah terkini secara penelitian
staf memahami abstrakdanjurnal dll
memanfaatkan fasilitas
tepat waktu
ruang untuk mendukung
penyimpanan maupun dimanajemen internet di unit pelayanan pasien tidak
unit pelayanan termasuk
risiko
belum semua PPA tersedia berkas rekam medis diletakkan
kehilangan maupun rusak di nurse
siapkan berkas stationdiperlukan
RM setiap saat ditinggalkan
oleh PPA
sesuai kebutuhan PPA agar semua proses
tidak ada bukti berdasarkan evaluasi dan belum lakukan evaluasi secara periodik asuhan didokumentasikan
dan lengkapi
secara optimal
belum periodikpengisian rekam medis kurang medik bukti dn lakukan
pasien secara
sesuai periodik
dengan standar lakukan
lengkap dan sulit
dimusnahkan dandibaca
mempersempit area evaluasi secara
pemusnahan rutin berkas sesuai regulasi
dokumen
penyimpanan
bentuk dokumen
kertas dan elektronik dari kehilangan dan masukyang ditetapkan
binatang atau serangga berkas RM
kerusakan
bentuk kertas dan elektronik dari akses serta disusun
tingkatkandengan rapih rekam medis dari
perlindungan
penggunaan yang tidak sah
ada regulasi tapi belum dilakukan monitor gangguan dan akses
diagnosis tindakan definisiyang tidak sah dan
simbol
pelaksanaannya
dan singkatan ada yang tidak sesuai regulasi singkatan
edukasi ulang sediakan dalam bentuk buku saku
yang ditentukan
format CPPT belum belum dilakukan
lengkap tidakevaluasi untuk pegangan
ada verifikasi perbaiki CPPT dan staf
catat secara lengkap dan
DPJP inap dan gawat darurat belum lengkap
rawat lakukan
inap danverifikasi oleh DPJP
gawat darurat mencakup format dan
format
dan tidakdan isinya
ada daftar isi berkas RM sulit mencari dicari isinya dan digunakan sehingga tidak mudah
form RM tertentu
dan tidak ada form untuk mencatat diagnosa rusak
pasien termasuk asesmen dan diagnosa
keperawatan
belum lengkap bukti aktifitas manajer pelayanan keperawatan
di IGD pasien mencatat kegiatan MPP dan catat
dalam kedatangan
waktu rekam medisdan keluar dari unit kegiatanppencatatan
lakukan MPP dalam rekam medis berkas
pada semua pasien RM
pelayanankondisi
ringkasan gawat darurat
pasien saat keluar dari unit pasien rekam medik pasien dengan kondisi
Lengkapi
pelayanan gawat
pencatatan darurat
instruksi tindak lanjut asuhanunit saat pasien
Lengkapi keluar
rekam dari UGD
medik pasien dengan tindak
pelayanan gawat darurat
belum optimal melakukan koreksi terdapat lanjut
tingkatkan dalam melakukanpasien
setelah penanganan koreksidi sesuai
UGD
banyak coretan tidak jelas
nama PPA yang melakukan asuhan dan regulasi
menuliskan nama lakukan audit kepatuhan
mendokumentasikan
tanggal dan jam melakukan asuhan dan secara periodik
mendokumentasikan Tingkatkan kepatuhan mengisi tanggal dan jam
review lengkap
belum tidak secara
proseskonsisten dilakukan
review belum berkalaisi tingkatkan review secara berkala dan terstruktur
termasuk
rekam medis dan kesesuaian isi rekam medis lengkapi proses
tingkatkan reviewpelaksanaan
monitoring termasuk isi regulasi
rekam medis
dan
belum lengkap monitoring dilaksanakan regulasi buat bukti monitoring
tindakan yang telah dilakukan dalam ringkasan tindakan yang telah dilakukan dalam ringkasan
pulang
diberikan obat setelah pasien keluar rumah sakit pulang diberikan dn obat setelah pasien keluar dari
dalam ringkasan
belum lengkap dan pulang
jelas pencatatan instruksi rumah ringkasan
dalam sakit dalam ringkasan
pulang pulang
jelaskan kepada pasien
tindak lanjut dalam ringkasan pulang dan keluarga dan tandatangani
Capaian MIRM
0.00%
menjamin ketepatanStandar
(akurasi) identifikasi No urut atau lokasi pasien Elemen Penilaian
dirawat sesuai dengan
pasien)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 2 Ada
regulasi
buktirumah sakit.komunikasi
pelatihan (D,O,W) efektif antar
telpon antar-PPA.)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 2 (lihat
profesional
juga APpemberi
5.3.1 diasuhan.
maksud(D,W)
dan tujuan).
telpon antar-PPA.)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 3 (D,W,S)
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.)
melakanakan proses komunikasi Serah Terima 4 (D,W,S)
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
(hand over).)
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan 1 mendukung
pasien (handproses
over) (lihat
serahjuga MKE
terima 5). (D,W)
pasien (hand
proses komunikasi
(Rumah Serah Terima
sakit menetapkan (hand over).)
dan melakanakan over) bila
2 pasien mungkin
(hand over) melibatkan pasien. (D,W)
untuk memperbaiki proses.
proses komunikasi
melaksanakan Serah
proses Terima (hand
meningkatkan over).)
keamanan (D,W) mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
3 ucapan
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.)
melaksanakan proses mengelola penggunaan 4 (D,O,W)
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
elektrolit konsentrat.)
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum 2 instalasi
tindakanfarmasi/depo
invasif denganfarmasi. (D,O,W)
melibatkan pasien. (D,O,
menjalani
SKP.6(Rumah tindakan dan atau prosedur.)
sakit melaksanakan upaya 3 W)
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
mengurangi
(Rumah sakitrisiko cedera akibat
melaksanakan upayapasien jatuh.)
mengurangi 2 pasien
dan prosedur
pasien (D,O,W)
rawat inap yang berdasar catatan
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
1)
Fakta dan Analisis

petugas yang menyebutkan nama pasien untuk Rekomendasi
dan keluarga perbaiki format RM yang belum
identifikasi pasien
komunikasi belum mencakup regulasi yang sesuai daftar peserta latih evaluasi dan
jadwal
diperbaiki
belum optimal pelaksanaan komunikasi bukti sertifikat pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi
penerima
belum lengkap
optimal pelaksanaan komunikasi bukti pesan
lengkap dibaca ulang dan dikonfirmasi oleh
belum lengkap
keperawatan untuk serah terima perawat dan pemberi pesan
asuhan pada secara
waktu lengkapserah terima
dilakukan
serah terima
belum PPA lainserah terima dan belum
jelas metoda pasienmendukung
untuk hand over proses serah terima pasien
ada bukti
belum adapelibatan pasien catatan yang terjadi
evaluasi tentang hand terjadi
yang over bila mungkin
waktu serah melibatkan pasien
terima pasien hand
saat serah
obat terima
dan kunci pasien
antar shif tidak sesuai jumlah over untuk
tempat amanmemperbaiki proses dan
lakukan pengecekan
obat dengan kartu stok
dan penyediaan dan persiapan atau pencatatan
di unit kerjaobat dan tingkatkan
instalasi serah
farmasi depo terima
farmasi dan
pengenceran
operasi tidak elektrolit
jelas buktikonsentrat
di RM dan pelibatan implementasikan regulasi
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan
pasien
jatuh terhadap pasien rawat jalan tidak lengkap pasien
implementasi sesuai regulasi dan
bukti di
rawat RMyang berdasar catatan teridentifikasi
inap dokumentasikan
asesmen dalam
ulang dari form
pasien RM rawat inap
pasien
risiko jatuh tidak jelas bukti di RM yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh
Capaian SKP
0.00%
bertanggung jawab dan Standar

mendukung hak pasien No urut dan keluarga, juga Elemen
dapatPenilaian
menjelaskan tanggung
dan keluargayang
permintaan selama dalam dengan
berkaitan asuhan.)bimbingan 4 Agama,
jawabnya melindungi
keyakinan danhak pasien.pribadi
nilai-nilai (D,W) pasien
kerohanian.)
pribadi pasien, serta merespons permintaan 1 dukungan
teridentifikasiagama (D,W).
atau(lihat juga MKE.8
bimbingan EP 1)
kerohanian.
yang berkaitan dengan bimbingan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan kerohanian.) 3 (D,W,S)
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
privasinya.)
informasi pasien serta menghormati kebutuhan 2 peraturan
privasi selama perundang-undangan.
pelayanan dan pengobatan. (D,W)
privasinya.)
informasi pasien serta menghormati kebutuhan 5 dihormati
(D,O,W) saat wawancara klinis, pemeriksaan,
privasinya.)
fisik serta kelompok pasien yang berisiko prosedur,
6 dalam pengobatan
tanggung jawabnya dan dalam
transfermelaksanakan
pasien. (O,W)
diidentifikasi
proses untuk dan dilindungi.)
mendukung partisipasi pasien dan proses perlindungan.
3 keluarga untuk berpartisipasi(D,O,W) dalam proses
keluarga di dalam
HPK 2.1(Pasien proses asuhan.)
diberitahu tentang semua aspek 2 pelayanannya.
mereka dan diagnosis (D,W,S) pasti. (D,W) ( lihat juga
asuhan medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan 2 MKE.9 EP 1)
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis
(Pasiendan tindakan.)
diberitahu tentang semua aspek asuhan 5 PAP.2.4).
kemungkinan (D,W)hasil yang tidak terduga (lihat juga
medis dan
(Pasien tindakan.)
diberitahu tentang semua aspek asuhan 6 keputusan
PAP.2.4 EP 2). (D,W)
terkait asuhan jika diinginkan
medis
dan danserta
DPJP tindakan.)
para PPA lainnya agar mereka 7 memperkenalkan
(ARK.2.1 EP 4 dan diri MKE.9saatEP 5). (W)kali bertemu
pertama
dapat memutuskan
mereka yang berhubungantentangdengan
asuhannya.)
penolakan 3 atau
pasien.
tidak(W,S)
melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
atau
mereka tidak melanjutkan
yang berhubungan pengobatan.)
dengan penolakan 1 juga ARK.4.4,tentang
keluarganya EP konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
mereka yang berhubungan dengan penolakan 2 mereka.(D,W)
keluarganya tentang (lihat juga ARK 4.4,
tanggung jawabEP 2).
mereka
atau tidak
mereka melanjutkan
yang berhubungan pengobatan.)
dengan penolakan 3 keluarganya
berkaitan dengan tentang keputusan
tersedianya tersebut. (D,W)
alternatif
atau tidakasesmen
terhadap melanjutkan pengobatan.)nyeri yang
dan manajemen pelayanan dan
4 manajemen pengobatan.
nyeri yang sesuai. (D,W)
(lihat juga PAP.7.1
tepat. ) sakit mendukung hak pasien terhadap
(Rumah 2 untuk
EP 1). melaporkan
(D,W) rasa nyeri, serta asesmen dan
asesmen dan manajemen nyeri
serta kewajiban dengan metode dan bahasa yang tepat. ) 3 manajemen
pasien, terpampang, atauakurat.
nyeri secara tersedia (D,W)
sepanjang
yang mudah dimengerti.)
consent) harus menjelaskan cakupan dan 2 waktu. (D,O,W)
saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
batasannya.)
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai 2 setiap
daya yangmasuk layakrawat
agarinap. (D,W)penelitian
program
subjekmelindungi
untuk penelitian.)manusia atau pasien sebagai 1 dengan
berjalankodedengan etikefektif (R)
profesi/penelitian. (D,O,W)
subjekmelindungi
untuk penelitian.)manusia atau pasien sebagai 2 rumah
(lihat juga
sakitTKRS.12)
tentang penelitian yang
subjek penelitian.)
program penelitian dapat berjalan dengan menggunakan
3 undangan dan manusia
persyaratan sebagai
profesisubyek.
yang (D,W)
efektif.)
sumber daya yang layak agar program penelitian 1 berkaitan dengan penelitian.
menyediakan sumber daya yang adekuat agar (R)
dapat
sumber berjalan
daya yang dengan
layakefektif.)
agar program penelitian 2 program
kejadian yangpenelitian
tidak berjalan
diharapkan efektif. (D,W)
(adverse event).
dapat berjalan
penelitian ataudengan
uji klinisefektif.)
(clinical trial) yang 3 (clinical
(D,W) trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan
klinis manusia
(clinical sebagai
trial) yang subjek.)manusia
melibatkan pengobatan
1 diberikan mereka (R)
penjelasan tentang manfaat yang
sebagai
klinis subjek.)
(clinical trial) yang melibatkan manusia 2 diberikan
diharapkan. (D,W) tentang potensi ketidak
penjelasan
sebagai subjek.)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia 3 nyamanan
penjelasan dan risiko.
tentang (D,W) yang dapat
altenatif
sebagai subjek.)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia 4 menolong mereka. (D,W)
kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia 5 prosedur
partisipasiyangtidakharus diikuti. (D,W)
mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.)
penelitian atau uji klinis (clinical trial) 6 tentang
terhadapprosedur
pelayanan rumah
rumah sakit.
Sakit untuk(D,W)menelaah
mendapatkan
uji klinis (clinicalperlindungan.)
trial) mendapatkan 1 tentang
protokolprosedur
penelitian. (D,W)sakit untuk menimbang
rumah
perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan manfaatprosedur
2 tentang dan risikorumah bagi peserta.
sakit untuk (D,W)
perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 3 mendapatkan persetujuan.
tentang prosedur rumah sakit untuk (D,W)
perlindungan.)
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis 4 mengundurkan
didokumentasikan diridalam
dari keikutsertaan.
rekam medis (D,W) pasien
(clinical trial).)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi 1 ikut
disertai
serta tanda
dalam tangan persetujuan.
penelitian (R)(clinical
/ uji klinis
berpartisipasi trial). (D,W)
2 consent) penelitian didokumentasikan sesuai
berpartisipasi 3 untuk
peraturan perundang-undangan.
mendapatkan persetujuan (D,W) dicatat dalam
(clinical trial).)
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai 4 rekam medis pasien. (D,W)
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 1 maksud
Kegiatandari pengawasan
pengawasan kegiatan.
tersebut (R)
mencakup
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 2 penelaahan prosedur. (D,W)
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) manusia atau pasien sebagai
melibatkan 3 prosedur
yang relatif bagi subyek.
menjaga (D,W) dan keamanan
kerahasiaan
subjeknya.) manusia atau pasien sebagai
melibatkan 4 Kegiatan
informasimeliputi
penelitian. (D,W)
pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.)
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan penelitian
5 jaringan (D,W)
lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.)
serta keluarga tentang bagaimana memilih 1 undangan.
dan keluarga (R)tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan
serta keluarga tentang bagaimana memilih jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untukkeluarga
serta mendonorkantentangorgan dan jaringan
bagaimana lainnya.)
memilih 3 merasa
organ sesuai
dipaksa regulasi.
untuk (D,W)
donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 1 setempat
Rumah sakit(R)menetapkan proses untuk
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 2 mendapatkan persetujuan
terkait donasi organ sesuai regulasi. (D,W)
dan tersedianya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 3 menghargai
tranplantasi dan
(D,W)
melaksanakan pilihannya
jaringan.) pengambilan serta ransplantasi organ
terhadap 4 mendonasi
melakukan donasi (D,W)?
organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 1 transplantasi. (R)
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 2 Staf dilatih untuk regulasi
mengenai tersebut.
isu dan (D,W)
persoalan tentang
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 3 donasi organ dan ketersediaan transplan.
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor (D,W)
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
1)
memahami tentang Faktahak

danserta
Analisis
kewajiban pasien lakukan edukasi stafRekomendasi
berkelanjutan termasuk staf
dan keluarga
belum baru pasien dan dokumentasikan dalam
lengkap bukti identifikasi keyakinan dan pribadi
nilai nilai
belum pribadi
semua pasien di
dukungan RM atau bimbingan pasien
agama format kemudian
RM dokumentasikan dalam format
kerohanian diberikan kepada semua
tentang kerahasiaan kesehatan pasien dan pasien RM
bukti pemberian informasi tentang kerahasiaan
proses
kebutuhanmenjaga rahasia
privasi pasiendi belum
RM cukup bukti kesehatan
pada lembar pasien dan proses
persetujuan umummenjaga rahasia
atau lembar
dalam RM
belum kurang
optimal penjelasan
privasi kepada
pasien pada pasien
prosedur permintaan
dan privasi
kebutuhan misalnya ingin ditutup wajahnya
pemeriksaan dan
perlindungan transfer
kepada pasienpasien
yang berisiko saat transfer gunakan
perlindungan selimut
pasien yang risiko terjadi tindak
terjadi
dan tindakdan
keluarga kekerasan kekerasan
peran staf dalam mendukung lakukan edukasi staf berkelanjutan termasuk staf
hak pasien
lengkap bukti pemberian informasi tentang baru
bukti pemberian informasi tentang kondisi
kondisi medis dan diagnosis di rekam
pengobatan belum lengkap bukti di rekam media medis
dokumen danrekam
diagnosis
edispasti
dalam form persetujuan
medis tindakan
belum optimal informasi kepada pasien tentang dan lengkapi bukti dokumen rekam edis dalam
kemungkinan membuat
berpartisipasi hasil yangkeputusan
tak terdugaterkait form persetujuan
dokumen tindakan
rekam edis dalam form persetujuan
asuhan
memperkenalkan tindakan
diri saat pertama kali bertemu dan PPA lain untuk memperkenalkan diri kepada
pasien bukti pemberian informasi di rekam
lengkap pasien
dan lengkapi bukti dokumen rekam medis dalam
medis
lengkap bukti pemberian informasi di rekam form persetujuan
dan lengkapi buktitindakan
dokumen rekam medis dalam
medis
lengkap bukti pemberian informasi di rekam form
dan lengkapi buktitindakan
persetujuan dokumen rekam medis dalam
medis
tersedianya alternatif pelayanan dan form persetujuan
daftar tindakandi fasilitas pelayanan
pelayanan rujukan
pengobatan
belum optimal pelaksanaan asesmen dan rujukan
manajemen nyeri nonfarmakologi serta
manajemen nyeri
pemahaman staf tentang pengarpelaksanaan manajemen nyeri
sosialisasikan tingkat
ulang berat
regulasi asesmen dan
asesmen dan manajemen nyeri
pasien hak dan kewajiban terpampang tapi manajemen nyeri
letakkan banner atau papan informasi yang
letaknya
persetujuan jauhumum
dari pasien
saat pertama kali pasien mudah
lakukandibaca pasienpersetujuan
permintaan dan keluarga umum pasien
masuk rawat jalan saat pertama kali pasien masuk rawat jalan
Capaian HPK
0.00%
Standar yang disediakan

