Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF) Sistemik

Meningkatkan Penyembuhan Luka pada Epidermolisis Bulosa Distrofik (EBD):

Hasil dari Sebuah Studi Pilot

Jo-David Fine, MD, MPH, FRCP, Becky Manes, RN, and Haydar Frangoul, MD

Latar belakang: Luka kronis yang tidak menyembuh normal terjadi pada pasien dengan
epidermolisis bulosa (EB) yang diturunkan, terutama mereka dengan EB distrofik (EBD).
Manfaat yang mungkin terjadi dalam penyembuhan luka adalah setelah terapi subkutan dengan
granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) telah disarankan dari laporan biasa dari seorang
pasien yang diberikan G-CSF selama mobilisasi sel punca sebelum transplantasi sumsum
tulang.

Objektif: Kami berusaha untuk menentukan apakah G-CSF bermanfaat dalam penyembuhan
luka pada kulit DEB dapat terjadi setelah pemberian dosis 6 hari dan untuk memastikan
keamanannya.

Metode: Pasien dinilai untuk perubahan total bula dan jumlah erosi, luas permukaan area luka
yang terlibat, dan gejala khusus setelah perawatan.

Hasil: Tujuh pasien dengan DEB (resesif, 6; dominan, 1) diobati setiap hari dengan G-CSF
subkutan (10 μg/kg/dosis) dan direevaluasi pada hari ke-7. Untuk semua pasien yang
dikombinasi, pengurangan rata-rata 75,5% pada ukuran lesi dan 36,6% dalam jumlah bula /
erosi yang diamati. Ketika hanya 6 responden yang dipertimbangkan, ada pengurangan rata-
rata 77,4% dan 38,8% dari masing-masing parameter yang diukur ini. Tidak ada efek samping
yang merugikan yang dicatat.

Keterbatasan: Keterbatasan termasuk jumlah pasien kecil, lebih dari 1 subtipe EBD
dimasukkan, dan kurangnya subjek kontrol dengan usia yang cocok yang tidak diobati.

Kesimpulan: G-CSF subkutan mungkin bermanfaat dalam membantu penyembuhan luka pada
beberapa pasien dengan EBD yang gagal dengan terapi konvensional. (J Am Acad Dermatol
2015; 73: 56-61.)

1
Kata kunci: epidermolisis bulosa distrofik; granulocyte colony-stimulating factor; terapi;
penyembuhan luka.

Belum ada obat yang terbukti mampu menyembuhkan untuk segala bentuk epidermolisis
bulosa (EB) yang diturunkan meskipun banyak penelitian secara aktif sedang dikerjakan.
Penyembuhan luka yang tidak normal merupakan perhatian yang terus-menerus, karena
berdampak besar pada kualitas hidup secara keseluruhan, menimbulkan rasa sakit,
memungkinkan hilangnya cairan dan nutrisi secara kronis, adalah sebuah pintu masuk infeksi
bakteri sistemik yang berpotensi mengancam jiwa, dan dalam beberapa subtipe EB, yang
paling terkenal EB distrofik (EBD), menciptakan keadaan yang akhirnya memicu
perkembangan karsinoma sel skuamous. Baru-baru ini seorang pasien kami dengan EBD
resesif generalisata berat (RDEB) yang menjalani transplantasi sumsum tulang belakang
(BMT) akibat penyakitnya, setelah diobservasi terjadi perbaikan yang signifikan dalam
penyembuhan lukanya selama mobilisasi sel punca autologus darah perifer dengan granulocyte
colony stimulating factor (G-CSF) sebelum transplantasi. Pengobatan diulang dengan GCSF
posttransplantasi pada pasien ini menghasilkan penyembuhan yang cepat dari luka-luka mulut
dan kutaneusnya. Sebagai tambahan ada penurunan drastis rasa sakit di mulut, dalam menelan,
dan perasaan sehat.
G-CSF adalah sitokin hematopoetik yang diproduksi oleh monosit, fibroblas, dan sel endotel.
Diketahui memiliki banyak fungsi dalam hematopoiesis yang normal dan stabil termasuk
pengaturan produksi neutrofil dan pelepasannya dari sumsum tulang, proliferasi dan
diferensiasi progenitor neutrofil, dan keadaan aktivasi fungsional dari neutrofil. G-CSF
diketahui berhubungan dengan perbaikan penyembuhan luka pada pasien dengan nekrolisis
epidermal toksik dan radiasi ''moist desquamation''. Sekarang merupakan standar perawatan
untuk memberikan G-CSF kepada donor yang sehat sebelum menyelesaikan transplantasi
sumsum tulang allogenik pada anak-anak dan orang dewasa, berdasarkan manfaat dan profil
keamanan yang terbukti sangat baik, dan umumnya digunakan pada pasien, terutama mereka
dengan kanker, mengalami neutropenia berat. Selanjutnya, data registrasi pada penggunaan G-
CSF dalam waktu lama pada pasien dengan neutropenia kongenital dan pada bayi sehat dengan
sepsis mendukung keamanannya secara keseluruhan. Oleh karena itu kami melakukan uji klinis
pilot prospektif untuk mengevaluasi penggunaan G-CSF pada pasien dengan EBD.

