BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
A. Identitas pasien
Nama : Ny. “P”
Usia : 43 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn Pantimulyo Kendalrejo Talun
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medis : CKD st V + ALO + Hiperkalemi + HT krisis + ADHF
No. RM : 014305
Tanggal MRS : 26-02-2019
Tanggal masuk HCU : 26-02-2019, pukul 09.00 WIB
Tanggal pengkajian : 26-02-2019, pukul 09.00 WIB
Identitas penanggung jawab :
Nama : Tn. S
Usia : 49 Th
Hubungan dg klien : Suami
Pekerjaan : Petani
B. Keluhan utama
Saat MRS : Sesak Nafas
Saat pengkajian : Pasien sesak nafas nafas tersengal sengal

C. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Aminah Blitar tgl 26-02-2019 jam 05.30 Pasien mengeluh
sesak nafas sudah 1 minggu, BAB warna kehitaman 5 x konsistensi lembek tgl 25/2/19.
Pasien post MRS di RSUD ngudi waluyo blitar seminggu yang lalu.
2. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien seminggu yang lalu baru plg MRS dari RSUD
ngudi waluyo . Ini adalah kali kedua pasien dirawat di Rumah Sakit. Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi Urgensy dan CKD
stage V yang baru diketahui saat pasien MRS, dan sudah mendapatkan pengobatan.
Pasien terdeteksi menderita gagal ginjal dan harus dilakukan tindakan cuci darah.
Tidak ada alergi obat atau makanan.
 3. Riwayat sosial dan personal
Sehari – hari pasien bekerja di sawah membantu suami. Pasien mengatakan tidak
pernah mengkonsumsi jamu dan minuman suplemen.
D. Pola aktivitas sehari – hari
1. Pola nutrisi
Rumah : pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur.
RS : pasien sementara dipuasakan, pasien menolak pasang NGT dan dilakukan
GC.
2. Pola eliminasi
Rumah : BAB 1 – 2 hari sekali konsistensi lunak.
BAK 5 – 6 x sehari warna kuning jernih.
RS : Mulai MRS Pasien belum BAB.
BAK menggunakan folley catheter, Produksi Urine 40 cc / jam,warna kuning
kecoklatan.
3. Pola istirahat tidur
Rumah : tidur malam ± 8 jam.
RS : pasien cenderung tidur.
4. Pola aktivitas
Rumah : ADL mandiri.
RS : ADL dengan bantuan total perawat dan keluarga.
E. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Lemah
o Kesadaran: composmentis GCS 4X6
o Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 200/112 – 240/129mmHg
- MAP ( 135 – 155mmHg) - Suhu : 36,7oC
- RR : 40 – 46x/menit - Nadi : 109 – 129x/mnt
o Tinggi badan: 155 cm Berat Badan: 60 kg, BB sebelum sakit 65 kg
o IBW = 45,5+(0,91x(TB-152,4))
= 45,5+12,6= 56,9 kg
Pengkajian per sistem
 BREATHING ( B.1 )
1) Inspeksi
 RR : 40-46 x/menit
 SPO2 : 98-99%
Nafas spontan dengan NRBM 10 lpm, jalan napas paten, reflex batuk +, sputum +
kuning kental, Dinding thorak bentuk simetris, tidak ada retraksi intercostal, bentuk
tulang sternum normal chest, pola pernafasan torakal dan dalam, sianosis (-)
pembesaran kelenjar tiroid (-), pernapasan cuping hidung (+)
2) Palpasi
nyeri (-), krepitasi (-), empisema subkutis (-).
3) Perkusi̟
Sonor pada seluruh lapang paru
4) Auskultasi
Ronchi Wheezing

√√+ +- + +
+26
+ +- + +
/02
-+ -- + +
 BLOOD ( /19
B.2 )
1) Inspeksi
 HR : 109-129 x/menit, nadi teraba kuat, EKG sinus takikardi, irama
regular.
 BP : 200-240 mmHg
112-129
 MAP : 133-153 mmHg
 T : 36,7oC
 Terpasang vena line ukuran 18 di tangan kiri , ukuran 22 di tangan kanan.
 Pembesaran vena jugular (-).
 Anemis (+).
 Oedema ekstrimitas atas & bawah
+ +

+ +

Kebutuhan cairan pada pasien gagal ginjal:

Urine dalam 24 jam + IWL

Pada pasien ginjal kebutuhan cairan
= ? + 600 cc = 600 cc
 Kebutuhan elektrolit :
Natrium = 2 – 4meq/kgbb/hr
= 120 – 240 meq/hr
Kalium = 0,5 – 1 meq/kgbb/hr
= 30 – 60 meq/hr
Hasil laboratorium :
K = 6,76 mmol/liter
Koreksi hiperkalemi : Ca gluconas 1 ampul + D40% 2 flash + actrapid 10 IU SC
Nabic 3 x 500 mg (PO)
Hemodialisis 2.5 jam UF 1000cc QB 160 cc/mnt
QD500cc/mnt Heparin + Bikarbonat rutin
Hemoglobin 6,7 gr/dl
Koreksi Hb dengan PRC target Hb 10 gr/dl
∆Hb/24 * EBV = (10-6.7)/24 x 60cc x 60kg = 495 cc
Terapi transfuse PRC 2 kolf
Cairan yang didapat selama 24 jam : NaCL 0,9% 240 cc
PRC 500 CC
D40 % 50 cc
Intake / 6 jam Output / 6 jam Balance

Infus 60 cc Urine 200 cc

Injeksi 36 cc IWL 150 cc

- 264 cc
Diit 0 cc Residu –

Total 96 cc 350 cc

2) Palpasi
 CRT < 2 Detik, akral hangat, warna merah lembab.
 Irama nadi regular teraba kuat di carotis maupun perifer.
3) Perkusi
Suara jantung redup
4) Auskultasi
Suara jantung BJ 1, BJ 2 tunggal, reguler, murmur (-)
 BRAIN ( B.3 )
1) Inspeksi
GCS 456, kesadaran Compos Mentis.
Pupil isokor (+), reflek cahaya +/+, diameter pupil 2mm / 2mm.
  BLADER ( B.4 )
1) Inspeksi
Terpasang Folley Catheter ukuran no. 16 cuff 15 cc hari ke 1.Produksi Urine 40 cc
/ jam,warna kuning kecoklatan.
2) Palpasi
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada massa.
3) Perkusi = (-).
4) Auskultasi = (-).

(140 – 43 th) X 60 kg x0,85

LFG (ml/mnt/1,73m2) 72 x 3 (mg/dl)

4947/21,6 = 22,9 ml/mnt

 BOWEL ( B. 5 )
1) Inspeksi
BB 60 kg, Pasien menolak di pasang NGT, BAB (-).
Pasien sementara dipuasakan.
2) Auskultasi
Bising usus 5 – 8 x/menit
3) Palpasi
Abdomen supel, distensi (-), pembesaran liver (-)
4) Perkusi
Kembung (-)
o Tinggi badan: 155 cm Berat Badan: 60 kg
o IBW = 45,5+(0,91x(TB-152,4))
= 45,5+12,6= 56,9 kg
IMT = 27 Kg/m2
BB hilang > 10 %
Kebutuhan Cairan 600 cc/24 jam
Kebutuhan nutrisi harian 25-30 kcal/kgBB/hari = 1500- 1800 kcal/hari
Karbohidrat = 50 % X 1500-1800= 750-900 kcal/hari
Lemak = 30 % x 1500-1800 = 450-540 kcal/hari
Protein = 20% x 1500-1800 = 300-360 kcal/hari
Kebutuhan protein pasien gagal ginjal on HD = BBx0,5-0,6 gr = 30-36 gr/hari
Nutrisi yang masuk = D40% 2 flash = 80 kcal
  BONE & INTEGUMEN ( B.6 )
1) Inspeksi
- Pasien bed rest total
- Posisi tidur supinasi head elevasi 30o.
- Tidak terdapat luka decubitus
2) Palpasi
5 5
Kekuatan otot :
5 5

Oedema Extremitas + + :
+ +

Turgor kulit kembali >2 detik

F. Pemeriksaan penunjang
1. Foto thorax tgl 26 – 02 – 2019
Hasil bacaan foto thorax AP, posisi duduk:
Jantung : membesar ke kanan dan ke kiri.
Paru-paru : pulmonal vascularity meningkat dan melebar, dengan gambaran
kerley’s B line (+) disertai perselubungan tak homogeny di perihilar kedua paru
Sinus costophrenicus kiri dan kanan tajam
Tulang-tulang : baik dan intact.
Kes: Moderate-severe cardiac hypertrophy, dengan congestive paru dan odema
paru dan kecurigaan adanya proses pneumonia di perihilar kedua paru dan
klinis IMA.
2. ECG