informasi tentang pelayanan No urut dengan pasien dan Elemen Penilaian
keluarga. (D,W) (Lihat juga
oleh rumahdisakit.)
pelayanan rumah sakit dan informasi tentang 3 antar
HPK.2.1;
stafHPK 2.2; ARK.1.3;
klinis.?(D,W) PAP.2.4)
( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
pelayanan
pada yang disediakan
pengenalan oleh dilayani
populasi yang rumah sakit.)
rumah 4 Rumah
TKRS 3.2sakit
EP 2menyediakan
) informasi tentang
sakit.)
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk 4 kualitas
rumah sakitpelayanan.(D,W)
tidak dapat menyediakan asuhan
mendapatkan pelayanan.)
dan keluarga diberikan dalam format serta 3 dan pelayanan
keluarga diberikan yangdalam
dibutuhkan
bahasapasien.
yang (D,W)
bahasadiyang
waktu mudah
seluruh dimengerti.)
rumah sakit termasuk yang 2 sakit
dimengerti.
termasuk (D,O)
yang ?urgent? antara lain code
urgent.)dikomunikasikan antarstaf klinis selama
asuhan blue dan
2 dalam codeasuhan
proses red. (D,W,S)
ditulis( lihat
dalam juga PAP medis.
rekam 3.2. )
bekerja dalam sif antarstaf
dikomunikasikan atau antarsif.)
klinis selama bekerja (D,O)
2 kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
dalam sif atau antarsif.)
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja 4 (D,O,W)
Terdapat(lihat
buktijuga ARK.4.3) pada proses serah
dokumentasi
dalam sif atau
menunjang antarsif.)pasien dan keluarga
partisipasi 6 terima
pasien dan keluarga(D,W)
(hand over). (lihatrumah
di seluruh juga SKP.2.2)
sakit.
dalam proses asuhan.
MKE.9(Pemberian edukasi ) merupakan bagian 3 (D,O,W)
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
penting dalam
(Pemberian prosesmerupakan
edukasi asuhan kepadabagianpasien.)
penting 1 dan
HPK.2.1)
pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
dalam prosesedukasi
(Pemberian asuhanmerupakan
kepada pasien.)
bagian penting 2 Terdapat
(Lihat jugabukti
PAP.2.4 dan HPK
edukasi asuhan 2.1)lanjutan di
dalam prosesedukasi
(Pemberian asuhanmerupakan
kepada pasien.)
bagian penting 3 berpartisipasi
rumah. (D,W) pada proses asuhan (D,W) (lihat
dalam proses asuhan kepada pasien.)
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik 5 juga HPK.2.2)
interaksi obat antarobat konvensional , obat
rehabilitasi.
antara obat dan ) makanan, pedoman nutrisi, 1 bebas
diet danserta suplemen
nutrisi atau makanan
yang memadai (D,W)juga
(D,W) (lihat
manajemen
antara obat dannyeri, dan teknik
makanan, rehabilitasi.
pedoman )
nutrisi, 3 manajemen
PAP.4 EP 7) nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
manajemen
antara obat dannyeri, dan teknik
makanan, rehabilitasi.
pedoman )
nutrisi, PAP.6 ; dengan
4 terkait AP.1.5) asuhan yang diberikan meliputi
manajemen
antara nyeri, dan teknik
pasien-keluarga rehabilitasi.
dan staf klinis agar ) 5 memastikan
teknik rehabilitasi
pasien(D,W)
dan keluarga dapat
edukasi efektif dilaksanakan.)
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar 4 memahami materi edukasi
Informasi verbal diperkuat dengan yang diberikan
materi (D,W)
edukasi efektif dilaksanakan.)
yang berkesinambungan, upaya promosi 5 tertulis. (D,W)
untuk menunjang asuhan pasien yang
kesehatan harus dilakukan
berkesinambungan, berkelanjutan.)
upaya promosi kesehatan 1 berkelanjutan
meninggalkan (D) rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
harus dilakukan berkelanjutan.)
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan 2 pasien
4.1) yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
1)
edukasi PPA denganFaktapasien

dan Analisis
dan keluarga belum edukasi dalam form Rekomendasi
informasi dan edukasi pada
lengkaplengkap
belum sesuai kondisi dan kebutuhan
bukti komunikasi efektifpasien
antar RM pasienbukti pelaksanaan komunikasi efektif
Lengkapi
staf klinis
belum CPPTbukti
lengkap kurang lengkaptentang
informasi da kurang jelas website
kualitas antar stafpameran
klinis dalam
seminarRM slide show di TV
pelayanan di tempat lain ada daftar RS rujukan internal LCD dll
berupa daftar fasilitas kesehatan rujukan
tapi belum
pasien dan dilengkapi jenis dengan
keluarga sesuai layanannya
populasi disertai
populasiperjanjian
pasien antarakerjasama
lain bahasa Jawa dan
pasien lengkap bukti proses penyampaian
belum tingkatkan
tentang dengan
laporan bahasa Inggris
pelaksanaan simulasi code blue
informasi
staf yang akurat
klinis termasuk PPA danbelum
tepatlengkap
waktu dan code redpasien
kondisi codedanpinklengkapi
dll dan perjelas tulisan
jelas bukti
belum informasi
lengkap bukti dalam rekam medis rawat Lengkapi
profil ringkas dalam rekam buktimedis
tentang profil ringkas medis
jalan rawat jalan PRMRJ
terima antar perawat belum mencakup masalah terima pasien operan dalam shif atau antar shif
keperawatan
belum semuadan intervensiedukasi
pelaksanaan keperawatan
memenuhi untukedukasisemua PPA dan
tingkatkan antardan
lingkup unitmateri edukasi
semua kebutuhan edukasi pasien keperawatan sesuai
informasi tentang kondisi medis dan diagnosis di bukti pemberian informasi tentang kebutuhan pasien
hasil
rekam media
pemberian informasi tentang kondisi medis dan bukti asesmen diagnosis
pemberian dan rencana
informasi asuhan
di rekam medis
diagnosis
belum di rekam
lengkap media dan bukti edukasi oleh
pelaksanaan pasien
DPJP PPJA MPP tentang asuhan lanjutan di
asuhan lanjutan
tanggung di rumah
jawab pasien dan keluarga untuk rumah dalam RM
berpartisipasi
belum lengkap edukasi dan bukti edukasi pasien tingkatkan
pada proses asuhan obat bebasedukasi dan dokumentasikan
serta suplemen atau makanan
dan keluarga terkait penggunaan obat regulasi lihat
belum lengkap pelaksanaan dan bukti edukasi tentang diet dan nutrisi MKE 1 EP 1sesuai kebutuhan pasien
tentanglengkap
belum diet danpelaksanaan
nutrisi sesuai kebutuhan
dan pasien tentang
bukti edukasi dalam RM asesmen nyeri dan manajemen nyeri
manajemen
terkait asuhan nyeri
dansesuai
teknikkebutuhan
rehabilitasipasien
sesuai dalam RM
tentang asuhan dan teknik rehabilitasi sesuai
kebutuhan
belum pasien
lengkap kebutuhan
bukti verifikasi dan belum semua lakukan pasiensesuai
verifikasi dalamprosedur
RM dan lengkapi
staf melakukan verifikasi sesuai prosedur
belum lengkap materi tertulis sesuai dengan bukti verifikasi dalam rekam medis
lengkapi materi edukasi tertulis sesuai dengan
kebutuhan
berkelanjutan edukasi pasien untuk menunjang
dan edukasi kebutuhan
berkelanjutan pasien
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan
pasien berkelanjutan ke sumber yang ada di asuhan pasien
pelaksanaan rujukanyang berkelanjutan
untuk pemberian edukasi
komunitas
pasien berkelanjutan ke sumber yang ada di lanjutan pemulangannya kompleks dalam RM
rencana
komunitas ataupun dalam bentuk leaflet
Capaian MKE
0.00%
sumber daya untuk mendukungStandar pelaksanaan No urut Tersedia fasilitasElemen

yang cukupPenilaian
untuk menunjang
program
daya untukPPI.)
mendukung pelaksanaan program 2 mendukung
pelaksanaanprogram
programPPI, PPI.khususnya
(O,W) terkait
PPI.)
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk 3 pelatihan
dengan data danmenurunkan
untuk analisis angka infeksi.
risiko (D,O,W)
infeksi di
menurunkan risiko infeksi.)
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi 4 dalam proses-proses kegiatan
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan tersebut. (D,W)
untuk menurunkan
yang berisiko infeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi 2 sterilisasi
menurunkan alat.risiko
(D,W)infeksi pada kegiatan
untukberisiko
yang menurunkan
infeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi 3 menurunkan
pengelolaan linen/londri.
risiko infeksi (D,W)
pada kegiatan
untukberisiko
yang menurunkan
infeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi penyediaan makanan.
5 menurunkan (D,W)
risiko infeksi di kamar jenazah.
untuk menurunkan
peralatan dengan baik risiko infeksi.)
serta mengelola dengan (D,W) di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
6 medis
benar.)
benar sesuai dengan peraturan perundang- 2 prinsip-prinsip
Bangunan, alur,PPI. dan(D,O,W)
fasilitas londri sesuai
undangan.)
pengelolaan linen atau londri dengan benar 2 dengan
dan sesuai denganperundang-undangan.
peraturan peraturan perundang (O,W)
sesuai dengansesuai
dilaksanakan peraturan
denganperundang-undangan.)
prinsip-prinsip 3 undangan
pencucian,(O, W)
pengeringan, penyimpanan, dan
pencegahan
sesuai dengan dan pengendalianpencegahan
prinsip-prinsip infeksi (PPI).)
dan 2 dilaksanakan
distribusi. (O,W)oleh pihak luar rumah sakit.
pengendalian
kamar mayat dan infeksi (PPI).)
kamar bedah mayat sesuai 4 Pemulasaraan
(D,O,W) jenazah dan bedah mayat sesuai
dengandan
mayat peraturan
kamar bedahperundang-undangan.)
mayat sesuai dengan 1 bedah
denganmayat
regulasi.
sudah (D,O,W)
dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan 2 peraturan perundang-undangan.
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan (O,W)
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan 3 perundang-undangan. (D,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum
limbah benda
(Rumah tajam dan jarum
sakit menetapkan secara aman.)
pengelolaan limbah 3 Ada
dilaksanakan
bukti datasesuai dengan
dokumen regulasi.
limbah benda (O,W)
tajam
benda tajam
(Rumah sakit dan jarum secara
menetapkan aman.) limbah
pengelolaan dan dilaksanakan
5 bila jarum. ( lihat oleh
juga di PPI 7.2).
pihak (D,W) sakit.
luar rumah
benda tajam dan
PPI.7.6(Rumah jarum
sakit secara aman.)
mengurangi risiko infeksi 6 ventilasi,
(D,O,W) dan keamanan untuk mengurangi
terkait penyelenggaraan pelayanan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkaitmakanan.) 3 risiko infeksi. (O,W)
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
penyelenggaraan pelayanan makanan.)
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi 4 perundang-undangan.
mekanis dan teknis (mechanical(D,W ) dan engineering
gedung.)
imunitas rendah (immunocompromised) dari 2 control). (D, O, W)
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang
imunitas rentan
rendah mereka alami.)
(immunocompromised) dari 2 oleh
perundang- undangan.
IPCN terhadap (O,W)
penempatan pasien dengan
infeksi yang
tekanan rentan
negatif mereka
(ventilasi alami.)dan
alamiah 3 peraturan
immunocompromised).
perundang-undangan (D) termasuk di
mekanik).)
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan ruangmempunyai
2 tidak gawat darurat dan dengan
kamar ruang lainnya.
tekanan(O,W)negatif
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi 3 sesuai dengan prinsip PPI.
(outbreak) sesuai dengan peraturan (D,O,W)
air
danborne.)
desinfektan adalah sarana efektif untuk 2 perundangan.
Hand hygiene sudah (O,W) dilaksanakan dengan baik.
mencegah
keluarga dan mengendalikan
pasien, infeksi.)yang
serta petugas lainnya 3 (new/re-emerging
(S,O) diseases) data infeksi untuk
terlibat serta
pasien, dalampetugas
pelayanan pasien.)
lainnya yang terlibat dalam staf klinis dan
3 keluarga, dan pengunjung
nonklinis. (D,W) tentang program PPI.
pelayanan pasien.) 4 (D,W)
1)
yang sesuai PPIFakta dan Analisis

TB sterilisasi pengelolaan linen Rekomendasi
pengelolaan
program PPI kamar jenazah data
pengumpulan trolysecara
makanan dll
manual lengkapi
bisa fasilitasproses
melakukan penunjang program PPI
pengumpulan data dan
entry datastaf
sebagian manual
di unit untuk menurunkan risiko analisis data
rencana lebihuntuk
strategis tepat mengurangi
dan tepat waktu resiko yang
infeksi
identifikasi risiko infeksi belum lengkap sesuai telah
lakukanteridentifikasi
identifikasi dan buat daftar resiko serta
kondisi unitrisiko
identifikasi sterilisasi
infeksi belum lengkap sesuai strateginya sesuai kondisi
lakukan identifikasi dan buatunitdaftar
sterilisasi
resiko serta
kondisi unitrisiko
identifikasi londriinfeksi belum lengkap sesuai strateginya
lakukan sesuai kondisi
identifikasi dan buatunitdaftar
londriresiko serta
kondisi unit
lengkap gizikondisi
sesuai atau penyediaan
dan kegiatanmakanan
di kamar strateginya di sesuai
kamar kondisi unitwalaupun
jenazah gizi
jenazah korentang dan tidak steril untuk
terdapat kegiatannya
lakukan prosestransit saja dan penggunaan alat
sterilisasi
mengambil alat sterillinen di RS mesin cuci
standar pengelolaan steril perbaiki alur dan laksanakan prinsip PPI
saluran pembuangan limbah trolly londri dll lengkapi fasilitas londri sesuai standar londri
tempat linen kotor infeksius tidak sesuai standar lengkapi fasilitas pengelolaan linen lakukan
tidak semua dengan
pelaksanaan supervisikantong
belum kuning
mencakup seluruh pengelolaan
tingkatkan linen sesuai
kualitas standar
supervisi dan lengkapi
kondisi
ada dan kegiatan
saluran air terbukapengelolaan
pembersihanlinenruangan
londri dokumen supervisi
tingkatkan pelaksanaan pemulasaraan jenazah
dan tempat
belum lengkapjenazah
bukti kegiatan kamar mayat dan lengkapi atau perbaiki fasilitas
termasuk
belum lengkapbukti bukti
pembersihan
supervisi kegiatan kamar lengkapi bukti kegiatan kamar jenazah
mayat termasuk
box ukuran safety bukti
boxpembersihan
tidak sesuai kapasitas lengkapi buktisudah
regulasi yang supervisi kegiatandan
ditentukan kamar jenazah
sediakan
sehingga
tidak ada beberapa
bukti datahari baru dibuang
dokumen limbah benda safety boxbukti
lengkapi sesuaidatakebutuhan
dokumen limbah benda
tajam dan
kondisi danjarum
kegiatan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum
tingkatkan pelaksanaan supervisi dan
tajam
makanan pengolahan distribusi ada saluran air dokumentasikan
perlengkapan makan tingkatkan kebersihan dan
terbuka ada lalat di area
monitoring kepatuhan distribusi
belum dan dapur
mencakup seluruh pengontrolan serangga
kondisi dan kegiatan unit gizi
mekanis dan teknis terhadap semua fasilitas tingkatkan
lakukan dan pelaksanaan monitoring mekanik
buat bukti pengendalian
sesuai
penyakitregulasi
menularyang
danditetapkan
mengalami imunitas dan teknis sesuai regulasi
pasien jika tidak tersedia ruangan atau tempat
rendahdilakukan
belum pasien dirujuk
supervisi dan monitoring tidur pasien
lakukan supervisi dan monitoring pengelolaan
pengelolaan
pasien infeksipasien
dalamdengan imunitas
waktu singkat di rendah
ruang pasien yang
maupun mengalami
di IGD imunitas pasien
untuk pelayanan rendahyang
gawat darurat dan ruang lainnya dirawatpasien
karena ternyata teridentifikasi
infeksi dan tidak infeksi
tersediaairbone
fasilitas
belum
infeksi dilakukan supervisi
di ruang gawat dandan
darurat monitoring
ruang lainnya di RS
Sebaiknya persiapkan isolasi jika ada kebutuhan
dan untuk kejadian outbreak
belum optimal kepatuhan cuci tangan untuk saat outbreak
Tingkatkan pelaksanaan HH dengan melengkapi
lima moment
belum optimal pelaksanaan edukasi secara sarana diberi
klinik yang dibutuhkan dan tingkatkan
pelatihan ulang supervisi
tentang infeksi
berkala keluarga dan pengunjung tentang
pasien dan upaya
pasien untukaudit
lakukan pencegahannya
pelaksanannya secara
program PPI periodik
Capaian PPI
0.00%
(PMKP) sesuai dengan Standar