2
METODE

Antara April 2012 dan November 2013, 7 pasien konsekutiv dengan EBD (resesif, 6
[generalisata berat, 4; generalisata menengah, 2]; dominan, 1) terdaftar dalam uji klinis
prospektif ini. Diagnosis EBD ditegakkan dengan kriteria klinis dan oleh setidaknya 1
pemeriksaan laboratorium berikut: pemetaan imunofluoresensi antigen dan pewarnaan antibodi
monoklonal kolagen kulit tipe VII; mikroskopi elektron transmisi kulit; atau analisis mutasi
COL7A1. Pasien dengan bukti klinis infeksi bakteri aktif atau yang sedang hamil atau memiliki
riwayat karsinoma sel skuamous atau keganasan lainnya dieksklusikan.
Setiap pasien dilihat pada hari 0 dan 7. Pada hari ke 0, anamnesis riwayat lengkap dan
pemeriksaan fisik dilakukan. Foto-foto klinis diambil dan jumlah bula dan erosi ditabulasikan
untuk seluruh area permukaan kulit, dikelompokkan berdasarkan regio anatomi analog dengan
yang digunakan pada pasien luka bakar. Sebagai satu pengukuran perubahan penyembuhan
luka secara kuantitatif, kami memilih untuk menggabungkan jumlah bula dan erosi di setiap
lokasi dan di seluruh permukaan tubuh karena bula dan erosi adalah bagian dari luka yang
berlangsung pada EB. Sebagai marker kedua perubahan dalam penyembuhan luka, area
permukaan dari 2 luka terpilih diukur secara morfometrik (Visitrak; Smith dan Nephew, Hull,
United Kingdom) oleh pengamat yang sama (J-D. F.) pada setiap pasien. Luka yang dipilih
yang telah ada, setidaknya berjumlah 14 tetapi tidak lebih dari 60 hari, adalah (jika dapat
diidentifikasi) setidaknya 5 buah tetapi tidak lebih luas dari 50 cm2 luas permukaan dan tidak
terdapat bukti klinis superinfeksi atau temuan yang mengarah ke keganasan. Darah baseline
diperoleh dari hitung jenis sel darah lengkap dan panel metabolik yang komprehensif. Hitung
jenis sel CD34+ darah perifer mutlak dinilai menggunakan flow sitometri pada hari ke-7. Setiap
pasien kemudian diberikan 10 μg/kg/hari G-CSF via subkutan selama 6 hari berturut-turut.
Pada hari ke-7 setiap pasien dilihat dan dievaluasi dengan cara yang sama seperti pada hari ke-
0. Pasien atau orang tua mereka (jika pasiennya anak-anak yang masih terlalu muda untuk
menilai diri mereka sendiri) juga diminta untuk menilai hal berikut menggunakan skala analog
visual 1-9: nyeri mulut, pruritus, menelan, dan perasaan sehat secara keseluruhan. Follow-up
melalui telepon dilakukan pada semua pasien, 28 hari setelah pemberian G-CSF sehingga dapat
mengevaluasi apakah efek yang khas menetap pada hari ke 7.
Tujuan utama kami adalah untuk mencapai: (1) sebuah perubahan total jumlah bula / erosi
paling sedikit 30%; dan (2) pengurangan luas permukaan dari satu atau dua luka yang terpilih
setidaknya 20%. Tujuan titik akhir kedua adalah perbaikan nyeri mulut, menelan, pruritus,
perasaan sehat keseluruhan, atau kombinasi dari semuanya.