Interpretasi :
Irama regular, HR : 1500/12,5 : 120 x/mnt
Gelombang P tinggi 3 kotak kecil lebar 2,5 kotak kecil ( normal )
Interval PR : 7 kotak kecil = 0,28 dtk
Komplek QRS : normal ( 1,5 kotak kecil = 0,06 detik)
Segmen ST normal
Gel T normal
.
Kesimpulan : sinus takhikardi
 3. Pemeriksaan laboratorium
No. Jenis pemeriksaan 26/02/19 Nilai Normal
HEMATOLOGI
1 Hb 6,7 g/dl 11,4 – 15,1 g/dl
2 Thrombosit 186.000 150.000 – 450.000 /cmm
3 Hematokrit 22 35 – 47 %
4 Leucosit 17.100 4 – 11 ribu/ml
ELEKTROLIT
6 Natrium 135,85 135-148 m mol/l
7 Kalium 6,76 3.5-5.5 m mol/l
8 calcium 0,71 1.10-1.35
9 clorida 119,35 96-106 mol/l
FAAL GINJAL
10 creatinin 3 0.5-0.9 mg/dl
11 Urea 193 10-50 mg/dl
12 Urid acid 10,1 4.60-7.20 mg/dl
LEMAK
13 cholesterol 251 <200 mg/dl
14 Trigliserida 112 <150 mg/dl
FAAL HATI
15 SGOT 46 31 U/L
16 SGPT 36 31 U/L
17 ALBUMIN 4.1 3.5-5.0g/dl
KADAR GULA DARAH
18 GDA acak 113

4. Penatalaksanaan

Terapi :
O2 8-10 lpm
Semi fowler posisi
Farsix 10-20 mg/jam
Fasorbid 3mg/jam
Dopamine 3-5 gamma
Farbiven nebul 2x/hari
Ca gluconas 1 ampul + D40% 2 flash + actrapid 10 IU SC (Cek SE 4 jam kemudian)
Lidocain ½ ampul (IV)
Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Dexametasone 2x5 mg (IV)
PRC 2 labu/hari
Nocid 3x1 sachet (PO)
Kalitake 3x1 sachet (PO)
Nabic 3 x 500mg (PO)
Kapsul batuk 2x1 (PO)
Digoxin 0-0.25mg (PO)
Irvask 0-300mg (PO)
Gemfibrosil 2x300mg (PO)
Salbutamol 3x2 mg (PO)
Clonidin 3x0.15 mg (PO)
Hemodialisis 2.5 jam UF 1000cc QB 160 cc/mnt QD 500cc/mnt Heparin + Bikarbonat rutin
 ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DS: pasien mengatakan sesak, Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
riwayat batuk +/- 1 bulan (kelemahan otot
pernafasan)
DO: RR: 40-46x/ menit

Spo2 : 98-99%

Nafas spontan dengan NRBM 10

lpm, pola pernafasan torakal dan
dalam, reflek batuk +, sputum
kuning kental +,
Pernapasan cuping hidung (+)
Suara nafas tambahan ronchi
+ -

+ -

+ -

Wheezing

+ +

+ +

+ +

Hasil laborat: Hb: 6,7 g/dl

EKG : Sinus takikardi
Foto Thorax : moderate severe
cardiac hypertrophy dengan
congestive paru dan oedema paru,
kecurigaan adanya proses
pneumonia
DS : - Gangguan mekanisme Hipervolemia
regulasi
DO : Urea 3 mg/dl
Kreatinin 193 mg/dl
Urin Acid 10,1 mg/dl
Kebutuhan cairan harian 600 cc
Terapi cairan harian 790 cc
Balance cairan / 6 jam -264cc
Pasien dipuasakan.
Odema seluruh ekstremitas
+ +
+ +
DS: - disfungsi ginjal Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
DO: hasil laborat
Kalium: 6,76 mmol/L
Kalsium : 0.71
Clorida 119,35 mmol/L
Urea 3 mg/dl
Kreatinin 193 mg/dl
Urin Acid 10,1 mg/dl

DS = pasien menolak dipasang Ketidakmampuan Resiko deficit nutrisi

NGT mengabsorbsi zat-zat gizi
(nutrien)
DO = pasien dipuasakan

Riwayat BAB hitam konsistensi

lembek kemarin.

