PERNYATAAN MAHASISWA DAN DUKUNGAN DARI PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Husni, S.Farm

Dengan diketahui dan seizin atasan atau pimpinan perguruan tinggi asal, saya menyatakan bahwa :
a. Semua keterangan yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini dan lampirannya benar;
b. Apabila di anatara hal-hal yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar, saya akan
menerima semua sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku;
c. Saya bersedia mengikuti tes khusus, sesuai ketentuan yang berlaku pada Program
Profesi Apoteker Unpad;
d. Apabila lamaran ini diterima, saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku dan
bersedia sanksi akademik pemutusan studi, apabila saya tidak melaksanakan
ketentuan/peraturan yang berlaku di Unpad;
e. Apabila lamaran ini diterima, saya bersedia mengikuti program pendidikan mulai waktu yang
ditetapkan sesuai dengan surat panggilan;

Mengetahui/Menyetujui,

Fakultas Farmasi ISTN Jakarta Jakarta, 3 Mei 2019

Dekan
Materi
Rp. 6000

Dr. Refdanita, M.Si., Apt

NIK : 01.91827 Abdul Husni, S.Farm

PERNYATAN DUKUNG PIMPINAN KEPADA MAHASISWA

Jika lamaran ini diterima, kami akan membantu ke arah keberhasilan calon mahasiswa program profesi
apoteker dan yang bersangkutan akan kami izinkan belajar secara penuh serta membebaskannya dari
segala tugas yang lain.

Rektor ISTN Jakarta

Dra. Dr. Lili Musnelina, M.Si., Apt