3
Data yang ada dikompilasi dalam tabel dan rerata kontingensi (dengan SD), median, dan
rentang kisaran dihitung. Hubungan, jika ada, antara luas permukaan luka awal dan tingkat
perubahan setelah terapi dinilai oleh keduanya, scattergram dan regresi linier (STATA/SE
12.1, StataCorp, College Station, TX). Titik akhir sekunder dianalisis melalui uji t Student.
Penelitian ini telah disetujui oleh Dewan Tinjauan Kelembagaan Universitas Vanderbilt –
Vanderbilt University Institutional Review Board dan penelitian ini terdaftar pada situs web
National Institutes of Health percobaan klinis World Wide, clinicaltrials.gov (NCT01538862).

HASIL

7 pasien kami memiliki usia rata-rata 11 tahun (kisaran 1,6-44); 3 diantaranya laki-laki.
Karakteristik pasien dan follow-up parameter laboratorium dan baseline disajikan pada Tabel
I. Jumlah sel darah putih awal rata-rata adalah 11.800/μL (kisaran 7200-12.700) dan median
setelah pemberian G-CSF jumlah sel darah putih adalah 59.200/μL (kisaran 29.300-77.600).
Median jumlah sel CD34+ absolut pasca-terapi dalam darah adalah 18,6/μL (kisaran 14.2-
70.4). Tak satu pun dari pasien mengalami efek samping terkait dengan penggunaan G-CSF.

4
Tabel II dan III merangkum temuan morfometrik kami pada ukuran luka dan jumlah bula /
erosi pada awal dan 7 hari setelah pengobatan dengan 6 dosis harian G-CSF.
Enam dari 7 pasien (85,7%) ditemukan mengalami penurunan kombinasi jumlah bula / erosi
pada hari ke 7, dengan pengurangan rerata dan median di antara total populasi penelitian,
masing-masing 29,6% dan 36,6%. Ketika hanya 6 pasien dengan perbaikan yang
dipertimbangkan, rata-rata keseluruhan dan rata-rata blister / jumlah erosi berkurang masing-
masing sebesar 38,4% dan 38,8 %%. 1 pasien yang memiliki peningkatan keseluruhan dalam
jumlah kombinasi (23,5%) dan ukuran luka lesi (meningkat 240%) sayangnya memilih untuk
bermain sepak bola antara 2 kunjungan dan membuat trauma salah satu daerah luka yang telah
dipilih untuk pengukuran morfometrik.
Enam dari 7 pasien (12/14 luka, 85,7%) juga mengalami penurunan luas permukaan lesi. Untuk
seluruh populasi penelitian terdapat pengurangan rerata dan median, masing-masing 35,3% dan
75,5% pada hari ke 7. Ketika diperiksa dengan scattergram dan regresi linier, tidak terdapat
hubungan antara ukuran awal luka dan derajat pengurangan luas permukaan luka setelah terapi
(P = 0.82). Ketika hanya 6 pasien responden dimasukkan, pengurangan rerata dan median pada
luas permukaan luka adalah masing-masing 55,0% dan 77,4%. Contoh representatif respon
sederhana hingga sempurna diilustrasikan dalam Gambar 1 hingga 3.
Tidak ada perubahan signifikan secara klinis yang dicatat dalam pelaporan diri dari salah satu
tujuan akhir sekunder, juga tidak ada efek samping yang merugikan, meskipun beberapa orang
tua memperhatikan bahwa luka anak-anak mereka sementara lebih lembab setelah menerima
suntikan. Dari catatan, pada 28 hari setelah penggunaan G-CSF, semua kecuali 1 dari pasien
kami mengalami penyembuhan luka yang terus berlanjut. Empat pasien memilih untuk mundur
beberapa kali di kemudian hari karena dengan pengobatan oleh dokter mereka sendiri memiliki
hasil yang serupa, berdasarkan komunikasi verbal dengan keluarga mereka.