peraturan perundang- No urut organisasi lainnya Elemen Penilaian jawab data
dan penanggung
undangan.) Pasien (PMKP) sesuai dengan
Keselamatan 3 Komite/tim
telah dilatih PMKP dan kompeten.
atau bentuk (D,W)
org. lainnya telah
perkembangan konsep peningkatan mutu dan 4 pendidikan
melaksanakan dankegiatannya.
kecuali b) untuk (D,W)rumah sakit non
keselamatan pasien.)
informasi terkini serta perkembangan konsep 2 pendidikan.
mempunyai (D,W) referensi peningkatan mutu asuhan
peningkatan mutu dan keselamatan
sesuai dengan perkembangan teknologi pasien.) 3 klinis terkini.data
manajemen (D,W) di RS sesuai dengan sumber
informasi.)
sesuai dengan perkembangan teknologi 2 meliputi
daya yangdata adaa)disampai
rumah dengan
sakit. (D,O,W)
f) dimaksud dan
informasi.)
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, tujuan.
3 dan komite(D,O)keperawatan telah mengikuti
dan validasi
yang terlibatdata
dalammutu.)
pengumpulan, analisis, dan pelatihan PMKP
2 mengikuti (D,W)
pelatihan PMKP khususnya tentang
validasi data mutu.)
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan 3 sistem manajemen data
dilatih sesuai dengan pekerjaan (D,W) mereka sehari-
validasi data mutu.)
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di 4 hari. (D,W)
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
rumah
integrasisakit.)
kegiatan pengukuran di seluruh unit di 2 mutu di unit pelayanan
pengumpulan data sesuai danyangpelaporannya.
direncanakan. (D,W)
rumah
akan sakit.) dan indikator-indikator berdasar
dievaluasi 3 dengan
(D,W) profil indikator yang meliputi a) sampai
atas prioritas
dievaluasi dantersebut.)
indikator-indikator berdasar atas 5 melakukan
m) di maksud dan tujuan.
supervisi terhadap (D) (lihat
proses juga TKRS 5)
prioritas
atau tersebut.)
prosedur, dan atau atau standing order di 6 perbaikan
pengumpulan data.
variasi (D,W)
dalam lima fokus area pada
prioritas
prosedur,pengukuran
dan atau atau mutu pelayanan
standing orderklinis.)
di 2 pemberian
atau audit medis pelayanan. (D,W)
pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu
dan menetapkan indikator mutu yangpelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di
memilih dan menetapkan indikatortingkat rumahmutu sakit unit
(D,W)
dipergunakanindikator
menetapkan untuk mengukur
mutu yang mutu unit kerja.)
dipergunakan 2 indikator
(lihat jugameliputi
TKRS 11a) EPsampai
1) (D,W) dengan m) yang ada
untuk mengukur
menetapkan mutumutu
indikator unit kerja.)
yang dipergunakan di maksud
3 Setiap unitdankerjatujuan di PMKP 5proses
melaksanakan (D,W)
untuk mengukur
menetapkan mutumutu
indikator unit kerja.)
yang dipergunakan 4 pelaporan
pengumpulan serta data dan pelaporan
melakukan perbaikan (D,W)mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 5 berdasarkan
lainnya melakukan koordinasi dengan unit(D,W)
hasil capaian indikator mutu
baik.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 2 pelayanan
manajemendalam pengumpulan
RS, pengkajian praktikdata (D,W)
profesional
baik.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 3 serta program PMKP secara
ekternal dengan menjamin keamanan dan menyeluruh (D,W)
baik.)
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan 5 mengidentifikasi
kerahasiaan (D,W)kebutuhan untuk perbaikan
dan manajemen
pasien untuk mendukung rumah
asuhansakit.)
pasien dan 2 metode
(D,W) dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
manajemen
pasien untukrumah sakit.) asuhan pasien dan
mendukung (D,W)
3 perbandingan dengan standar dan praktik
manajemen rumah sakit.)
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan 4 terbaik berdasarkan
sehingga dapat berpartisipasi referensi dalamterkini proses
(D,W)
manajemen rumah sakit.)
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan 5 tersebut dengan baik. (D,W)
Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen
terhadap rumah sakit.)
peningkatan mutu serta efisiensi biaya 6 a)
unit untukd)
sampai ditindaklanjuti.
yang ada dimaksud (D,W) dan tujuan
per tahun.) mutu serta efisiensi biaya per
peningkatan (D,W)
2 menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.)
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per 3 menghasilkan
keseluruhan (D,W) efisiensi penggunaan sumber
tahun.)
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan 4 daya (D,W)
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
menggunakan proses internal
Regulasi ini diterapkan validasi data.)
menggunakan proses 2 terjadi
lainnyaperubahan sesuai dengan
termasuk kerahasiaan regulasi
pasien dan (D,W)
internal validasi data.)
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses 3 keakuratan sesuai regulasi
Rumah sakit telah melakukan perbaikan (D,W)
internal validasi
pelaporan insidendata.)
keselamatan pasien baik 4 Ada
berdasarkan
bukti unithasil kerjavalidasi data. (D,W) insiden
telah melaporkan
internalkeselamatan
insiden maupun eksternal.)
pasien baik internal 2 kejadian
keselamatan dan pasien (D,W)mutu agar solusi dan
pengukuran
maupunkeselamatan
insiden eksternal.) pasien baik internal perbaikan
3 sentinel yangdilaporkan
telah dilakukanditerintegrasi. (D,W)
setiap kejadian.
maupun eksternal.)
insiden keselamatan pasien baik internal 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
maupun
melakukan eksternal.)
analisis akar masalah (root cause 5 peraturan perundang-undangan.
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian (D, W)atau
analysis).)serta melaporkan dan melakukan
sentinel, 2 Ada
sejakbukti
diberi tahu ttgtindak
rencana adanya kejadian
lanjut (D,W)
& pelaksanaan
analisismelakukan
untuk akar masalah (rootdata
analisis cause
KTDanalysis).)
dan langkah-langkah
3 jika sesuai hasil AAM/RCA
sesuai yang didefinisikan untuk rumah (D,O,W)
sakit,
mengambil analisis
melakukan langkahdatatindaklanjut.)
KTD dan mengambil 2 sebagaimana
sudah dianalisis yang(Lihat juga PAP.3.3)
didefinisikan oleh(D,W)
RS, sudah
langkah
melakukan tindaklanjut.)
analisis data KTD dan mengambil 3 dianalisis
didefinisikan (Lihat juga
oleh RS,PKPO.7) (D,W) (Lihat juga
sudah dianalisis
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil 4 PKPO.7.1) (D,W)
diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
langkah
melakukan tindaklanjut.)
analisis data KTD dan mengambil 5 sudah
anestesi dianalisis (Lihat juga(Lihat
sudah dianalisis PAB.7.2)
juga (D,W)
PAB.3.2 dan
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil 6 sakit
PAB .5) (D,W)dengan f) yang ada di maksud dan
sesuai
langkah
untuk tindaklanjut.)
analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
kejadian tidakpengukuran
PMKP.10(Ada cedera (KTC).) dan evaluasi budaya 2 Direktur
Ada analisis
rumah data KNCtelah
sakit dan melaksanakan
KTC (D,W)
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan 2 pengukuran budaya keselamatan.
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan (D,W)
pasien dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1 berdasarkan hasil capaian
rencana perbaikan terhadap mutu dan mutu (D,W)
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2 menerapkan/melaksanakan
keselamatan pasien (D,W) rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4 (D,W)
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5 (D,W)
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan 6 yang
(D,W)ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
pasien dan staf.)
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain 2 mengurangi
(D,W) risiko yang ada di a) sampai dengan
terhadap keselamatan
mengurangi cedera sertapasien dan staf.)risiko lain
mengurangi 3 kegagalan)
f) (D,W) setahun sekali pada proses berisiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.)risiko lain
mengurangi cedera serta mengurangi 4 tinggi yang dimodus
hasil analisa prioritaskan
dampak(D,W)
kegagalan (FMEA)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W)
1)
tapi untuk anggota FaktatimdanPMKP

Analisis
dan penanggung pengumpul data dan Rekomendasi
validasi data secara
jawablaporan
Bukti data serta validasi
kegiatan data
kerja belum
sudah dilakukan
disusun lengkap
oleh PMKP yang lengkap bulanan triwulan tahunan
Tim PMKPdan
pedoman tetapi kurang
program lengkap
PMKP untuk asuhan dan susun
asuhan secara
klinis dan berkala
proses kegiatan manajemen
klinis dan proses kegiatan manajemen RS lengkap a s d e
Ada buku daftar referensi asuhan klinis terkini komite Medis dan b asuhan keperawatan oleh
tetapi masihstaf
kompetensi terbatas
PMKPpada asuhandata
pengelola Keperawatan
PMKP komite
SIM RS b Keperawatan
Ru PMKP RS c sertifikat kompetensi
belum sebagian
hanya ada 50 persen dari data a sampai kegiatan staf PMKPPMKP pengelola data
tersedia di PMKP
unit unit kerja dan
f
persen dan untuk pelatihan mutu komite tempatdan
Medis tempat
Komite strategis di RS
keperawatan
Medik dan30komite
sebagian persenkeperawatan
untuk individu masih sebagian PMKP dan Validator agar di dokumentasikan
pengumpul
analisa dan validasi data
pelatihan PMKP masih 40 persen dari semua dalam filepelatihan
sertifikat kepegawaian PMKPmasing masingunit kerja
dari semua
unit kerja termasuk staf klinis
prioritas program PMKP tetapi hanya dihadiri termasuk semua staf klinis
pertemuan berupa Undangan daftar hadir
oleh sebagianserta
sepenuhnya pimpinan
belumRS ada progres materi
dengandan jadwalNotulensi
dan time skedule pelaksanaan
pengumpulan
indikator data oleh
area klinis Tim PMKP
manajemen dan SKP masih di supervisi
RS sesuai yang lengkap
dengan dampak indikator pioritas yg
50 persen
dan Belum Ada bukti pertemuan rapat tentang PMKP telah ditetapkan
dan buat bukti rapat tentang hasil
hasil supervisi
aspek layanan yangklinis telah dilakukan
PPK dan supervisi UMAN
CP melalui audit dokumentasi pelaksanaan pertemuan audit
klinis masih 40 persen klinis
CP tetapi kurang optimal dari jumlah PPK dan audit PPK dan CP dari jumlah PPK dan CP yang
CP
olehyang ditetapkan
kepala unit tetapi kurang lengkap masih 40 ditetapkan
Agar disiapkan indikator mutu di setiap unit
persen
unit kerja dan unit pelayanan tetapi kurang kerjakerja
unit dan unit
dan unitpelayanan
pelayananharusharus
lengkap
dilengkapi
lengkapdan
harian masih 40 persen
pelaporan dengan profil
data indikator mutu tetapi Lengkapi kamus indikator
pengumpulan data berupa sensus
masih 40 persen
dilengkapi dengan analisis rencana tindak harian dan
dengan pelaporan
regulasi data indikator
pengumpulan mutu
data indikator
lanjut atas laporan mutu di unit kerja pelayanan
tidak secara berkala dan tidak sesuai program pelaporannya secara teratur berkala dan sesuai
kerja
kurang lengkap dan kurang konsisten dalam program kerja
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK dan
pelaporan
data sebagai data base eksternal yang mencakup data secara laporkan secara berkala
lengkap dan konsisten
mencakup 12 indikator
12 indikator
serta rencanakemenkes
perbaikanmelalui
utk semuasismadak
indikator kemenkes
IAK IAM ISKP melalui sismadak
minimal 3 bulan lengkap dan
minimal 3 bulan
menggunakan utk indikator
metode IAK IAM ISKP
teknik statistika teraturstatistik baik berupa diagram pareto run
masih 30 teknik
persen
perbandingan dengan praktik terbaik masih charts diagram kontrol histogram 4
sekitar 30 persen
pengumpul data di unit kerja pelayanan perbandingan dengan praktik
jawab data unit serta lengkapi dengan terbaik
mendapatkan
unit dan belumpelatihan
ada buktiPMKPtindakdan bersertifikasi
lanjut rencana pengalaman
kepada kepala kerja CV dan kepala unit serta
bidang
perbaikannyasumber daya termasuk biaya yang dipergunakan
penggunaan buat bukti tindak danlanjut
lengkapirencana perbaikannya
feedback kepada
dipergunakan
PMKP prioritasbelum lengkap memberikan
yg digunakan ketua Timkegiatan
prioritas PMKP RS PMKP RS secara menyeluruh
proses perbaikan
lainnya tetapi belum mutu di RS masih
menyeluruh 30 persen
masih 30 dan lengkap
Agar disiapkan bukti lengkap tentang hasil
persen
perbulan untuk setiap indikator area klinis baru laporan sumber
efisensi daya prioritas
validasi perbulan untukkegiatan PMKP RS
setiap indikator
masih 30 persen
persen dipublikasi ke website RS atau media area klinis baru secara menyeluruh
dipublikasikan dengan lengkap baik melalui
lainnya
terhadap sesuai regulasi hasil validasi berupa
rekomendasi website atau lengkap
validasi data media lainnya
dengansesuai regulasitindak
pelaksanaan
PDSA dari unit pelayanan dlm waktu 2 x 24 jam insiden
pasien lanjut berupa perbaikan
keselamatan pasiendatapaling lambat 2 x 24
tidakterintegrasi
yang konsisten masihantara40 persendan analisa data tentang
laporan jam integrasi laporan dan analisa data
laporanada
Belum insiden dengan
kejadian PMKP laporan
sentinel masih 40IKPpersen
tiap 6 laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya
bulan kepada representasi pemilik
Belum ada laporan IKP kepada KNKT sesuai
peraturan perundangan
Belum ada kejadian sentinel sehungga belum
ada RCA
Belum ada bukti tentang laporan dan analisis analisis insiden reaksi transfusi yang sudah
reaksi efek
insiden akibat transfusi yangobat
samping sudahadverse
dikonfirmasi dikonfirmasi
drug analisis insiden akibat efek samping obat
event
Belum ada disiapkan bukti tentang laporan dan Agar disiapkan adverse drug event bukti tentang laporan dan
analisis insiden semua kesalahan
insiden perbedaan besar discrepancy antara pengobatan analisis
antara diagnosissemua
insiden kesalahan
praoperasi pengobatan
dan diagnosis
diagnosis praoperasi dan diagnosis
moderat atau mendalam dan pemakaian pascaoperasi pascaoperasi
moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesiSemua kejadian lain yang ditetapkan
insiden anestesiinsiden Semua kejadian lain yang
analisis
oleh laporan
Ada rumah sakit KNC dan KTC tetapi belum ditetapkan
Agar disiapkan olehbukti
rumah sakit analisis data KNC
tentang
analisisberkala
dilakukan secara insidendan dengan metode keselamatan dan KTC RS laksanakan secara berkala dan
yang
capaiandi tetapkan
mutu tetapi sesuai
belumkebijakan
lengkap masih 40 pergunakan
Agar disiapkan metode
buktiyang
tentangdi sepakati
rencanabersama
perbaikan
persen
terhadap mutu tetapi hasilnya belum optimal mutu dari hasil capaian mutu
perbaikan untuk mengurangi atau mencegah
masih
Ada 30 persen penerapan uji coba tetapi
pelaksanaan kejadian yang
perbaikan merugikan
terhadap mutu dan keselamatan
hasilnya belum optimal masih 30 persen pasien
Ada bukti data perbaikan terhadap indikator Agar disiapkan bukti tentang perbaikan telah
mutu telah
regulasi baiktercapai
kebijakantetapi
atautidak tepat SPO
prosedur waktu tercapai
Agar disiapkan bukti tentang perubahan
berdasarkan hasil analisa data mutu
yg dicapai dan dipertahankan RS tetapi belum regulasi
Agar disiapkan bukti tentang laporan perbaikan
dituangkan
Ada dalamresiko
bukti daftar LaporantapiPMKP RS belum
buktinya mutu
Lengkapi Bukti daftar resiko yang disiapkan di
lengkapRS
tingkat mancakup
dan belum a sdada
f masih
bukti 30 persen
tindak lanjut tingkat RSBukti tentang strategi pengurangan
Lengkapi
dari risk
Ada buktiregister RS
telah melakukan FMEA RS Tetapi resiko di tingkat RS
dokumentasikan pelaksanaannya sekali dalam
belum di buattindakan
menggambil secara berkala setahun sekali
untuk MERANCANG setahun
analisis FMES penerapan redisain desain baru
MENDESAIN ULANG Redisain Desain baru dan monitoringnya
Capaian PMKP
0.00%
perundangan-undangan Standar
dan diorganisir untuk No urut manajemen danElemen Penilaian
penggunaan obat sesuai
memenuhi tersedia
senantiasa kebutuhan pasien.)
dalam stok di rumah sakit 6 obat
peraturan
yang perundang-undangan.
tidak diharapkan, efek samping(D,W) serta
atau sumber
dalam stok di di dalam
rumah atauatau
sakit di luar rumah
sumber di sakit.)
dalam 2 kepatuhan
medicationterhadap
error. (D,W)formularium baik dari
atau
dalamdistok
luar di
rumah
rumah sakit.)
sakit atau sumber di dalam 3 persediaan maupun
informasi tentang penggunaanya.
keamanan (D,W)
dan efektivitas.
atau di luar rumah sakit.)
benar, dan aman sesuai dengan peraturan 4 (D,W)
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
perundang-undangan.)
elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman 2 diwaspadai
egulasi. (O,W) (high alert) sesuai dengan regulasi.
sesuai dengandan
penyimpanan peraturan perundang-undangan.)
pengawasan penggunaan (O,W) sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
3 pasien
obat tertentu. dan
penyimpanan ) pengawasan penggunaan aman sesuai
4 untuk penelitiandengan
yangregulasi. (O,W)dan aman
baik, benar,
obat tertentu. )
tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
tersedia, tersimpan
dalam maupun aman,
di luar unit dan dimonitor.)
farmasi tersedia, 2 dan siapapabila
diganti pakai. dipakai,
(D,O,W) kadaluwarsa, atau rusak.
tersimpan aman, dan dimonitor.)
pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu 3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
substandar, atau
PKPO.4(Ada kadaluwarsa.)
regulasi peresepan atau permintaan 3 rekonsiliasi
dengan regulasiobat yang
padaditetapkan.
saat pasien(D,W)
masuk, pindah
obat dan
(Ada instruksi
regulasi pengobatan.)
peresepan atau permintaan obat 3 Rekam
unit pelayanan,
medis memuatdan sebelum
riwayatpulang. (D,W) obat
penggunaan
dan instruksi pengertian
menentukan pengobatan.) dan syarat kelengkapan 4 resep
pasien.lengkap
(D,O) yang meliputi butir a) sampai
resep atau pemesanan.)
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau 2 dengan
yang tidakg) pada
benar,maksud dan tujuan.
tidak lengkap, dan (D,W)
tidak
pemesanan.)
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau 3 terbaca. (D,W)
berhenti automatis (automatic stop order),
pemesanan.) disiapkan dan diserahkan di dalam
PKPO.5(Obat 4 kemoterapi
tapering, dan lainnya. sesuai
dilakukan (D,W) dengan praktik
lingkungantelah
diberikan aman dan bersih.)
sesuai resep atau permintaan profesi.
3 Ada bukti(lihat juga PPI 7).
pelaksanaan (O,W) sebelum obat
verifikasi
obat.) apakah obat yang akan diberikan telah
verifikasi 2 Ada
diserahkan kepada pasien.
bukti pelaksanaan (D,W,S)
double check untuk obat
sesuai resep atau permintaan obat.)
oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan 3 yang
Ada bukti pelaksanaan pengobatan (D,O,W,S)
harus diwaspadai (high alert). obat oleh
sendiri.)
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh 2 pasien sendiri
Ada proses sesuai dengan
monitoring terhadapregulasi. (D,W)
pengobatan
pasien ke rumah sakit untuk digunakan
PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)
peraturan perundang-undangan. (D,W)
terhadap pasien
(medication error)dipantau.)
serta upaya menurunkan 3 tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
angkanya.)penggunaan obat (medication error)
kesalahan 2 (medication
nyaris cedera, dan kejadian
error) kepada tim tidak cedera. (D,W)
keselamatan
serta upayapenggunaan
kesalahan menurunkan angkanya.)
obat (medication error) pasien rumah
3 Nasional sakit. (D,W)
Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
serta upayapenggunaan
kesalahan menurunkan angkanya.)
obat (medication error) 4 7). (D,W)
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
serta upaya menurunkan angkanya.) 5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
1)
manajemen danFakta danpenggunaan