IMT = 27 Kg/m2
BB hilang > 10 %
Kebutuhan nutrisi harian 25-30
kcal/kgBB/hari = 1500- 1800
kcal/hari
Karbohidrat = 50 % X 1500-
1800= 750-900 kcal/hari
Lemak = 30 % x 1500-1800 =
450-540 kcal/hari
Protein = 20% x 1500-1800 =
300-360 kcal/hari
Kebutuhan protein pasien gagal
ginjal on HD = BBx0,5-0,6 gr =
30-36 gr/hari
Nutrisi yang masuk = D40% 2
flash = 80 kcal
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ( kelemahan otot
pernafasan).
2. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi .
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan disfungsi ginjal
4. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi zat-zat
gizi (nutrien).
 INTERVENSI

DIAGNOSA SLKI SIKI

Pola nafas tidak efektif Tujuan umum: 1. Manajemen jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama - Monitor pola nafas (
1x24jam diharapkan pola frekwensi, kedalaman,
nafas efektif dengan usaha nafas)
Kriteria hasil : - Monitor bunyi nafas
1. Menunjukan jalan tambahan ( misal
nafas yang paten (klien gurgling, mengi,
tidak merasa tercekik, wheezing, ronkhi kering)
irama nafas, frekuensi - Monitor sputum ( jumlah,
pernafasan dalam warna, aroma)
rentang normal, tidak Terapeutik
ada suara nafas - Posisikan semi fowler
abnormal) atau fowler
2. Tanda-tanda vital - Berikan minum hangat
dalam batas normal - Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
- Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
jika perlu

Hipervolemia Tujuan umum: Manajemen Cairan

Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 2x24 - Monitor status hidrasi (
jam diharapkan terjadi frekwensi nadi, kekuatan
keseimbangan cairan nadi, akral, pengisian
dengan Kriteria hasil: kapiler, kelembapan
1. Asupan cairan dalam mukosa, turgor kulit,
 batas normal tekanan darah)
2. Haluaran urin dalam - Monitor berat badan
batas normal sebelum dan sesudah
3. Kelembapan membrane dialysis
mukosa - Monitor hasil
4. Edema berkurang pemeriksaan
5. Turgor kulit dalam laboratorium ( misal
batas normal hematrokit, Na, K, CL,
BUN)
- Monitor status
hemodinamik ( MAP)
Terapeutik
- Catat intake - output dan
hitung balance cairan 24
jam
- Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuretic bila perlu
Resiko ketidakseimbangan Tujuan umum: Manajemen elektrolit
elektrolit Setelah dilakukan tindakan Hiperkalemia
keperawatan selama 2x24 Observasi
jam diharapkan terjadi - Identifikasi tanda dan
keseimbangan cairan dan gejala peningkatan kadar
elektrolit dengan kalium( misal peka
Kriteria hasil: rangsang, gelisah, mual,
1. keseimbangan muntah, takikardi
elektrolit dan asam mengarah ke bradikardia,
basa klien dapat fibrilasi/ takikardi
kembali seimbang. ventrikel)
2. Kadar kalium dalam - Monitor irama jantung,
batas normal frekwensi jantung dan
EKG
- Monitor intake dan
output cairan
- Monitor kadar kalium
 serum atau urin
Terapetik
- Ambil specimen darah
atau urin untuk
pemeriksaaan kalium
- Pasang akses intravena
- Berikan diit rendah
kalium
Edukasi
- Anjurkan modifikasi diet
rendah kalium jika
diperlukan
Kolaborasi
- Kolaborasi eliminasi
kalium misal dengan
diuretic sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian
insulin dan glukosa IV
sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian
kalium Glukonat 10 % 10
ml sesuai indikasi
- Kolaborasi hemodialisis
pada pasien gagal ginjal
sesuai indikasi
Resiko deficit nutrisi Tujuan umum: Manajemen Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan Observasi
- keperawatan selama 2x24 - Identifikasi status nutrisi
jam diharapkan kebutuhan - Identifikasi alergi dan
nutrisi klien terpenuhi intoleransi makanan
dengan - Identifikasi kebutuhan
Kriteria hasil : kalori dan jenis nutrient
1. Status nutrisi dalam - Identifikasi perlunya
batas normal penggunaan selang
2. Berat badan dalam nasogastrik tube
batas normal - Monitor aupan makanan
3. Eliminasi fekal dalam - Monitor berat badan
batas normal - Monitor hasil
 pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet
- Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat di toleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 26 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Mengkaji adanya perubahan pola napas, Subyektif
s.d pergerakan dinding dada dan keluhan pasien Pasien mengatakan masih terasa sesak dan berat untuk bernapas, batuk dan keluar dahak
24.00 2. Memantau keefektifan terapi oksigen kental kuning warnanya.
3. Mengobservasi tanda-tanda adanya
hipoventilasi Obyektif
4. Memonitor tanda-tanda vital RR, SpO2, suhu, RR : 37-40x/ menit, SpO2 : 98-99% Nafas spontan dengan NRBM 10 lpm, pola
heart rate, tensi, irama pernapasan,
5. Mengauskultasi suara nafas, catat area pernafasan torakal dan dalam. Pernapasan cuping hidung (+), pergerakan dinding
penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya
suara napas tambahan dada simetris, sputum adekuat warna kuning kental, jalan napas paten. Batuk (+).
6. Memposisikan pasien semi fowler Hasil laborat: Hb: 6,7 g/dl
7. Menjaga kepatenan jalan napas
8. Memonitor tanda kecemasan terhadap EKG : Sinus takikardi
pemakaian terapi oksigen
Foto Thorax : moderate severe cardiac hypertrophy dengan congestive paru dan
9. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi oksigen NRBM 10 lpm, terapi
oedema paru, kecurigaan adanya proses pneumonia
bronchodilator auskultasi dada
10. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian Ronchi Wheezing
terapi bronchodilator Farbivent 2x/hari + - - -
11. Berkolaborasi dengan radiografer dalam + - - -
pemeriksaan penunjang foto thorax AP + - - -