DISKUSI

EB yang diturunkan, dengan subtipe apapun, berdampak sangat besar pada kualitas hidup
pasien, dan juga keluarganya. Banyak subtipe berhubungan dengan aktivitas atau komplikasi
penyakit multiorgan yang parah, dan harapan hidup di beberapa subtipe EB yang lebih berat
nyata terlihat. Pada usia 50 tahun, data dari proyek National EB Registry memperkirakan
bahwa tahunan nyawa untuk hidup hilang pada subtipe berat generalisata dari junctional EB
dan RDEB masing-masing adalah 19,4 dan 17,1 tahun. Penyembuhan luka merupakan
perhatian utama bagi semua pasien dengan EB. Perawatan hingga saat ini terutama bersifat

5
preventif dan suportif, dengan dressing sintetik canggih yang digunakan untuk memberikan
sebuah barier pelindung pada kulit dan antibiotik yang digunakan ketika infeksi sekunder
muncul. Uji klinis yang lebih luas sekarang sedang dilakukan guna mengeksplor potensi
manfaat injeksi intralesi fibroblas allogenik pada penyembuhan luka di RDEB. Data yang
dipublikasikan awal tampaknya menjanjikan, meskipun perawatan dilaporkan cukup
menimbulkan nyeri, efek tidak permanen, dan dalam 1 penelitian, efek yang serupa tercatat
dengan injeksi saline sendiri.

Terapi sistemik juga sedang dieksplor pada EB. Dalam 1 percobaan yang sedang direncanakan
untuk EBD, rekombinan kolagen tipe VII yang diberikan secara sistemik, berdasarkan data
positif dari model tikus. Beberapa laboratorium juga mengeksplor kelayakan dan keamanan
terapi seluler pada RDEB yang memungkinkan untuk menyembuhkan penyakit. Pendekatan
ini melibatkan BMT atau infus mesenkimal atau sel punca pluripoten yang diinduksi. Data
tentang jumlah pasien EB yang diobati terbatas hingga saat ini dengan BMT cukup
menjanjikan, meskipun tidak ada obat yang benar-benar menyembuhkan dan tidak ada
kematian terkait transplantasi terjadi. Tindakan selanjutnya pada terapi koreksi gen (dalam
penyakit dominan) atau replacement (dalam penyakit resesif), meskipun sebagian besar dari
pekerjaan ini masih dilakukan dalam kultur sel dan model hewan coba.