proses Analisis obat Rekomendasi
Lengkapi bukti tentang tindak lanjut terhadap
Manajemen risiko
penambahan obat dalam daftar obat kesalahan penggunaan3obat Bukti laporan
formularium
baru yang digunakan dan KTD yang tidak medication
aspek error
persediaan
diantisipasi
dan efektivitas terhadap daftar obat dlm 2 aspek penggunaan
efektivitas terhadap daftar obat dlm
Formularium Formularium
dan mudah diambil oleh orang lain yang tidak sudah ditetapkan dan ada penanggung
kompeten
sesuai dengan regulasi serta penyimpanannya dan jawabnya dan pintunya
pelabelan tidak terbuka
dan penempatan sesuai dengan
sebagian masih
Rekonsiliasi Obatsangat
belum berdekatan
dilaksanakan secara regulasi Rekonsiliasi tersimpan dlm RM Pasien
Formulir
konsisten masih 50 persen di RI
emergensi di trolly emergensi yang secara teratur agar tidak ada KPC di trolley
menimbulkan
obat emergensi KPC
digunakan belum dipahami emergensi
pengisian dan pelaporan obat di trolly
oleh semua staf yang terkait
pemusnahan obat obat narkotika sesuai emergensi
pemusnahan obat obat narkotika sesuai
regulasi
dan saatyg ada diRawat
masuk Rs inap atau pada saat regulasi
pada saat masuk Rawat inap dan saat pasien
pasien
Ada pulang
lembar mau pulang
rekonsiliasi obat di dokumen rekam Lengkapi sesuai
bukti dengan
catatan regulasi
riwayat penggunaan
medis pasien
penulisan reseptetapi
tapitidah
belumdiisi secaraalengkap
meliputi obat dalam
sd g dan syarat elemen semua
reseprekam
sesuaimedis
butir a s d g dan
laporan
Ada bukti audit belum dikonfirmasi
pelaksanaan lakukan secara berkala
ke staf medis lengkapi
Lengkapi laporan audit secara
bukti pelaksanaan berkala ke staf
konfirmasi
tetapi belum terdokumentasi dengan
khusus tetapi kurang lengkap dan belum baik medis
Lengkapi bukti pelaksanaan pengelolaan resep
mencakup semua yg diminta dalam elemen khusus sesuai dengan regulasi
seluruhnya dilakukan oleh staf atau petugas Lengkapi bukti pelaksanaan verifikasi sebelum
apoteker
double check untuk obat2 high alert belum obat diberikan dan
memperagakan caradokumentasikan
melakukan double check
optimal
administration tapi belum tercatat dalam untuk obat2 high alert
Lengkapi bukti pelaksanaan pengobatan sendiri
dokumen rekamtetapi
Ada monitoring medisbelum
pasienterdokumentasi sesuai
Lengkapiregulasi di EP 1
bukti pelaksanaan monitoring obat
dengan lengkap
pelaporan monitoringnya belum yang dibawa dari luar RS sesuai
Lengkapi bukti monitoring efek EP 1
samping obat
terdokumentasi
Ada pengumpulan dengan baiktetapi belum di buat monitoring
insiden dan laporannya ke TFT
seluruh angka kesalahan
monitoring
ke tim PMKPsecara
tetapikontinu
pengisian form belum penggunaanerror
medication obat ke tim PMKP dengan
lengkap belum
Investigasi sesuai dengan
sederhana dan Buktiregulasi pengisian
pencarian solusi Bukti form lengkap
pencarian sesuai
solusi dan dengan
tindak regulasi
lanjutnya bila
dan tindak lanjutnya belum
mencegah dan menurunkan kesalahan dilengkapi ada laporan ke Tim PMKP
dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
penggunaan obat Medication error medication error
Capaian PKPO
0.00%
KKS.1(Pimpinan rumah Standar

sakit menetapkan No urut strategis, perencanaan Elementahunan
Penilaiandan
perencanaan
(Pimpinan kebutuhan
rumah staf rumah sakit.)
sakit menetapkan 2 berdasarkan
perencanaankebutuhan kebutuhandari staf.masing-masing
(D,W) unit
perencanaansesuai
dibutuhkan kebutuhan
denganstaf rumah sakit.)
peraturan 3 meliputi
kerja khususnya
jumlah, unitjenis,kerja pelayanan.
kualifikasi. (D,W)(D,W)
(lihat
dibutuhkan sesuai dengan peraturan 2 juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
pemutakhiran terus menerus perencanaan 3 penempatan kembali staf
dan selalu di evaluasi sesuai panduan
berdasarkan (D,W)
kebutuhan.
kebutuhan stafterus
pemutakhiran rumah sakit.) perencanaan
menerus 2 bila
(D,W) dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
kebutuhan
unit termasukstafpengembangannya
rumah sakit.) sesuai dengan (D,W)
3 mempertimbangkan rencana pengembangan
peraturan
rumah perundang-undangan.)
sakit mempunyai uraian tugas, tanggung pelayanan.
3 Setiap nama(D,W) jabatan ada persyaratan pendidikan
jawab,
rumah dan
sakitwewenang.)
mempunyai uraian tugas, tanggung 2 keterampilan
yang tidak diijinkan dan pengetahuan. (D,W) mandiri.
melakukan praktik
jawab, dan wewenang.)
penempatan atau penempatan kembali harus 3 (D,W)
rumah sakit berdasarkan pengaturan
memperhatikan
penempatan kembali faktorharus
kompetensi.)
memperhatikan 2 penempatan kembali. (D,W)nilai kepercayaan
berdasarkan pertimbangan
faktor kompetensi.)
keterampilan staf klinis sesuai dengan 3 mulai
dan agama.
bekerja, (D,W)
sesuai dengan tanggung
kebutuhan pasien.)
keterampilan staf klinis sesuai dengan 3 untuk
jawabnya. (D,W)kinerja staf klinis (lihat
evaluasi
kebutuhan pasien.)
keterampilan staf klinis sesuai dengan 4 (satu)
TKRS.11.1).
tahun(D,W)sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.)
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 5 KKS.11) (D,W)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
persyaratan
keterampilanyangstaf ditetapkan.)
nonklinis sesuai dengan 2 seragam sesuaisesuai
mulai bekerja, regulasi. (D,W)tanggung
dengan
persyaratan yang
keterampilan staf ditetapkan.)
nonklinis sesuai dengan 3 Unit
jawabnya. (D,W)
kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
persyaratan yang
keterampilan staf ditetapkan.)
nonklinis sesuai dengan non klinis.(D,W)
4 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
persyaratan yang
memelihara ditetapkan.) untuk setiap staf
file kepegawaian 5 File
KKS.11) (D,W)
kepegawaian memuat uraian tugas anggota
rumah sakit dan selalu diperbaharui.)
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen
selalu diperbaharui.)
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 3 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
selalu diperbaharui.)
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik 5 penilaian
Ada bukti kinerja
staf klinisstafdan
(D,W)
non klinis baru
pada saat
bekerja diterima
dan tanggung bekerja.)
jawab spesifik pada saat 2 mendapat
diberikan orientasi
pelatihanumum tentangdanorientasi
khusus. umum
(D,W)
diterima
untuk bekerja.)
mempertahankan atau meningkatkan 3 dan khusus. dan
Pendidikan (D,W) pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) atau meningkatkan
mempertahankan program.
2 yang (D,W)
relevan untuk meningkatkan
kompetensinya.)
mempertahankan atau meningkatkan 3 kemampuannya.
mengikuti pendidikan (D,W)dan pelatihan yang
kompetensinya.)
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan 4 diperlukan. (D,W)
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
pelayanan
(Rumah kesehatan
sakit dan keselamatan
menyelenggarakan staf.)
pelayanan 2 dan
PPI.5). (D,W)
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan
(Rumah danmenyelenggarakan
sakit keselamatan staf.)pelayanan (D,W)melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
3 dan
kesehatan
(Rumah danmenyelenggarakan
sakit keselamatan staf.)pelayanan 4 lanjut
mengurangiterhadap risikostaf
tersebut. (D,O,W)
yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan
staf medis dan
yangkeselamatan staf.)
diberi izin memberikan asuhan 6 kekerasan
sesuai regulasidicatat dan didokumentasikan.
rumah sakit (lihat juga TKRS.6 (D,W)
EP
kepada pasien secara mandiri.)
yang diberi izin memberikan asuhan kepada 2 4) (D,W)
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
pasien secaradan
pengalaman, mandiri.)
lainnya dalam kredensialing 3 staf
TKRS.6.2
medisEPmeminta
2) (D,W)kewenangan klinis canggih
staf medis.)
seragam dan transparan untuk menentukan 2 yang
atau subspesialisasi. (D,W)
ditunjuk didokumentasikan di arsip
penerimaaanlayanan
memberikan staf medis.)
kliniss kepada pasien kredensial individu
3 berdasarkan tersebut.
rekomendasi (D,W)
kewenangan klinis
sesuai dengan kualifikasinya.)
memberikan layanan kliniss kepada pasien 2 dari Komite Medis. (D,W)
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sesuai denganlayanan
memberikan kualifikasinya.)
kliniss kepada pasien 3 sumber
anggota yang mengeluarkanmemberikan
staf medistersebut kredensial. (D,W)
sesuai denganlayanan
memberikan kualifikasinya.)
kliniss kepada pasien 4 pelayanan
pelayanan.spesifik
(D,W) yang ditentukan oleh rumah
sesuai denganasuhan
keselamatan kualifikasinya.)
pasien yang diberikan oleh sakit. (D,W)
5 medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh 2 pihak
keselamatan
eksternal pasien.
rumah (D,W)
sakit (lihat juga.
setiap anggota staf medis.)
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh 3 TKRS.11.1). (D,W)
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh 4 relevan
medis dan (D,W)
disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.)
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf 5 memberikan
diverifikasi dari pelayanan. (D,W) sesuai peraturan
sumber aslinya
medis.)
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 3 Terdapat
perundang-undangan. (D)
pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan
(pendidikan, pengalaman).
registrasi, )
izin, kewenangan, 3 Ada
aslinya yang seragam.
dokumen kredensial(D,W)yang dipelihara dari
pelatihan,atas
berdasar dankredensial
pengalaman). )
staf perawat sesuai setiap anggota
4 kewenangan stafsesuai
klinis keperawatan
dengan.peraturan
(D,W)
dengan peraturan perundang-undangan.)
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai 2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
dengan peraturanberdasar
staf keperawatan perundang-undangan.)
atas partisipasi dalam 3 staf keperawatan.(D,W)
keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan
keperawatan berdasarmutu rumah sakit.)
atas partisipasi dalam 1 ada
peningkatan
temuan dalam mutu rumah
aktivitassakit. (D,W) mutu.
peningkatan
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan
(pendidikan, registrasi,mutu rumah sakit.)
izin, kewenangan, 3 perawat
Tersedia atau dokumenpendidikan,
dokumentasi lainnya. (D,W)
registrasi,
pelatihan, dan pengalaman).)
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 2 sertifikasi, izin, pelatihan
Terdapat pelaksanaan verifikasidan pengalaman.
dari sumber(D,W)
pelatihan, dan
(pendidikan, pengalaman).)
registrasi, izin, kewenangan, 3 setiap
aslinyaanggota
yang seragam. (D,W)pemberi asuhan
profesional
pelatihan,
asuhan danlainnya
(PPA) pengalaman).)
dan staf klinis lainnya 4 kewenangan
(PPA) lainnya klinis
dan staf klinis
sesuai lainnya.
dengan (D,W)
peraturan
sesuai dengan
asuhan peraturan
(PPA) lainnya dan perundang-undangan.)
staf klinis lainnya 2 setiap
perundang-undangan.(D,W)
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 3 dan staf klinisdalam
ada temuan lainnya (D,W) peningkatan mutu.
aktivitas
sesuai
asuhandengan peraturan
(PPA) lainnya dan perundang-undangan.)
staf klinis lainnya 2 (D,W)
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
1)
penyusunan Pola Fakta dan Analisis

Ketenagaan perencanaan SDM perencanaan SDMRekomendasi dengan rencana strategis dan
RS mengacu
dengan buktinyapada RENSTRA
tetapi masihdan RBA RKA
sebagian RS
belum RBA RKA bukti rapat tentang perencanaan SDM
Lengkapi
melibatkan
tersebut semua
belum unit pelayanan yang
di dokumentasikan ada di RS berdasarkan kebutuhan di semua unit kerja
berupa
undangan
ditempatkan kembali sesuai dengan polaabsensi penempatan
materi rapat daftar hadir dan Lengkapi bukti dan rapat tentang pola
penempatan ketenagaan
kembali staf
ketenagaan yang sudah dibuat sesuai dengan
Ada pelaksanaan perencanaan staf tapi belum Lengkapi evaluasi perencanaan Staf perencanaan
di evaluasi berdasarkan
Ketenagaan perencanaan kebutuhan
staf minimal 1 satu berdasarkan
lengkapi bukti kebutuhan
rapat tentang revisi perencanaan
tahun sekali
RENSTRA dansecara
Rencana berkala staf minimal
Kegiatan Bisnis anggaran pelayanan 1 tahun
dengan sekali RENSTRA dan RKA
melihat
RKA RBA RS atau ketrampilan atau pendidikan RBA
pengetahuan Lengkapi bukti setiap jabatan memiliki
sebagai
wewenang persyaratan
untuk setiap jabatan
staf klinis maupun non persyaratan jabatan staf klinis yang jabatan
klinis di RS termasuk
klinis tetapi ditemukan masih
rs tetapi baru sekitar 50 persen dokumentasi 40 persen rangkap
Ada bukti penempatan penempatan kembali
yang bisa kepribadian
nilai nilai di tunjukan tetapi masih 50 persen staf sesuai dengan
penempatan kembali kebutuhan
berdasarRS pertimbangan
yang sekitar
Baru terdokumnetasi
50 persen staf klinis di lakukan agama
Lengkapi keyakinan dan nilai nilai
bukti pelaksanaan pribadi
evaluasi staf klinis
penilaian kinerja
digunakan sebagaiawal acuan saat mulaievaluasi
dalam bekerjaatau baru saat mulai
Lengkapi bekerja data untuk evaluasi staf
bukti tentang
penilaian staf
dilakukan danklinis
didokumentasikan secara berkala dokumentasikan klinis tersedia di unit secara layanan
berkala minimal 1 satu
minimal 1 satu tahun sekali
klinis rs tetapi baru sekitar 50 persen yangsesuai regulasi tahun sekali sesuai regulasi
Lengkapi bukti pelaksanaan seleksi staf non
sesuai alurn
uraianatau
tugas regulasi
tanggung seleksi
jawab yang klinis
bekerjaRSterhadap
dilaksanakan secara
staf non seragam
klinis sesuai uraian
diberikan
sebagai acuan dalam evaluasi atau penilaian staf Ada tugasbukti
tanggung
tentang jawabdatayang
untuk diberikan
evaluasi staf non
non klinis
dokumnetasikan dalam file kepegawiaan masing klinis tersedia di unit kerja
masing
ditelusur berisi uraian tugas tanggung jawab dan uraian Lengkapi buktitanggung
tugas evaluasi jawab
staf non danklinis tahunan
wewenang
wewenang setiap staf
Baru sekitar 40 persen file kepegawiaan yang untuk semua staf
Lengkapi File kepegawaian berisi proses
ditelusur berisi dokumen
hasil evaluasi rekruitmen setiap staf rekruitmen
atau penilaian lengkapi File kepegawaian berisi hasil evaluasi
kinerja
orientasi setiap
umum stafmaupun khusus masih 40 dan penilaian
evaluasi peserta kinerja staf pelaksanaan
laporan RS orientasi
persen yang
orientasi umum di dokumentasikan
maupun khusus tetapi baru di unit kerja
Lengkapi dimana
bukti staf bertugas
pelaksanaan orientasi staf
sekitar pelatihan
materi 30 persen CV yang di dokumentasikan
narasumber Pre post test kontrak
lengkapiorientasi
bukti tentangumumpendidikan
maupun khusus dan
Sertifikat
30 persenpelatihan
staf yang masih sekitar 30
mendapatkan persen
diklat pelatihanbukti
20 jam Lengkapi sesuaipelaksanaan
program tentang pendidikan
pertahun
fasilitas untuk pelaksanaan Diklat masih 40 dan pelatihan
fasilitas untuk berkelanjutan
pelaksanaan Diklat yang di
persen sedikan oleh RS
dilakukan waksinasi dan imunisasi berdasarkan Lengkapi bukti tentang pemeriksaan kesehatan
hasil pemeriksaan
laporan terhadap staf medical check up
yg terpapar staf dan bukti
atau tertular terhadap staf ygvaksinasi
terpapar atau tertular penyakit
penyakit infeksi
kekerasan tetapi upaya untuk menangani dan Lengkapi infeksi upaya yang terukur untuk menangani
mengurangsi risiko
melaksanakan tindak kekerasan belum distaf
lanjut terhadap jumpai dan mengurangsi
yang melaksanakan tindakrisiko kekerasan
lanjut terhadap staf yang
cedera akibat kekerasan
yang mengalami kekerasan di tempat kerja cedera
kekerasan serta dokumentasikan kerja
akibat kekerasan di tempat
dokumen kontrak klinis antara RS dengan staf Lengkapi dokumen kontrak klinis antara RS
medis
dokumen yang bekerja di RS
pelaksanaan kredensialing yang sesui dengan yang sesui stafdengan
medis regulasi
yang bekerja
untukdisemua
RS staf
dengan regulasi
mengajukan kredensialing tambahan untuk medis yang ada
kredensialing di RS untuk penambahan
tambahan
penambahan
yang kewenangan
kewenangannya klinisdi monitoring
supervisi kewenangan 4klinis dokumentasinya
oleh supervisor
ditemukan SPK danyangRKK di tunjuk
yang didan ditetapkan rs berdasar rekomendasi dari komite medis untuk
rekomendasikan
oleh
kompetensinya telah dilakukan verifikasi dari semua
komite medis staf medis
untuk memberi kewenangan tambahan dan
sumber aslinya
tersimpan di unit pelayanan dimana staf medis ada di unit pelayanan sudah diverifikasi dari dimana
sumber stafprimer
medis
tersebutatau
regulasi memberikan
kredensialing asuhan yangmedis tersebut bertugas
diberikan serta memastikan staf medis memberikan pelayanan
belum 30
Masih adapersen
bukti audit klinis yang
staf medis dilakukanan
di lengkapi dengan sesuai SPK dan RKK
dokumen
tetapi belumpenilaian
dilakukan OPPE benchmarking dengan Lengkapi 3 kinerjabuktiklinispelaksanaan tentang review hasil
pihak eksternal rumah sakit
dilakukan belum didokumentasikan di dalam file kepala unit layanan pelayanan staf medistindakan didokumentasikan
kredensial staf medis
Form FPPE setia staf medis bila staf medis di dalam file kredensial
profesional terfokus disimpan staf medisdalam file
bermasalah atau ada tindakan
kewenangan sedangkan sisanya belum kredensial
lengkapi pelaksanaan proses rekredensial untuk
mengajukan
dilakukan verifikasi dari sumber aslinya atau kewenangan
Lengkapi bukti tambahan
verifikasiuntuk
ijasahsemua staf medis
dari sumber
institusi pendidikan
dokumen ijasah tersimpan di dalam perawat
kredensialingnya aslinya untuk semua keperawatan
dan tersimpan di dalam file
file kepegawaian perawat
kepegawaiannyan dan belum konsisten sesuai SPK kepegawaian
dan RKK untuk perawat staf keperawatan dan
dengan
Masih 50 persen dokumen kredensialing staf Lengkapi bukti kredensialsesuai
regulasi lakukan secara konsisten setiapdengan
staf regulasi
keperawatan dilengkapi
dengan menggunakan form evaluasi kinerja keperawatan
berkelanjutan atau OPPE untuk semua staf
profesional
tetapi belumberkelanjutan
dilengkapi dengan atau OPPE
tindak lanjut keperawatan
mutu dan dokumentasikan
misal sertifikat penghargaan tambahan
atas hasil audit tersebut poin pada remunerasi dll
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial Lengkapi review kinerja staf keperawatan dan
perawat
kredensialing staf klinis lainnya dan dilakukan dokumentasikan
klinis lainnya dandalam kredesial
prosesnya perawat
lakukan secara
tidak
Masihkonsisten
40 persen staf klinis lainnya ijasahnya di konsisten sesuai dengan regulasi
Lengkapi verifikasi ijasah dari sumber aslinya
verifikasi
Hasil darimasih
telusur sumber 40aslinya
persen staf klinis lainnya untuk semua
lengkapi staf klinis
dokumen lainnya
kredensialingnya untuk
lengkap
dan RKK dokumen
staf kliniskredensialingnya
lainnya di file kepegawainnya semua
SPK danstaff
RKK klinis lainnya
dan staf klinis lainnya dan pastikan
dan belumkredensialing
dokumen sesuai dengan regulasi staf klinis
kepegawaian sesuai dengan
Lengkapi buktiregulasi yang telah
File kredensial disepakati
setiap staf klinis
lainnya dan staf klinis lainnya bila ada temuan lainnya dan staf klinis lainnya bila ada temuan
dalam aktivitas
staf klinis lainnya peningkatan mutu terhadap
bila ada pengkajian dalam aktivitas
staf klinis lainnyapeningkatan mutu terhadap
bila ada pengkajian
akivitas peningkatan mutu akivitas peningkatan mutu
Capaian KKS
0.00%
mutu pendidikan, serta Standar