6
Penyembuhan luka ditopang oleh respon terkoordinasi yang melibatkan pelepasan faktor-
faktor pertumbuhan dan rekrutmen sel-sel inflamasi yang selanjutnya memicu perbaikan
jaringan. Sejauh ini, G-CSF telah terbukti secara drastis meningkatkan perekrutan, migrasi, dan
fungsi sel-sel sumsum tulang dan sel-sel imunitas lainnya, memperbaiki granulasi dan
penyembuhan ulkus pada beberapa kondisi patologis seperti keadaan inflamasi mikrovaskular.
G-CSF telah dilaporkan membantu penyembuhan luka pada 32 pasien dengan deskuamasi
terkait radiasi pada kulit. Penelitian lain menunjukkan bahwa penggunaan faktor pertumbuhan
berhubungan dengan perbaikan penyembuhan luka pada pasien dengan luka bakar partial-
thickness. Dalam uji klinis acak multisenter menggunakan granulocyte-makrofage colony-
stimulating factor pada pasien dengan luka derajat kedua yang dalam, penulis melaporkan
penyembuhan luka yang signifikan pada pasien yang diobati.
Kami memilih untuk menguji secara formal apakah suatu penyebab suntikan subkutan G-CSF
dapat memberikan manfaat klinis pada EBD, berdasarkan percobaan anekdot dari salah satu
pasien kami dengan RDEB generalisata berat yang mendapat G-CSF selama pengobatan
infeksi intermitten setelah BMT. Kami menemukan bahwa penggunaan G-CSF dapat
ditoleransi dengan baik dan efektif dalam mengurangi jumlah keseluruhan bula / erosi dan
ukuran luka lesi pada 6 dari 7 pasien yang dirawat. Meskipun manfaat seperti itu tidak akan

7
mampu bertahan lama, tidak ada efek samping yang dicatat dan kedua pasien dan orang tuanya
dilaporkan cukup puas dengan hasil terapi tersebut. Atas permintaan orang tua mereka,
beberapa pasien tersebut kemudian diobati kembali oleh dokter anak mereka dengan manfaat
hasil terapi yang sama, menunjukkan bahwa respon terlihat dalam penelitian kohort yang kami
lakukan dapat direproduksi dan aman.
Penyembuhan luka pada EB adalah proses yang sangat kompleks, dipengaruhi oleh usia pasien,
luas jaringan parut sebelumnya, trauma kulit, dan ada atau tidak adanya faktor lain, termasuk
infeksi, anemia, status gizi keseluruhan, inflamasi sistemik, dan adanya keterlibatan saluran
cerna. Selain itu, beberapa luka EB kronis tidak akan sepenuhnya tertutup, terlepas dari
intervensi apapun yang digunakan, untuk alasan yang belum diketahui. Oleh karena itu, kami
tidak dapat memprediksi apakah manfaat yang terlihat pada pasien kami akan dialami oleh
orang lain, terutama orang dewasa, dengan penyakit multiorgan yang berat dan sudah
berlangsung lama.
Kemampuan keseluruhan dari temuan kami terhadap orang lain yang menderita EBD terbatas
oleh karena jumlah pasien yang diteliti sedikit, lebih dari 1 subtipe EBD diinklusikan, hanya
ada 1 orang dewasa dalam studi kohortnya, dan kurangnya kelompok kontrol yang cocok
secara acak sebagai plasebo. Hasil yang terlihat dalam studi pilot kami akan memerlukan
konfirmasi pada sejumlah besar pasien dengan EBD yang khusus, baik dewasa maupun anak-
anak. Pada penelitian kohort kami meskipun dengan jumlah pasien EBD yang sedikit,
menunjukkan bahwa pemberian G-CSF intermiten dapat memungkinkan menjadi terapi
tambahan yang sangat baik untuk setidaknya beberapa pasien yang luka-lukanya tidak
responsif selama periode waktu tertentu. Apakah dosis yang berbeda atau peningkatan
frekuensi suntikan G-CSF akan terbukti lebih efektif atau sebagai peningkatan manfaat terapi,
masih belum ditentukan, seperti keberlangsungan jangka panjang dari efek menguntungkan
tersebut.

Kesimpulan

Penelitian kami pada 7 pasien EBD yang diobati secara berurutan menunjukkan bahwa G-CSF
subkutan, ketika diberikan secara intermiten, dapat meningkatkan penyembuhan luka. Ini
mungkin sangat bernilai ketika pendekatan yang lebih konvensional gagal, untuk masuk ke
dalam periode waktu di mana infeksi sistemik kemungkinan muncul.