laporan akuntabilitas No urut tersebut. Elemen Elemen
penilaianPenilaian
ini hanya untuk
representasi
membuat pemilik.)
rencana serta regulasi yang 3 dengan
Rumah Sakit pendidikan.
persyaratan jabatan (D,W ) tugas
serta
dibutuhkan
untuk untuk melaksanakan
memastikan terselenggaranya misikomunikasi
tersebut.) 2 unit/instalasi/departemen
pokoknya. (D,W) pelayanan sudah
efektif
semua distafrumah
dengansakit.)
melibatkan kepala bidang 4 dilaksanakan
/divisi dan kepala (D,W)unit pelayanan. (lihat juga,
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
semua staf dengan melibatkan kepala bidang 2 KKS.2
pelayanan RumahD,W)
dan KKS.8) Sakit sesuai profesi yang
atau divisi dan kepala
mengembangkan, unit
serta pelayanan.) program
melaksanakan 4 program
dibutuhkan. (D,W)
peningkatan mutu dan keselamatan
peningkatan mutu serta
mengembangkan, dan keselamatan
melaksanakan pasien.)
program pasien di Rumah
2 keselamatan Sakit.(lihat
pasien. (D,W)PMKP 1, PMKP 3,
peningkatan mutu serta
mengembangkan, dan keselamatan
melaksanakan pasien.)
program PMKP 4)
3 setiap (D,W)(lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
harinya
peningkatan mutu dan
representasi pemilik keselamatan
sesuai pasien.)
dengan regulasi 4 (D,O,W)
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
rumah sakit. )
representasi pemilik sesuai dengan regulasi 1 (D,
adaO,diW)maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
rumah sakit. )
representasi pemilik sesuai dengan regulasi 2 EP2, PMKPperkembangan
termasuk 5 EP 5). (D,W) dalam pencapaian
rumah sakit. )dalam upaya di seluruh rumah
keberhasilan 3 pelaksanaan
Sasaran Keselamatandan rencana Pasien (D,W) mutu (lihat
perbaikan
sakit ini.)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah 2 program
PMKP 4) (D,W)
peningkatan mutu prioritas di Rumah
sakit ini.)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah 3 peningkatan
Sakit Pendidikan. mutu(D,W)
prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
sakit ini.)
memilih, serta memantau kontrak klinis dan 4 (D,W)
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
kontrak
memilih,manajerial.)
serta memantau kontrak klinis dan 3 (D,W)
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
kontrak manajerial.)
memilih, serta memantau kontrak klinis dan 4 telah
Lihat KKS 9 EP 2
dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
memilih, serta memantau kontrak klinis dan 5 AP.6.1,
jawab EP 5) (D,W peninjauan,
terhadap ) pemilihan, dan
memilih, serta memantau kontrak klinis dan 6 atau
pemantauan
dihentikan, kontrak
Rumah manajemen
Sakit tetap(D,O,W)
menjaga
peningkatan mutu dan keselamatan pasien 7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
rumah
dengansakit.)
pelayanan yang diberikan kepada pasien 4 dilaksanakan
klinik oleh Rumah melalui
Sakitkontrak/pihak
sesuai peraturanketiga. (D,W)
RS dan peraturan perundang-undangan.)
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan 2 perundang-undangan. (D,W)
telah dipantau sebagai bagian dari program
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu 3 dengan
peningkatan
regulasimutu Rumah
rumah Sakit.
sakit yang(D,W)
ada di EP 1.
dan keselamatan.)
daya dengan mempertimbangkan mutu dan 2 atau
(D,W)internasional dalam pemilihan teknologi
keselamatan.)
daya dengan mempertimbangkan mutu dan 3 medik dan obat baru di rumahyangsakit.
masih(D,W)
dalam taraf uji
keselamatan.)
daya dengan mempertimbangkan mutu dan 4 coba (trial). (D,W)
medik serta obat menggunakan indikator mutu
keselamatan.)
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan 5 dan laporan(bila
pelayanan insiden
ada) keselamatan pasien. (D,W)
telah sesuai dengan
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan 2 pelayanan
persyaratantersebut
jabatansesuai
yang ditetapkan. (D,W)
peraturan perundang-
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan undangan.
4 mereka (D,W) (D,W)
bekerja. (Lihat (Lihat
juga KKS.2 EP 17dan
juga KKS EPEP
EP 1, 2)
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan 5 serta
2 dan EP 3)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
peraturan
monitoring, perundang-undangan.)
serta meningkatkan asuhan pasien 6 (D,W)
dengan (Lihat jugaada
c) yang KKSdi7maksud
EP 1, EPdan 2 dan EP 3)(Lihat
tujuan
yang spesifik berlaku di unitnya.)
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik 2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1)
dan membuat laporan terintegrasi secara (D,W)
berlaku di unitnya.)asuhan pasien di unit
yang memberikan 3 berkala. (D,W) rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
sesuai regulasi
pelayanan
yang tersebut.
memberikan )
asuhan pasien di unit 1 (periksa
2 dan PMKP juga,4KKS.15
EP 1). (D,W)
EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan
yang tersebut.
memberikan )
asuhan pasien di unit 2 sakit
(D,W)(lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan
sebagai tersebut.
panduan )
asuhan klinis yang akan (D,W) alur klinis atau protokol dipilih sesuai
3 klinis,
dilakukan evaluasi.)
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan 2 regulasi.
klinis dan(D,W)
atau protokol tersebut telah
evaluasi.)
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan 3 dilaksanakan
sehingga berhasil sesuai regulasi.terjadinya
menekan (D,W)
evaluasi.)
untuk memperbaiki program budaya 4 telah
keberagaman prosesdari
teridentifikasi danpengukuran
hasil. (D,W)dan
keselamatan
untuk di seluruh
memperbaiki area rumah
program budayasakit.) evaluasidengan
5 terkait tersebut. (D,W)keselamatan tersebut.
budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W)
1)
Fakta dan Analisis Rekomendasi

lainnya yaitu di PMK no 971 tahun 2009 pasal 16 pokoknya berdasarkan peraturan perundang
persen sudah dilaksanakan dan belum konsisten antar undangan
unit instalasi departemen lakukan secara
pelaksanaannya
pertemuan UMAN sesuai dengan regulasi konsisten
materi sertasesuai dengan
notulensi regulasi UMAN
pertemuan
notulensi belum dilaksanakan secara teratur laksanakan secara teratur dan terus menerus
melaksanakan program peningkatan mutu dan hadir materi dan notulen
keselamatan
UMAN masihpasien kurangdi didokumentasikan
Rumah Sakit Lengkapi Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
mempunyai pelatihan eksternal utk mengelolah sertifikat pelaksanapelatihan
analisis validasi
untuk staf pelaksana analisis
data PMKP RS
untuk perbaikan struktur dan proses serta validasi 3 Lengkapi
hasil belum
pengirim dandilaksanakan
penerima laporan dari Direktur RS Bukti programimplementasi
mutu 3 bulan RTLsekali IKP 6 bulan sekali
ke Pemilik representatif
perkembangan dan belumpemilikpencapaian Sentinel 1 x 24majalah
buletin leaflet jam RCAdinding
nya dalam
atau45 harisaat
pada
Sasaranmelaksanakan
belum Keselamatan Pasien dan rencana data
monitoring kegiatan
dari diklat
setiap indikator yang ditetapkan serta
perbaikan mutu lengkapi bukti rencana perbaikannya
keselamatan pasien tapi belum berdasarkan keselamatan pasien yang berdasarkan mutu
mutu
kontrak manajemen untuk semua kontrak yang indikator
indikator prioritas yang ditetapkan oleh RS prioritas
bentuk lainnya yang
untuk telahpelayanan
semua ditetapkankegiatan
oleh RS
dilaksanakan
maupun Staf medis tamu sesuai regulasi rumah yang diselenggarakan berdasar kontrak
2 Lengkapi bukti kontrak kerjasama untuk
sakit pemantauan kontrak pelayanan klinis
uutuk staf medis
baik berupatamu
formulir Ceklis atau bukti rapat
dan peralatansedangkan
pemilihan medis belum dilaksanakan
untuk pemantauan UMAN
baik berupa formulir Ceklis atau bukti rapat
kontrak manajemen
seluruhnya menjagabelum dilakukan
kontinuitas dari pelayanan UMAN
pasien
informasi mutu pelayanan yang gdilaksanakan informasi mutu oleh kepala bidang divisi dan
melalui
pemberiankontrak pihak ketiga
kewenangan belum
klinik SPK dilakukan
oleh Rumah unit pelayanan
RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri
Sakit
tersebut pada EP dipantau sebagai bagian dari lengkapi di
sesuai peraturan perundang undangan dari dan luarevaluasi
bukti RS mutu pelayanan yang
program
obat peningkatan
sesuai mutusakit
regulasi rumah Rumah Sakit
yang diberikan
ada di EP dan olehmis
informasi semua dokter
lengkapi praktik
bukti mandiri
tLaporan kerja
1
rekomendasi undangan daftar hadir materi tim sesuaidan
nasional program kerja yang
internasional telahsudah dibuat
digunakan
dan notulensiteknologi
penggunaan pertemuan medikyg berisi rekomendasi
dan obat baru yg untuk pemilihan
Lengkapi teknologi medis
Bukti pelaksanaan dan trial
uji coba obat
masih dalam taraf uji coba trial
laporan insiden keselamatan pasien secara sudah sesuai regulasi
pasien dan lengkapi bukti integrasi dengan Tim
konsisten
koordinator pelayanan telah sesuai dengan PMKP
unit kepala departemen pelayanan dan
persyaratantersebut
pelayanan jabatansesuai
yang ditetapkan koordinator
peraturan perundang Instalasi telahpelayanan
sesuai dengan kebutuhan tenaga
undangan mereka di unit pelayanan dimana
wewenang yang adameliputi
Instalasi di pola ketenagaan
TOR Daftar hadir evaluasi
mereka bekerja
orientasi PMKP dan PPI RS ada dalam TOR peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
kegiatan
daftar hadir materi dan notulen dalam Lengkapi bukti
buktiusulan
materitentang
PMKP dan PPI dalam
indikator mutu TOR
membahas pemilihan indikator
pengumpulan data dan belum membuat mutu unit dari masing masing unit
terintegrasi ttg capaian indikator mutu insiden
laporan
layanan terintegrasi secara
di Unit tersebut berkala
sesuai regulasi rumah keselamatan
medis di unit pasien
tersebutdan sentinel
sakit
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf evaluasi terhadap kinerja perawat yang
perawat asuhan
pemberi sesuai regulasi
lainnya rumah
sesuai sakit memberi asuhan
regulasi rumah memberikan asuhankeperawatan di unit
klinis lainnya tersebut
di unit
sakit Pathway setiap tahun dan Form Clinical tersebut
Clinical Lengkapi bukti rapat dan proses tentang
Pathway
pelaksanaanCP PPKbelum konsisten
CP terisi lengkappenggunaannya
dan pemilihan PPK alur klinis
Ada bukti pelaksanaan dan atau
asuhan protokol
sesuai PPK di
terdokumentasi di dokumen rekam medis
tersedia dokumen Laporan hasil audit clinical pasien rekam medis 2 Lengkapi
pathway
yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK 3
evaluasi
bukti tersebut dokumentasi notulen
pelaksanaan buktinotulensi
Lengkapi bukti perbaikanpertemuan Direktur
pertemuan dengan staf terkait atau Tim PMKP dengan staf terkait
Capaian TKRS
0.00%
Standar
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, No urut Program tersebut Elemen
masihPenilaian
berlaku dan sudah
dan staf.)manajemen risiko fasilitas dan
program 2 yang
diterapkan
diatursepenuhnya
di a) sampai(D,W) dengan g) di maksud
lingkungan.)yang aman bagi pasien, keluarga,
lingkungan 4 yang
dan tujuan.
bekerja(D,W)
di rumah sakit sudah
pengunjung, dan staf.)
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan 4 dimplementasikan
perbaikan dan telah(lihat juga SKP1).perbaikan.
melaksanakan (D,O,W)
staf.)
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, 5 (D,O,W)
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
atau renovasi.) atau kontruksi, pembongkaran,
pembangunan 2 selama
sampai pembongkaran,
h) di maksud dankonstruksi
tujuan. (D,W)
dan renovasi.
atau renovasi.) atau kontruksi, pembongkaran,
pembangunan (D,O,W) ditegakkan, dan didokumentasikan
3 dipantau,
atau renovasi.)
serta limbahnya sesuai dengan peraturan (lihat juga MFK
4 limbahnya dan di 3).area
(D,O,W )
tertentu juga sudah ada
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya 4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1)
rambu sesuai peraturan dan perundang- (O,W)
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya 5 undangan.
paparan/pajanan (exposure) dan2)insiden
(lihat juga PKPO.3 EP (O,W)
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi 6 lainnya. (D,W)
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.)
penanganan atau menanggapi kedaruratan, 4 (debriefing)
dengan 6) dimengenai
maksud dan tujuan.
simulasi (D,O,W)dan
tersebut
wabah,
atau dan bencana.)
menanggapi kedaruratan, wabah, dan 2 rumah
dibuat laporan dan tindak
sakit, pegawai lanjut
kontrak dan(D,W)
pegawai dari
bencana.) serta mendokumentasikan hasil
pemadaman 3 pasien
tenant/penyewa
ketempat lahan.aman dan (D,W)mendemonstrasikan
ujinya.)
rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan 2 bagaimana cara menyelamatkan
Ada bukti pelaksanaan pasien.
dan evaluasi (S,W)
dari regulasi
peralatan medis dan mendokumentasikan 2 tersebut. (D,O,W)
seluruh peralatan medis yang digunakan di
hasilnya. ) re-call, laporan insiden, masalah,
berbahaya, 2 (under
rumah sakit (lihat
recall), juga insiden,
laporan AP.5.5, dan AP.6.5).
masalah dan (D,W)
dan kegagalan.)
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, kegagalan
2 atau pada
penyakit peralatan
yang medis.
disebabkan (D,W)
oleh peralatan
masalah, dan
mengganti kegagalan.)
atau meningkatkan fungsi (upgrade) 3 dari
medis. (D,W)
setiap program manajemen risiko fasilitas
teknologi medik.)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) 2 dan sudah dianalisis.
teknologi medis, peralatan, (D,W) sistem dan
teknologi medik.)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) 3 menurunkan risiko
direktur rumah sakit setiap di lingkungan.
3 bulan(D,O,W)
(lihat juga
teknologi medik.)
staf tentang peranan mereka dalam 4 MFK 3) (D,W)
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
menyediakan
tentang fasilitas
peranan merekayang amanmenyediakan
dalam dan efektif.) 2 kontrak
jawabnya. dan(Lihat jugasesuai
lain-lain AP.5.3;AP.6.3) (D,W) sakit
regulasi rumah
fasilitas yang
tentang aman
peranan dan efektif.)
mereka dalam menyediakan 3 fasilitas.
(D,W) Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitasproteksi
untuk yang aman dan efektif.)
kebakaran, keamanan, dan setiap staf didokumentasikan.
4 memperagakan peran mereka (D,W) dalam
penanggulangan bencana.)
proteksi kebakaran, keamanan, dan 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
meminimalisir atau melaporkan tentang
penanggulangan
proteksi kebakaran, bencana.)
keamanan, dan 2 keselamatan,
penanganan dan keamanan
pembuangandan risiko lainnya.(W,S)
gas medis, serta
penanggulangan
proteksi kebakaran,bencana.)
keamanan, dan 3 dalam
limbahpenanganan
B3. (W,S) kedaruratan serta bencana
penanggulangan
MFK.11.2(Staf bencana.)
dilatih untuk menjalankan dan internalsesuai
4 utilitas atau eksternal (community).
uraian tugasnya (W,S) tes
dan dilakukan
memelihara
(Staf peralatan
dilatih untuk medis dandan
menjalankan sistem utilitas.)
memelihara 2 utilitas
secara berkala. (D,W,S)
sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 4 secara berkala.(D,W,S)
1)
Peninjauan danFakta dan Analisis

pembaharuan program belum Keamanan BahanRekomendasi
Berbahaya dan Beracun
dilakukan
edukasi secara
staf dan berkala
pengujian dan pemantauan Penanggulangan
kegiatan edukasi Bencana Proteksi Kebakaran
staf dan pengujian dan
program
yang menggunakan identitas pengenal saat pemantauan
termasuk tamuprogram
staf RS pegawai kontrak dan
berada
fasilitas dirumah sakit tapi belum membuat
secara berkala semua
Lakukanorang yg bekerja
rencana di RS fasilitas dan tindak
perbaikan
rencana
RBA RS untuk tindakdan
perbaikan tindak
lanjut lanjut dari
perbaikan lanjut perbaikannya
PCRA lengkap dengan rincian anggaran untuk
rekomendasi
asesmen dan temuan
pra konsturksi hasil
atau PCRAbelum di
PCRA tindak lanjut
Lengkapi PCRA
pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
temukan terhadap implementasi PCRA dengan
kontraktor assesmen resiko pra konstruksi 2 buktiPCRA
pelaksaan
menggunakan
APD Form Cek
yang tersimpan ditempat penyimpanan B3 audit
B3 dan limbahnya serta lengkap ketersediaan
dan limbahnya belum
B3 dan lembahnya termasuk lengkap penyimpanannya eye washer
dengan ditempat
simbol penyimpanan
atau stiker B3 sesuai B3 Cair
kebijakan
namun
tetapi belum dilakukan persen
baru sekitar 40 analisa yang
secaradilabelisasi dan peraturan perUU yang berlaku
Lengkapi analisa dari bukti laporan tumpahan
komprehensif
belum semua atau baru memenuhi 2 point dari paparan
Lengkapipajanan exposure dandiinsiden
ruang dekontaminasi IGD RS lainnya
dari 6
6 pointditemukan
Belum dari persyaratan
dokumen standar
buktiyang diminta
debriefing point dari persyaratan
Laksanakan debriefing standar
terhadap yang diminta
setiap ujicoba
terhadap
berupa setiap
daftar ujicoba
hadir simulasi
peserta Undangan materi simulasi daftar
notulen dokumentasikan
hadir peserta secara lengkapmateri
Undangan
dll
memperagakan membawa pasien ketempat dll seluruh staf untuk evakuasi pasien
Latih
yang aman
pasien ke tempat yang aman sesuai SPO bila ketempat
sesuai SPOyang bila aman
terjadi kebakaran di rumah sakit
terjadi kebakaran
resiko setiap di rumah
seluruh sakitmedis baik milik
peralatan dan
Lengkapi Bukti semuabukti
dokumentasikan pelaksanaan
identifikasi resikosimulasi
RS maupunmateri
Undangan KSO dengan
rapat Pihak
absensiketiga
dan Notulensi peralatan medis
Undangan materiyang adaabsensi
rapat di RS dan Notulensi
rapatKARS dengan menggunakan Form
dan rapat dan KARS dengan menggunakan Form
KNKPRS
pelaporan
dari setiap insiden
programinternal dan Eksternal
manajemen risiko fasilitas pelaporankecelakaan
kejadian insiden internal dan Eksternal
dari setiap program
tapi belum dianalisis
serta tindak lanjut dari program manajemen manajemen risiko fasilitas
dari laporan data insiden ata kecelakaan dari
risiko
dibuatfasilitas
dan buktidanekpedisi
lingkungan RS
pengiriman laporan ke setiap program
Lengkapi manajemen risiko
bukti pelaksanaan fasilitas dan
pengawasan
direktur RS setiap tiga bulan
dengan efektif tanggung jawabnya atau triwulan
masing pelaporan program manajemen resiko
Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan program fasilitas
masing pekerja kontrak dan lain lain sesuai
suplier MFK
pengunjung supplier pekerja kontrak dan lain
regulasi rumah
manajamen sakit tapi masih dilakukan oleh
fasilitas lain test pelatihan termasuk mampu
post
sekelompok
hydarant dankaryawan
Code Redsaja dll 50 persen memperagakan
penggunaan APAR Water hydarant dan Code
melaporkan tentang keselamatan keamanan Red dll
keselamatan keamanan dan risiko
dan risiko bahan dan limbah B3 dan yang
gas medis bahan dan limbah B3 dan yang berkaitan
berkaitan dengan
kedaruratan kedaruratan
dan bencana internal atau ekternal dengan kedaruratan
penanganan kedaruratan dan bencana internal
community
yang dapat mengoperasikan sistem utility atau ekternal
sistem community
utility khusus sesuai uraian tugasnya
khusus sesuai
merawat uraian tugasnya
dan memelihara sistempekerjaannnya
utility khusus telah mendapat
sistem pelatihan
utility khusus sesuaisecara
uraianberkala
tugasnya
sesuai pekerjaannya telah mendapat pelatihan secara berkala
Capaian MFK
0.00%
Standarmisi serta sumber

diidentifikasi sesuai dengan No urut Ada pelaksanaan Elemen
prosesPenilaian
skrining baik di dalam
daya rumah sakit
diidentifikasi sesuaiyang ada.)misi serta sumber
dengan 2 diperlukan/spesifik
maupun di luar rumah sakit.
untuk (D,W)
menetapkan apakah
daya rumah sakit
diidentifikasi sesuaiyang ada.)misi serta sumber
dengan 3 dirujuk
pasien diterima
sebelumatau dirujuk.
diperoleh (D,W)
hasil tes yang
daya rumah sakit
pertolongan segera yang ada.) prioritas untuk
diberikan 6 dibutuhkan
memprioritaskan tersedia.(D,O,W)
pasien sesuai dengan
asesmen dan tindakan.)
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang 2 kegawatannya.(D,W)
rawat inap yang harus disampaikan kepada
diagnostik.) dan atau pemeriksaan penunjang
pengobatan 1 kebutuhan
pasien. (R) klinis pasien dan dicatat di rekam
diagnostik.)
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat medis.
2 Ada (D,W)
pelaksanaan proses menahan pasien untuk
jalan. )rawat inap dan proses pendaftaran rawat
untuk observasi.
4 tidak (D,W)
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
jalan.
untuk )rawat inap dan proses pendaftaran rawat 5 maupun di seluruh
Staf memahami danrumah sakit. (D,W)
melaksanakan semua
jalan. )
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat 6 proses sesuai dengan regulasi.
dan rawat inap secara online. (D,W) (D,W)(lihat juga
jalan. )
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan 7 MIRM 1) termasuk rencana asuhan
Penjelasan
biayanya.) dari asuhan, dan perkiraan
diharapkan 1 Penjelasan
didokumentasikan.
termasuk(D,W) hasil asuhan yang
biayanya.) alur pasien di seluruh bagian rumah
mengelola 2 Ada
diharapkan dan didokumentasikan.
pelaksanaan pengaturan alur pasien (D,W)untuk
sakit.)
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah 2 pasien
menghindari
secarapenumpukan. (D,W)
berkala dan melaksanakan upaya
sakit.)
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan 3 perbaikannya. (D,O,W)
parameter objektif, serta kriteria berbasis
intensif.)
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di 1 fisiologi dan kualitas
intensif atau hidup (quality
unit spesialistik terlibatofdalam
life). (R)
pelayanan
kriteria yangspesialistik
ditetapkan atau
untukpelayanan
masuk intensif.)
rawat di 2 menentukan kriteria. (D,W)
pelayanan
kriteria yangspesialistik
ditetapkan atau
untukpelayanan
masuk intensif.)
rawat di 3 spesialistik
Staf terlatihmemuat
untuk melaksanakan
bukti bahwa pasien kriteria. (D,W)
pelayanan spesialistik
ARK.3(Asesmen atau pelayanan
awal termasuk intensif.)
menetapkan 4 medis
memenuhisesuai kriteria
regulasi masuk atau keluar.
RS.(D,W) (Lihat AP (D,W)
2 dan
kebutuhan perencanaan pemulangan
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) pasien.) 2 ARK 4)
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
atau Casepelayanan
manajer Manager.)pasien (MPP) atau Case 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
Manager.)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case 3 manajemen pelayanan
selalu diperbaharui untukpasien (D,W) komunikasi
menjamin
Manager.)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case 4 PPA,
dengan PPA. MPP,
catatan (D,W)panduan, atau perangkat
Manager.)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case 5 Kesinambungan
lainnya. (D,O,W) dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.) jawab pelayanan (DPJP) untuk
penanggung di semua tingkat/fase
6 pelayanan (DPJP) ke DPJP asuhan
lain,pasien.
termasuk (D,O,W)
bila
memberikan asuhan kepada pasien.)
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan 2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
asuhan kepada pasien.)
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi 4 (D,W)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
tentang pasien
(Rumah disertakan pada
sakit menetapkan proses
informasi transfer.)
tentang 7 waktu dipindah (transfer). (D)
pasien disertakan
kondisi kesehatan padapasienproses transfer.)
dan kebutuhan 8 dengan
Ketentuan tersebut
kondisi dilaksanakan.
kesehatan (D,O,W)
dan kebutuhan
kesinambungan
kondisi kesehatan asuhan
pasienatau
dantindakan.)
kebutuhan 1 Ada
pelayanan pasien. (R) pasien sesuai dengan
bukti pemulangan
kesinambungan
praktisi kesehatan asuhan
di luaratau
rumahtindakan.)
sakit tentang 2 kriteria
dengan pemulangan
kondisi kesehatan pasien. dan(D,W)
kebutuhan
tindak lanjut pemulangan.)
kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak 1 pelayanan pasien. (D,W)
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
lanjut
summary)pemulangan.)
dibuat untuk semua pasien rawat 2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
inap.)
ringkasan pasien pulang kepada pihak yang 6 Ringkasan
dan dijelaskanpulangkepada
dibuatpasien
oleh danDPJPkeluarga.
sebelum(D)
berkepentingan.)
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan 1 Jalan
pasien(PRMRJ)
pulang.yang (D,W)sesuai dengan regulasi
(PRMRJ)
Medis dan tersedia
Rawat untuk dan
Jalan (PRMRJ) PPA.)tersedia untuk rumah sakit.
1 PRMRJ mudah (R)ditelusur (easy to retrieve) dan
PPA.)
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk 2 mudah
Informasi penting (R)
di-review. yang dimasukkan ke dalam
PPA.)
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk 3 PRMRJ
kebutuhan diidentifikasi
para DPJPoleh dan DPJP. (R,D)
meningkatkan mutu
PPA.) berniat keluar rumah sakit serta
mereka 4 tentang
serta keselamatan
risiko medis pasien.
akibat(D,W)
asuhan medis yang
menolakberniat
mereka rencana asuhan
keluar medis.)
rumah sakit serta belum lengkap.
2 sendiri, tetapi tetap(D,O,W)
mengikuti proses
menolakberniat
mereka rencana asuhan
keluar medis.)
rumah sakit serta 3 sendiri,
pemulanganmenolakpasien. (D) medis, atau tidak
asuhan
menolak rencana asuhan medis.)
untuk mengelola pasien yang menolak rencana 5 melanjutkan program
menderita penyakit yang pengobatan.
membahayakan (D) dirinya
asuhan medis yang melarikan diri.)
mengelola pasien yang menolak rencana asuhan 2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
medis
rujukanyang melarikan
untuk memastikandiri.) pasien pindah 3 (D,W)
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
dengan aman.)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk 1 Pasien
pasien.dan(D,W)keluarga dijelaskan apabila rujukan
memastikan
mengatur pasien
proses pindah
rujukan dandengan
dicatat aman.)
di rekam 5 Proses
yang dibutuhkan tidak dapat
rujukan dievaluasi dalamdilaksanakan.
aspek mutu(D) dan
medis inap
rawat pasien.)
dan rawat jalan untuk memenuhi keselamatan
4 proses pasien. (lihat
dekontaminasi. PMKP.7)
(lihat juga PPI(D,O.W)
7.2)
kebutuhan
rawat inap dan pasien.)
rawat jalan untuk memenuhi 3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
kebutuhan pasien.) 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
1)
Fakta oleh
skrining yg dilakukan dan Analisis
Keperawatan belum kompetensi konsulennyaRekomendasi
baik di Rajal Ranap
diverifikasi
Sudah oleh DPJP nyapenunjang ttp belum
ada pemeriksaan maupun di UGD
pemeriksaan penunjang dg asas prioritas
diverifikasi
Sudah oleh dokter pengirim
di implementasikan ttp hasilDPJP
hasil test yg sesuahi
labor yg imaging
atau ada di PPKdinyaRM nya dan sudah di
diminta belum diverifikasi oleh DPJP
dilakukan oleh Keperawatan belum diverifikasi nya verifikasi oleh DPJP nya
Pastikan form triase yg dilakukan oleh
oleh DPJP nya
pencatatan penyampaiannya di RM belum Keperawatan
ditanda tangani diverifikasi oleh DPJP
oleh pemberi edukasinyadan
lengkapadamaksimal
Sudah implementasi ttp dokumen bukti pasien
nya atau keluarganya
yg sudah dipahami dimengerti oleh pasien
pecatatan
Ada nya di RM
implementasi ttpbelum lengkap
bukti dokumen dan keluarganya
petugas staf yg kompeten memberi info dan
pencatatan
Ada nya di RM
implementasi belum lengkap
ttp dokumen bukti proses oleh pasien
Pastikan adaatau keluarganya
dokumen bukti proses pencatatan
pencatatan pengelolaan nya belum
dokumen bukti proses kajian ttg petugas lengkap
staf nya di RM
kepatuhan petugas staf melaksanakan regulasi
melaksanakan semua proses sesuai regulasinya yg terkait
Sudah ada ttp
pencatatan belum lengkap
penjelasan ke pasien belum lengkap Lengkapi untuk kedepan
di RM yg dimengerti dan nya wajib oleh pasien
dipahami
di RM nya bukti pencatatan penjelasan ke pasien
Dokumen keluarganya
di RM yg dimengerti dan dipahami oleh pasien
belum lengkap
adanya di RM
alur pasien nya menyeluruh di semua
belum keluarganya
unit pelayanan di loby RS di UGD Labor
unit pelayanan
pelayanan dan belum ditemukan dokumen bukti Imaging
dan dll bukti dokumen proses Monev nya
Siapkan
Monev nya ttp belum lengkap pencatatan
Ada regulasi dan tindak lanjut nya Lengkapi identifikasi
Kaji ulang regulasinya
identifikasi
dokumen bukti kriterianya
proses belum lengkap
keterlibatan staf yg pencatatan kriteriadisesuai
hasil dari notulen yg diminta Ep
rekomendasikan ke ini
Dir RS
kompeten
Sudah dalam menentukan
di implementasikan kriteriaditemukan
ttp belum keputusan Direktur dg SK yg baru
dokumen bukti
pencatatan pelatihannya
kriteria nya belum lengkap yg ada Siapkan dokumen
Pastikan ada dokumen buktibukti
pelatiannya
pencatatan kriteria
hanya pencatatan
dokumen tg Diagnosa
bukti kajian ttg P3 apakan petugas di RM dan bukan hanya diagnosenya saja
staf melaksanakan nya
lengkap sesuai butir I sd sudah
M disesuai
dalamdg regulasi
maksud Siapkan dokumen bukti proses kajiannya
dan tujuan
skriningnya belum dikoordinasikan Siapkan regulasi
Pasikan ada sesuaibukti
dokumen yg diminta Ep DPJP
verifikasi ini di RM
dikolaborasikan
pencatatan nya di oleh
RMDPJP
belum lengkap dan belum nya
secara ter uptade yg sudah dikomunikasi dengan
dikolaborasikan
kolaborasi di integrasikan
koordinasi dg PPA ygjawab
dan alin tanggung terkait PPA yg terkait
koordinasi kolaborasi sbagai contoh verifikasi
dg PPA yg terkait
koordinasi yg berupabelum lengkap
verifikasi DPJP belum dari rawat
alih DPJP dirawat
RM bersama Form tranver form
belum
Ada dilaksanakan
regulasi ttp belumsecara meksimal
di implementasikan CPPT form kepatuhan
Tingkatkan DPJP DPJPpetugas
utama dll staf ttg
secara maksimal
Belum di temukan dokumen bukti pencatatan kelengkapan pencatatan form DPJP
Siapkan dokumen bukti pencatatan prosesnya DPJP utama di
lengkap
pencatatandi form DPJP DPJP
nya belum lengkaputamauntukdi RM
semua RM dan lengkapi form DPJP DPJP
Pasitan ada dokumen bukti pencatatan lengkaputama
pasien yg terkait
pencatatan nya di RM belum lengkap dan belum sesuai ygstaf
petugas diminta Ep ini tersebut
yg kompeten
ditemukan
Ada regulasidokumen
ttp belum bukti kajian nya
di implementasikan melaksanakan
lengkap di formsesuahi regulasinya
discharge planing dalam RM yg
secara maksimal
pencatatan nya di RM belum lengkap dan belum terkait staf yg kompeten tersebut
petugas
ditemukan
pencatatandokumen
nya di RMbukti
atau kajian nya
form discharge melaksanakan
dengan kondisisesuahi kriterianya
kesehatan dan kebutuhan
planning belum lengkap
Sudah di implementasikan ttp dokumen bukti pelayanan pasien
pasien berada yang bertujuan untuk
pencatatan
waktu kontrol nyaadadi RM belumemergency
keadaan lengkap memberikan bantuan bukti
Pasikan ada dokumen pelayanan
pencatatan lengkap
diarahkan
karena kemana
di dlm regulasi ada redaksional bahwa di kolom
Kaji ulangintruksi nya dan pastikan resume di isi
regulasinya
resume
Ada di isi ttp
regulasi lengkap
belummaksimal 24 jam
di implementasikan lengkap
ada di RMolehdanDPJP
tidaksebelum pasien
diberikan pulanguntuk
ke pasien
secara
Ada maksimal
regulasi ttp belum lengkap dan belum di dibawa
Kaji ulangpulang
Lengkapi regulasinya sesuahi yg
implementasikan secara maksimal diminta
jam 2 PPA pd ep ini
Diagnose Terapi dan kolom tanda
Belum di implementasikan
ditemukan dokumensecara maksimal
bukti proses Monev tangan DPJP
Siapkan dokumen bukti proses Monev nya
nya dilaksanakan ttp dokumen bukti
Sudah secara
edukasireguler
nya yg ditanda tangani oleh pemberi
pencatatan
Sudah nya di RM belum
di implementasikan ttplengkap
dokumen bukti edukasipemulangan
proses dan pasien atau keluarganya
pasien Siapkan dokumen
pencatatan
Sudah nya di RM belum
di implementasikan ttplengkap
belum ditemukan bukti kajian nya
dokumen bukti proses kajiannya
Belum ditemukan dokumen bukti pencatatan Siapkan dokumen bukti proses kajiannya
identifikasi pencatatan
identifikasinya
Belum ditemukan dokumen bukti proses nya
siapkan dokumen bukti proses pencatatan nya
pencatatan
dokumen bukti nya adanya SK atau ST penunjukan siap
rumah kelengkapan
sakit rujukanform form
yang nya memenuhi
dapat di RM
pd stafdi
Sudah g bertanggung
implementasijawab ttp dokumen bukti kebutuhan pasien
ditandatangani oleh petugas staf pemberi
pencatatan
Belum nya di dokumen
ditemukan RM belumbukti lengkapproses Monev informasi dan
pengkajian pasien atau
yg meliputi keluarganya
aspek mutu dan
nya di implementasi ttp belum sesuai
Sudah keselamatan
dan SPO nya pasien
dan Siapkan bukti dokumen
persaratan dari regulasinyattp belum ditemukan
Sudah di implementasikan pencatatan
tranportasi pelaksanaan
lakukan kajian sesuahi dg regulasi nya
ttg kepuasan
dokumen bukti peroses penanganan nya pengguna tranportasinya
Capaian ARK
0.00%
biologis, psikologis, sosial, Standar ekonomi, kultural dan No urut Ada bukti pelaksanaan Elemen isi, Penilaian
jumlah dan jenis
spiritual pasien.
biologis, psikologis,) sosial, ekonomi, kultural dan 3 masalah
asesmenkesehatan
awal disiplin keperawatan
pasien. (D,W) (lihat(D,W)
juga ARK
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 3 Ada
3) bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
spiritual
biologis, pasien.)
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 5 rawat
masalah inap menghasilkan
kesehatan pasien. rencana asuhan
(D,W) (lihat (D,W)
juga ARK
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 4 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 5 penyelesaian
rawat jalan menghasilkan
asesmen awal rencana
pasienasuhan
gawat (D,W)
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan darurat. (R)
1 masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 3)
4 gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
spiritual pasien.)
dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut 5 (D,W)
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
jika
untuk perlu.)
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika 1 yang
bagian kompeten
dari asesmen dan berwenang.
awal . (D,W) (R) (lihat SKP 1 EP
perlu.)
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika 2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
perlu.)
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan 3 bersama
dengan asesmen
staf yanggizi. (D,W) dan berwenang.
kompeten
lebih lanjutdirujuk
kemudian jika perlu.)
untuk asesmen dan tindakan 1 Pasien
(R) diskrining untuk kebutuhan fungsional
lebih lanjutdirujuk
kemudian jika perlu.)
untuk asesmen dan tindakan 2 termasuk risiko jatuh,jatuh. memperoleh
(lihat SKP 6) (D,W) asuhan yang
lebih lanjut jika perlu.)
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri 3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
dilakukan
diskrining asesmen.)
terhadap nyeri dan jika ada nyeri 2 lamanya.
tindak lanjut(D,W) (lihatkriteria
sesuai juga PAP yang6 EP 1)
dikembangkan
dilakukan
tentang asesmen.)
asesmen tambahan untuk populasi 3 Terhadap
oleh RS dan kebutuhan
populasi pasien pasien. (D,W)
tsb dilaksanakan
pasien tertentu.)
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan asesmen tambahan
2 dilaksanakan dengansesuai
interval regulasi
sesuaiRS. (D,W) RS.
regulasi
atau rencana
dalam rekam pulang.)
medis. 4 menemukan
(D,W) dan mencari kembali hasil asesmen
)dalam rekam medis. 1 di rekam medis.
Asesmen (R)
ulang dicatat di dokumen Catatan
)menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi 2 Perkembangan Pasien
ulang oleh masing-masing Terintegrasi (CPPT). (D)
PPA diintegrasikan.
pasien rawat inap.)
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat prioritas
menentukan inap.) kebutuhan mendesak bagi 2 asuhan
membuat dan rencana
tindak asuhan.
lanjutnya. (D,W)
(lihat PAP 2.1, PAP
pasien rawat
memenuhi inap.)
kebutuhan pasien, dan semua 3 khusus
5) (D,W)yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai
berwenang, peraturan
bertanggung perundangan.)
jawab mengelola (W) bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
3 Ada
pelayanan laboratorium.)
berwenang, bertanggung jawab mengelola 2 regulasi.
Ada bukti(D,W)pelaksanaan pelayanan laboratorium
berwenang, bertanggung jawab mengelola 3 sesuai
Ada buktiregulasi. (D,W) program kendali mutu.
pelaksanaan
berwenang, bertanggung jawab mengelola 5 Ada
(D,W)bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan
risiko laboratorium.)
fasilitas dan program pencegahan dan semua jenis
6 potensi risikopelayanan laboratorium.
di laboratorium, (D,W) RS
sesuai regulasi
pengendalian
fasilitas infeksi.)pencegahan dan
dan program 1 dan
(R) program pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi.)pencegahan dan
fasilitas dan program 2 infeksi
sedikit (D,W)
satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi.)
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan 3 (D,W)
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
bahan-bahan
mengurangi risiko dan limbah biologis
infeksi akibat berbahaya.)
paparan bahan- 1 sesuai
ketentuanregulasi
sesuaidi dengan
RS (D,W)butir a) s/d g) dalam
bahan dan limbah
AP.5.3.2(Ada prosedurbiologis berbahaya.)
melaporkan hasil 3 ketentuan
maksud dan tujuan
serta (D,W) sesuai kebutuhan.
dimodifikasi
laboratorium yang
AP.5.4(Rumah sakitkritis.)
menetapkan kerangka waktu 4 Ada
(D,W)bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian
(Rumah pemeriksaan kerangka
sakit menetapkan laboratorium.)
waktu penyelesaian
2 Ada pemeriksaan
bukti pencatatan laboratorium.
dan evaluasi waktu (D,W)
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.)
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil 3 penyelesaian pemeriksaan cito.
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses (D,W)
pemeriksaan didokumentasikan.)
pengiriman, penyimpanan, pembuangan 8 penarikan
pengumpulan (recall)
dandan didokumentasikan.
identifikasi spesimen sesuai (D,W)
spesimen
dan rentang dannilai
dilaksanakan.)
untuk interpretasi dan 3 dengan permintaan
regulasi (D,W) pemeriksaan tertulis disertai
pelaporan hasil
terakreditasi, adalaboratorium klinis.)
sertifikasi dari pihak yang dengan ringkasan
2 menindak klinis.
lanjuti hasil (D,W)
pemeriksaan
berwenang.)
dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah 3 Ada
laboratorium yang diberikan.
bukti pelaksanaan program (D,W)
kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.)
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan 2 (D,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
ini memenuhi
pelayanan peraturan perundang-undangan.)
radiodiagnostik, imajing dan radiologi 3 khusus
Ada bukti dapat dihubungipenyusunan
pelaksanaan jika dibutuhkan ( D,W )
dan evaluasi
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 3 Ada
regulasi.
bukti(D,W)
pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.)
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga 6 risiko
semuaRSjenis pelayanan
(radiasi) RIR (D,W)
dan program pencegahan dan
MFK 5 ).)
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, pengendalian
2 Dilakukan infeksi (D,W
pencatatan )
dan evaluasi waktu
imajing dan radiologi intervensional.)
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
cito. (D,W) (lihat juga,
imajing dan radiologi intervensional.)
intervensional (RIR) dan 3 PAB.7)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
hasil pemeriksaan
imajing dan radiologi didokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan 8 Maksud
penarikan dan(recall)
tujuan dan didokumentasikan.
dilakukan evaluasi berkala (D,W)
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )
1)
pencatatan nyaFakta di RMdan belumAnalisis

lengkap dan belum lengkap oleh petugas Rekomendasi
staf yg kompeten dan di
diverifikasi
sehingga oleh
info DPJPmencari diagnose belum
untuk verifikasiada
Pastikan olehdokumen
DPJP nya bukti verifikasi dari DPJP
lengkapdi implementasikan ttp dokumen bukti
Sudah untuk assesmen
Pastikan ada dokumenPPA lainbuktiyg terkait
verifikasi dari DPJP
verifikasi DPJP belum maksimal dikerjakan untuk assesmen PPA
DPJP belum memverifikasi dari semua hasil PPA verifikasi DPJP di RM rajal sebelum menentukanlain yg terkait
yg terkait
DPJP belum memverifikasi dari semua hasil PPA Diagnosenya Pastikan ada dokumen bukti pencatatan
yg terkait
Ada regulasi ttp dokumen bukti proses verifikasi
pasien DPJPdarurat
gawat di RM rajal
yg terupdate Misal nya 3
penetapan
DPJP belumnya belum ditemukan
memverifikasi atau 4 jamDPJP
dari semua hasil PPA verifikasi tergantung
di RM rajalkemampuan RS
sebelum menentukan
yg terkait
DPJP belum memverifikasi dari semua hasil PPA Pastikan Diagnosenya ada dokumen bukti pencatatan
yg terkait bukti proses pengembangan kriteria verifikasi
dokumen DPJP di RM
Siapkan dokumen UGD
bukti proses pengembangan
resiko nutrisi kriteria resiko nutrisi
bukti pencatatan verifikasi dari DPJP di assesmen Pastikan ada bukti dokumen verifikasi dari DPJP
Nutrisi
Sudah adayg dilakukan
implementasi oleh PPA yg terkait
ttp hasil assesmen gizi nyaassesmen Gisi oleh petugas staf yg kompeten di
belum diverifikasi
dokumen oleh pengembangan
bukti proses DPJP RM dan dokumen
assesmen Siapkan sudah di verifikasi
bukti prosesolehpengembangan
DPJP
resiko jatuh
Sudah oleh staf yg
ada assesmen kompeten
funsional assesmen
resiko jatuh ttp petugas resiko
staf jatuh olehdistaf
yg kompeten RMyg kompeten
dan sudah di
belum di
Sudah diverifikasi oleh DPJPttp
implementasikan nyadokumen bukti verifikasi oleh DPJP
proses
Sudah adakajiannya belum ditemukan
implementasi ttp hasil assesmen nya Siapkan
Pastikandokumen
ada bukti bukti
dokumen proses kajiannya
verifikasi dari DPJP
belum diverifikasi oleh DPJP nya
nya belum dilaksanakan secara konsisten dan nya
assesmen ulang secara konsisten yg sudah
belum di
Sudah diverifikasi oleh DPJPttp belum ditemukan diverifikasi DPJP
implementasikan
dokumen bukti
maksimal proses kajian
dan menyeluruh PPA nya Siapkan dokumen
yg terkait misal dilaksanakan dengan bukti prosessesuai
interval kajiannya
regulasi
Gizi Farmasi
secara maksimal dll Petugas staf masih kesulitan rumah
dan sakit dan
mencari dilaksanakan
kembali hasil asesmensecaradireguler
rekam
mencari form yg diminta surveior
masih perlu direvisi sehingga staf kesulitan medis dg mudah
Kaji ulang revisi form CPPT ada contoh dari
mencari
Sudah ada dimana intruksi
integrasi dari PPA
ttp belum maksimal di surveior
asesmen ulang oleh masing masing PPA
implementasikan oleh DPJP
karena info dari hasil assesmen PPA yg lain diintegrasikan
lanjut menganalisis oleh DPJP
untukdgmembuat
bukti verifikasi
rencana DPJP
belum ada
Sudah banyak di verifikasi
implemntasi olehmenintegrasi
untuk DPJP asuhan oleh
ttp lainnya DPJP
di integrasikan oleh DPJP dg bukti
dokumen bukti daftar verifikasi DPJP belum
spesialis dalammaksimal
bidang dokumen
dalam verifikasi
bidang khusus DPJP
yang di dapat
RM dihubungi jika
khususada
Sudah beserta penugasan
regulasi ttp belum klinisnya
ditemukanMOU nya dibutuhkan
dokumen buktinya
sesuai regulasi proses Monev
Target 100 nyasekarangan Siapkan
logbook dokumen
dan siapkan buktidokumen
proses Monev nya
bukti proses
capaiannya brp
Sudah ada pelaksanaan ttp belum lengkap kajian nya
pelaksanaan program kendali mutu secara
sesuai regulasinya
Sudah ada data base nya ttp belum semua lengkaplengkap semua jenis pelayanan
secara
dianalisis
Ada regulasi Monev
ttp belumsesuai regulasi
sesuahi dg nya
yg diminta laboratorium hasil evaluasi serta tindak
pelaksanaan
oleh Epada
Sudah ini dan belum lengkap
implementasi implementasinya
manajemen lanjutnya sesuai
resiko ttp manajemen risikoregulasi
rumah rumah
sakit dan sakit
program
belum menyeluruh pencegahan dan pengendalian
Dokumen bukti laporannya yg terupdate belum pimpinan rumah sakit paling sedikit satu tahun infeksi
lengkap
pelaksanaansesuainyaregulasi
sudah RS sesuai dg regulasinya sekali
manajemen apabila tidak
risiko ada kejadian
fasilitas dan risikolaporkan
infeksi NIHIL
Target 100 sekarang capaian
Sudah di implementasikan ttp belum nya brp sesuai regulasi RS
dengan butir a sampai dengan g di maksud dan
menyeluruh
Ada evaluasi ttp belum menyeluruh dan belum tujuan
ditemukan
data base ttpdokumen
dokumen bukti proses
bukti modifikasi
analisis nya Siapkan dokumen bukti proses monev
dan proses nya
Monev nya pemeriksaan
penyelesaian laborpemeriksaan
belum lengkap cito pemeriksaan
Siapkan dokumenlaborbukti
secara reguler
proses monev
belum lengkap pemeriksaan cito secara reguler
pelaksanaan bila terjadi penarikan recall dan
Belum
dokumen di implementasikan
bukti proses kajian nya target 100 laporkan
identifikasi NIHIL apabilasudah
specimen tidaksesuahi
ada penarikan
dg
sekarang
Bukti capaiannya
dokumen brp di kolom keterangan keterangan
pencatatan regulasinya klinis dan Pastikan kolom tersebut
klinis masih
Sudah banyak yg tidakttp
di implementasikan lengkap
dokumen bukti di isi lengkap
proses ada
Sudah tindak lanjut nya program
pelaksanaan belum ditemukan
kendali mutu Siapkan dokumen bukti proses pelaksanaan tindak lanjut nya
ttp belum menyeluruh program
Sudah ada SpRad ttp belum ditemukan daftar nama serta nomor tilpun yg mudah kendali mutu lengkap 6 poin
dihubungi
Sp dibidang diagnostik khusus jika dibutuhkan
Regulasi sudah ada tetapi dokumen bukti proses Siapkan dokumen bukti proses secara lengkap
penyusunan
apakan sudahdan evaluasi
sesuai nya nya
regulasi belum lengkap
target 100 untuk
Siapkan penyusunan
dokumen bukti dan evaluasi regulasi yg ter
proses kajiannya
sekarang capaian
Dokumen bukti Monevnya brpnya belum lengkap dan Siapkan update dokumen bukti proses pelaksanaan
ter update
Sudah ada implementasi ttp belum lengkap dan radiasi monev nya dan yg ter update
program pencegahan dan
menyeluruh
analisis dan evaluasi serta tindak lanjutnya pengendalian infeksi
Radiodiagnostik yg ter
Imajing Dan update
Radiologi
belum lengkap
Sudah ada pencatatan sebagai data base ttp Intervensional yg ter update
Siapkan dokumen bukti proses monev atau regulernya
analisis dan bukti monev nya
Belum ditemukan dokumen bukti proses belum lengkap secara reguler untuk pemeriksaan
laporkan NIHIL apabila tidak ada proses cito
penarikan
sudah recall
ada pencatatan ttp belum ditemukan penarikan
Siapkan recall bukti proses monev yg ter
dokumen
dokumen bukti proses monev nya secara reguler update
Capaian AP
0.00%
integrasi serta koordinasi Standar

pelayanan dan asuhan No urut dikoordinasikanElemen Penilaian
di dan antar berbagai unit
kepada
serta setiap pasien.)
koordinasi pelayanan dan asuhan kepada 2 dikoordinasikan
pelayanan. (lihatdijuga danARK
antar2, berbagai
EP 3). (D,O,W)
unit
setiap pasien.) asuhan individual setiap pasien
PAP.2.1(Rencana 3 dengan
pelayanan. (D,O,W)
sasaran berdasar atas data asesmen
dibuat
(Rencana danasuhan
didokumentasikan.)
individual setiap pasien dibuat 3 awal dan kebutuhan
atau direvisi oleh timpasien. (D,W) atas asesmen
PPA berdasar
dan didokumentasikan.)
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat 4 ulang. (D,W)
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
dan didokumentasikan.)
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang 5 klinis
DPJP. (D,W)
apabila meminta hasilnya berupa
mengatur
(Rumah metode
sakit memberiregulasi
menetapkan instruksi. )
yang interpretasi.
3 Instruksi (D,W)
didokumentasikan di lokasi tertentu di
mengatur metode
dilaksanakan memberihasilnya,
dan diterima instruksi. )
serta dalam
4 Staf yangberkas rekambeserta
meminta medis apa
pasien. (D,W)
alasan dilakukan
disimpan di berkas rekam medis
panduan praktik klinis dan peraturan pasien.) 2 tindakan dicatat di rekam medis
dimasukkan ke dalam program peningkatan pasien. (D)
perundangan.)
asuhan pasien yang menggunakan alat bantu 4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
hidup
pasiendasar
yang atau pasien koma.)
menggunakan alat bantu hidup 2 alat
Ada bantu hidup sesuaiasuhan
bukti pelaksanaan denganpasien
regulasi. (D,W).
koma
dasar atau pasienmengarahkan
PAP.3.5(Regulasi koma.) asuhan pasien 3 Ada
sesuai dengan
bukti regulasi.asuhan
pelaksanaan (D,W). pasien penyakit
penyakit menular
(Regulasi mengarahkan dan immuno-suppressed.)
asuhan pasien penyakit 2 Ada
menular
buktisesuai denganasuhan
pelaksanaan regulasi.pasien
(D,W).immuno-
menular dan immuno-suppressed.)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien 3 Ada
suppressed sesuai dengan
bukti pelaksanaan regulasi.
asuhan pasien(D,W).
dialisis
dialisis (cuci darah).)
PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
penggunaan
dan risiko tinggialatlainnya
penghalang (restraint).)
termasuk pasien dengan 2 regulasi.
anak dengan(D,W)ketergantungan sesuai dengan
risiko bunuh
tinggi (misalnyadiri.)
terapi hiperbarik dan pelayanan 3 yang
regulasi. (D,W) kemoterapi atau pelayanan lain
mendapat
radiologi intervensi).)
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan yang berisiko
1 mendapat tinggi. (R)sesuai dengan regulasi.
kemoterapi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 2 radiologi
(D,W) intervensi) sesuai dengan regulasi.
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 3 (D,W)
mengurangi risiko kontaminasi dan
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 4 pembusukan.
pasien dan risiko (O,W)
kontaminasi serta pembusukan
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 6 sesuai dengan
disimpan secara regulasi. (D,O,W,S)
benar untuk mencegah
asuhan klinisnya.)
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima 7 Ada
kontaminasi. (D,O,W) terapi gizi terintegrasi pada
bukti pemberian
terapi gizi
(Pasien terintegrasi.)
dengan risiko nutrisi menerima terapi 2 Asuhan
pasien risiko nutrisi. (D,W)
gizi terintegrasi mencakup rencana,
gizi terintegrasi.)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan pemberian,
3 latar belakang danagama,
monitor terapinilai-nilai
budaya, gizi. (D,W)pasien,
pasien untuk mengatasi nyeri.) 3 dan keluarga. (D,W)
1)
Fakta dan Analisis

Sudah di implementasikan ttp dokumen bukti kompeten memberi Rekomendasi
asuan di RM yg sudah
verifikasi
Sudah DPJP belum maksimal
di implementasikan ttp dokumen bukti diverifikasi olehsemua
koordinasikan DPJP nyahasil asuhan PPA yg terkait
verifikasi
Sudah adaDPJP belum maksimal
implementasi ttp dokumen bukti di RM dg melakukan
sebelum bukti verifikasi dari DPJP
assesmen ulang dan
integrasi
pencatatan di RM belum ulangnya
assesmen maksimalbelum banyak di membuat
Pastikan ada bukti dokumen verifikasi pasien
rencara sesuahi kebutuhan assesmen
verifikasi oleh DPJP
DPJP belum maksimal dan konsisten di ulang di CPPT
CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
RM ada kolom indikasi klinik ttp bukti
Sudah diverifikasi
ada harian oleh
di RM Pastikan DPJPindikasi
kolom secaraklinik
konsisten
di isi
dokumen
belum pencatatan
mempunyai nya belum
tempat maksimal
tersendiri di form RM lengkap di
intruksi oleh
CPPTDPJP nyalengkap oleh petugas staf
di isi
petugas staf yg bertanggung jawab melakukan yg kompeten
petugas staf yg bertanggung jawab dan alasan
assesmen
Sudah adabelum lengkapttp bukti dokumen
implementasi atau kriteria dilakukan
laksanakan secara tindakan
konsisten danklinis di RM
lakukan
proses
pasien dg alat bantu sudahbelum
pengembangannya sesuailengkap
regulasi nya evaluasi
Siapkan dokumen bukti proses kajian nya secara
target 100 sekarang capaiannya
pasien koma sudah sesuai regulasi brpnya target reguler
100 sekarang
pasien capaian
koma sudah nya regulasi
sesuai brp nya target reguler dokumen bukti proses kajian nya secara
Siapkan
100 sekarang
pasien capaian
Siapkan
100 sekarang
pasien capaian
Siapkan
100 sekarang capaian nya brp
pasien koma sudah sesuai regulasi nya target reguler
100
pasiensekarang capaian
sesuai brp nya target reguler
100 sekarang capaian nya brp reguler
masih ditemukan beberapa lalat sebagai sumber dengan mengurangi risiko kontaminasi infeksi dg
infeksi
Sudah ada implementasi ttp bukti dokumen bebes dari memberi
kompeten lalat informasi dan pasien atau
pencatatan nya belum lenglak keluarga
Pastikan ada di
nya dalam RM
dokumen bukti implementasi
Belum di DPJP
verifikasi implementasikan
belum menyeluruh ke pasien yg sesuai gizi
terapi yg diminta Ep ini
di RM atau form tersendiri sudah di
terkait DPJP belum menyeluruh ke pasien yg
verifikasi verifikasi oleh
pemberian danDPJP
monitor terapi gizi yg dilakukan
terkait di implementasikan ttp bukti dokumen
Sudah oleh PPA oleh
bersama yg terkait sudah
petugas stafdidan
verifikasi
pasienoleh
atauDPJP
pencatatan nya belum lengkap keluarganya
Capaian PAP
0.00%
mengelola pelayananStandar
anestesi, serta sedasi No urut menjaga regulasi Elemen
sepertiPenilaian
elemen a) s/d d) di
moderat
pada dan dalam.)
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat 2 Ada
maksud
buktidan tujuan. (D,W)
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
dan dalam anestesi,
pelayanan dilaksanakan
sertadan didokumentasikan.)
sedasi moderat dan 2 monitoring
asesmen pra,proses
sedasipemulihan
dan pra anestesi.
anestesi(D,W)
dan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.)
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan 4 sedasi dalam. (D,W)
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan
dilakukan dan didokumentasikan.)
sesuai dengan regulasi yang 6 program
Ada buktimutu RS (lihatsedasi
pelaksanaan PMKP 2.1).
sesuai (D,W)
regulasi
ditetapkan.) dan memantau berdasar atas
memberikan 2 dan
yangkelayakan
ditetapkan (D,O,W) sedasi bagi pasien
tindakan
panduan atas
berdasar praktik klinis.)
hasil asesmen dan dicatat dalam sesuai regulasi
1 sebelum operasi ygdimulai
ditetapkan RS juga,
(Lihat (D,W)AP.1.2.1;
rekam
atau medis
pihak lainpasien.)
yang berwenang yang AP 1.3.1)dan
3 dampak (D,W)
alternatif prosedur/teknik terkait
memberikan
dengan pasien keputusan.)
dan atau keluarga atau pihak lain 1 rencana
alternatifoperasi.
penggunaan (D,W) darah dan produk darah
yang berwenang yang memberikan keputusan.)
dicatat dalam laporan operasi dan digunakan 2 (D,W)
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
untuk menyusun rencana
PAB.7.3(Ditetapkan rencanaasuhan
asuhanlanjutan.) 2 area lain ditulis
DPJP bila untuk oleh
asuhan biasabedah
dokter (D,W)yg
pascaoperasirencana
(Ditetapkan dan dicatat dalam
asuhan rekam medis.)
pascaoperasi dan 2 keperawatan,
didelegasikan.dan (D,W)PPA lainnya berdasar
dicatat dalam rekam
pertimbangan khususmedis.)
tentang tindakan yang 3 kembali
kebutuhan pasien
(recall), (D,O,W)
ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.) khusus tentang tindakan yang
pertimbangan 3 Ada
telusur terhadap
bukti pasien
alat implan terkait.(D,O,W)
dimasukkan dalam
dimodifikasi.)
dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 2 asesmen
Ada buktipra bedah. (D,W)
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 3 Ada
penandaan lokasi operasi.
bukti monitoring (D,W) pelaksanaan
dan evaluasi
didokumentasikan.) 4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
1)
ditemukan dokumenFakta dan

buktiAnalisis
pengembangan Rekomendasi
dibahas catatan notulen rekomendasi ke Dir RS
regulasinyayang terupdate belum lengkap Target Siapkan
monevnya dan Keputusan
dokumen yg ter update
bukti prosesDirmonev
RS nya yg ter
100 sekarang
Sudah capaiannyattp
ada implementasi brp
dokumen bukti update dokumen bukti proses monev secara
Siapkan
monevnya
Sudah ada belum dilaksanakan
implementasi secara
ttp bukti reguler
pencatatan reguler
rumah sakit Lakukan monitor dan evaluasi
nya
dokumen bukti kajian nya Target 100 sekarang secara
belum lengkap Siapkanreguler
dokumen bukti proses kajian nya yg
caian nya brp
pencatatan nya belum lengkap spt yg diminta terupdate di RM kaji ulang form pra sedasi dan
pencatatan
oleh Epmaksimal
belum ini pra anastesi
kerena assesmen dari PPA lain Pastikan adanya
bukti verifikasi DPJP di RM yg
yg terkait
Sudah belum diverivikasittp
di implementasikan oleh DPJPnybukti
dokumen terkait dan persetujuan pada hari yg tidak
informasi
pencatatan nya di RM belum lengkap sama
pencatatan nya belum lengkap seperti yg di Pastikan ada dokumen bukti pencatatan di RM
minta Ep belum
verifikasi ini maksimal dilaksanakan oleh lengkap
Pastikan yg
adadiminta Ep ini
bukti dokumen verifikasi oleh DPJP
DPJP di RM
diketahui oleh DPJP untuk menyusun rencara di RM
dan PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
lanjutanditemukan dokumen bukti implementasi dan
Belum yg sudah diverifikasi
lakukan pencatatanolehNIHIL
DPJPapabila
nya tidak ada
nya di implementasi ttp dokumen bukti
sudah ada bukti
kalau alatpenarikan recall
implan dimasukkan dalam prioritas
monitor belumassesmen
proses monev ditemukan pra bedah belum monitoring unit terkait
Siapkan dokumen bukti proses nya secara
lengkap reguler
proses monev penendaan lokasi operasi belum Siapkan dokumen bukti proses nya secara
lengkapmonev surgical safety check list belum
proses reguler dokumen bukti proses nya secara
Siapkan
lengkap reguler
Capaian PAB
0.00%
penanggulangan HIVStandar
atau AIDS sesuai dengan No urut Terbentuk dan berfungsinya
Elemen PenilaianTim HIV/AIDS
peraturan
HIV perundang-undangan.)
atau AIDS sesuai dengan peraturan 4 kemampuan
rumah sakit (D,W)
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan 5 rumah
(D,W) sakit sesuai dengan kebijakan yang
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan 6 berlaku. (D) faktor risiko IDU, penunjang
ODHA dengan
untuk penyelenggaraan pelayanan dan 7 sesuai dengan kebijakan.tim
Ada bukti terbentuknya (D)DOTS dan program
penanggulangan tuberkulosis.)
penyelenggaraan pelayanan dan 1 Ada
kerjanya.
bukti(R)
pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.)
penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan
2 Ada bukti pelaporan tuberkulosis.
dan analisis (D,W)
yang meliputi
penanggulangan
prasarana tuberkulosis.)
pelayanan tuberkulosis sesuai a) sampai
5 yang denganpedoman
memenuhi f) di maksud dan tujuan.
pencegahan dan(D,W)
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan 3 pengendalian infeksi tuberkulosis.
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap (O,W)
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- 2 panduan
pelindungpraktik klinis
diri (APD) tuberkulosis.
saat (D,O,W)
kontak dengan pasien
undangan.)
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- 4 atau specimen. (O,W)
alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
undangan.) resistensi antimikroba sesuai
pengendalian 5 pembedahan
pasien. (O,W) pada seluruh proses asuhan
peraturanantimikroba
resistensi perundang-undangan.)
sesuai peraturan 4 Direktur
pasien. (D,O,W)
melaporkan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 5 antimikroba
berkala kepada KPRA.
rumah (D,W)
sakit meliputi a) sampai
antimikroba.)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 1 dengan d) di maksud dan
Ada bukti kegiatan organisasi tujuan.
yang(R)
meliputi a)
antimikroba.)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 2 sampai dengan d) di maksud
Ada penetapan indikator mutu yang dan tujuan. (D,W)
meliputi a)
antimikroba.) kegiatan pengendalian resistensi
melaksanakan 3 mengacu
sampai dengan e) di maksud
pada indikator dan tujuan. (D,W)
pengendalian
antimikroba.) kegiatan pengendalian resistensi
melaksanakan resistensi
4 berkala danantimikroba
meliputi butir(D,W)a) sampai dengan e)
antimikroba.)
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis 5 Terbentuk
di maksud dan berfungsi-nya
tujuan. (D,W) tim terpadu
pelayanan.)
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap 2 geriatri sesuai tingkat
Terlaksananya jenis layanan.dan
proses pemantauan (R,D,W)
evaluasi
kronis sesuairawat
rawat jalan, dengan tingkat
inap jenisrawat
akut dan pelayanan.)
inap 3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai dengan tingkat jenis
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based pelayanan.) 4 geriatri di rumah
Ada evaluasi dan sakit.
laporan (D,W)
kegiatan pelayanan.
Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
1)
Fakta dan Analisis

semuanya kompeten belum ada dokumen lengkap dg UTW nya Rekomendasi
dg staf yg kompeten
bukti proses
Sudah pelaksanaan
ada pelatihan nya lengkap seperti
ttp belum dokumen
Siapkan bukti prosesbukti proses nya
pelatihan pelaksanaan
secara nya
yg diminta Ep ini lengkap dokumen
Siapkan dan menyeluruh
bukti pelaksanaan kegiatan
Belum ada implementasi nya
Siapkan dokumen bukti pelaksanaan lakukan
Sudah ada implementasi
Tim ttp belumttp belum
semua stafsemuanya
yg terlibat evaluasi
Pastikan dan
bahwatindak
staf lanjutnya
yg terlibat dalam Tin adalah
kompeten
Sudah ada pelatihan ttp belum lengkap dan staf yg kompeten
Siapkan dokumen bukti proses pelatihan nya
maksimal secara lengkap
Siapkan bukti dokumen proses pelaporan dan
Belum ada ruangan
Sudah implementasi
pengambilan sampelnya ttp analisis secara
Pestikan ruangan lengkap dan menyeluruh
pengambilan sampel
belum memenuhi persaratan
petugas staf melaksanakan asuan sesuai dg memenuhi persaratan PPI
regulasinya
Sudah ada implementasi ttp dokumen bukti Siapkan dokumen
apakan petugas bukti
staf prosesmematuhi
yg terkait kajian nya
kajian
Sudah nya
adabelum ditemukan
implementasi ttp dokumen bukti penggunaan APD
apakan pengunjung yg terkait mematuhi
kajian nya belum ditemukan penggunaan
profilaksis APD
pembedahan pada seluruh proses
data base ttp belum
Sudah ada implementasi dialasisa
ttp belum dilaksanakan asuhan pasien
Siapkan dokumen bukti Direktur melaporkan
secara ada
Sudah reguler
Tim ttp sebagian besar staf nya kegiatan
dg UTW nyaPPRA ygsecara
meliputi berkala
elemen kepada KPRA
a sampai
belum kompeten dengan d di maksud dan tujuan
Tim yang lengkap al meliputi a sampai dengan
Sudah ada kegiatan
penetapanttpindikator
belum menyeluruh
ttp belum d di maksud
mutu dan tujuan
yang meliputi a sampai dengan e di
lengkap maksud dan
resistensi tujuan yang mengacu pada
antimikroba
Belum ada dokumen bukti implementasi nya indikator PPRA
kegiatan pengendalian resistensi
secara berkala antimikroba
dan meliputi butir
Belum terbentuk
Sudah di implementasikan
TIM ttp baru 2 dari 5 petugas a sampai
terkait dandengan
siapkane dokumen
di maksudbukti
dan pelaksanaan
tujuan
staf nya yg kompeten
dokumen bukti proses evaluasi kegiatan secara nya
Siapkan dokumen bukti proses evaluasi kegiatan
reguler secara reguler pelayanan geriatri secar
penyelenggaraan
Belum di implementasikan lengkap dan ter update
Siapkan dokumen bukti proses monev kegiatan
Belum di implementasikan pelayanan secara lengkap
Capaian PN
0.00%
Standar klinis di rumah

penyelenggaraan pendidikan No urut Ada penetapan Elemen rumah sakitPenilaian
pendidikan yang
sakit.)
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah 1 Ada
masih berlaku. (D)
kerjasama antara rumah sakit dengan
sakit.)
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah 2 kapasitas
institusi pendidikan
rumah sakit yang sudah
harus terakreditasi.
dicantumkan (D)
dalam
sakit.)
mempunyai akuntabilitas manajemen, 3 perjanjian kerjasama. (D)
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
koordinasi,
akuntabilitasdan prosedur yang
manajemen, jelas.) dan
koordinasi, 1 sampai
peserta dengan
pendidikan3) diklinis
maksud
yangdan tujuan.
saat ini ada(R)
di
prosedur yangmanajemen,
akuntabilitas jelas.) koordinasi, dan 2 dokumentasi
rumah sakit. (D) yang berisi paling sedikit meliputi
prosedur
dan yang
jumlah jelas.)
pasien, teknologi, serta fasilitas a) sampai
3 sakit dengan pendidikan
dan institusi e) di maksud dan tujuan.
sesuai dengan(D)
rumah sakit.)
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah peraturan
1 pasien perundang-undangan.
untuk menjamin mutu dan(D) keselamatan
sakit.)
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah 2 pasien. (D,W)
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit.)
dan mendapatkan kewenangan dari institusi 1 sakit. (R)
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
pendidikan dan rumah
dan mendapatkan sakit.) dari institusi
kewenangan 2 dilaksanakan
pendidikan klinis.di RS.(lihat
(D,W)juga KKS 10, KKS 13, dan
pendidikan
dan dan rumah
mendapatkan sakit.) dari institusi
kewenangan 3 pendidikan
KKS 16) (D,W) klinis telah mengikuti pendidikan
pendidikan
supervisi danberlaku
yang rumah untuk
sakit.)setiap jenis dan 4 setiap
keprofesian
pesertaberkelanjutan. (D) di rumah sakit
pendidikan klinis
jenjang
yang pendidikan
berlaku untuk staf
setiapklinis di dan
jenis rumah sakit.)
jenjang 1 tingkat,
untuk setiap jenjang
frekuensi, danpendidikan.
dokumentasi (R) untuk
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang 2 supervisinya. (D,O,W)
sakit, sasaran program, serta mutu dan
pendidikan
yang berlakustaf klinissetiap
untuk di rumah
jenis sakit.)
dan jenjang 3 keselamatan
yang mempunyai asuhanaksespasien.
dalam(D)mengisi rekam
pendidikan staf klinis
mempertahankan atau dimeningkatkan
rumah sakit.) mutu dan 4 sampai
medis (lihat
denganjugad)MIRM 13.4).maksud
mengenai (D) dan tujuan
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan (lihatbukti
1 Ada juga pelaksanaan
KKS 7 EP 1). (R) dan sertifikat program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 2 peningkatan
orientasi pesertamutupendidikan klinis. (D,W)
dan keselamatan pasien di
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 3 rumah sakit. (D,W)
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan
mempertahankan pasien.)
atau meningkatkan mutu dan 4 EP 3). (D) klinis sekurang-kurangnya sekali
pendidikan
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
1)
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Capaian IPKP
0.00%

Rekomendasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(10 Dec 2018 s/d 13 Dec 2018) - RS Melati - ( Berlaku Sampai Tanggal : 09 Dec 2021 )

MIRM.1.1(Rumah sakit Standar

Fakta dan Analisis

bertanggung jawab dan Standar

memahami tentang Faktahak

Standar yang disediakan

edukasi PPA denganFaktapasien

sumber daya untuk mendukungStandar pelaksanaan No urut Tersedia fasilitasElemen

yang sesuai PPIFakta dan Analisis

(PMKP) sesuai dengan Standar

tapi untuk anggota FaktatimdanPMKP

manajemen danFakta danpenggunaan

KKS.1(Pimpinan rumah Standar

penyusunan Pola Fakta dan Analisis

mutu pendidikan, serta Standar

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Peninjauan danFakta dan Analisis

Standarmisi serta sumber

pencatatan nyaFakta di RMdan belumAnalisis

integrasi serta koordinasi Standar

Fakta dan Analisis

ditemukan dokumenFakta dan

Fakta dan Analisis

Standar klinis di rumah

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Anda mungkin juga menyukai