Assesment
Masalah teratasi sebagian
Planning
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 26 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : HIPERVOLEMIA
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Memonitor status hidrasi ( frekwensi nadi, Subyektif
s.d -
24.00 kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, Obyektif
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan HR : 79-118x/ menit, nadi teraba kuat, BP : 147−232mmHg, MAP : 116-143 mmHg
94−119
darah) Suhu : 36.5 C RR:37-40x/mnt
2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium ( Produksi urine : 450 cc/16 jam, balance cairan -94 cc/16jam
misal hematrokit, Na, K, CL, BUN) Odema seluruh ekstremitas
3. Memonitor status hemodinamik ( MAP) + +
4. Mencatat intake - output dan menghitung
+ +
balance cairan 24 jam
5. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan Hasil laboratorium jam 18.00
Natrium 134 mmol/L
6. Memberikan cairan intravena Kalium 8.52 mmol/L
7. Kolaborasi pemberian diuretic Farsix 10-20 Calcium 0.74
Clorida 120 mmol/L
mg/jam Rencana HD tgl 27 Februari 2019 jam 09.00 di RSK Budi Rahayu
Assesment
Masalah teratasi sebagian
Planning
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 26 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda Subyektif
s.d ketidakseimbangan cairan dan elektrolit -
24.00 2. Memberikan terapi cairan sesuai kebutuhan Obyektif
3. Menjaga kepatenan akses vena 147−232
HR : 79-118x/ menit , BP : mmHg, MAP : 116-143 mmHg Suhu : 36.5 C
4. Memonitor intake dan output cairan serta 94−119
balance cairan RR:37-40x/mnt
5. Memonitor tanda-tanda vital
6. Memonitor hasil laboratorium penunjang yaitu Produksi urine : 450 cc/16 jam, balance cairan -94 cc/16jam
serum elektrolit tiap 4 jam
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian Odema seluruh ekstremitas
terapi cairan NaCl 0.9% 240cc/24 jam + +
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam terapi
koreksi hiperkalemia D40% 2 flash + Actrapid + +
10 IU + Ca gluconas 1 ampul + Nabic 3 x 500
mg (PO)
9. Berkolaborasi dengan dokter dalam terapi Hasil laboratorium jam 18.00
hemodialisis. Direncanakan tgl 27 Februari Natrium 134 mmol/L
2019 HD. Kalium 8.52 mmol/L
Calcium 0.74
Clorida 120 mmol/L
Rencana HD tgl 27 Februari 2019 jam 09.00 di RSK Budi Rahayu
Assesment
Masalah teratasi sebagian
Planning
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 26 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : RESIKO DEFISIT NUTRISI
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Mengkaji adanya alergi makanan dan Subyektif
s.d intoleransi makanan -
24.00 2. Memonitor adanya penurunan berat badan,
turgor kulit, konjungtiva, mual muntah, intake Obyektif
nutrisi Turgor kulit >2 detik, mual (-), muntah (-) konjungtiva anemis, BB 60 kg
3. Menjaga kepatenan akses vena
4. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang Akses vena paten. Tidak ada alergi makanan.
nasogastrik tube Hb 6.7 gr/dl
5. Mengatur posisi semi fowler selama makan
6. Memonitor asupan makanan Pasien masih puasa
7. Melakukan oral higiene
8. Berkolaborasi pemberian medikasi nocid 3x1 Assesment
sachet per oral Masalah belum teratasi
9. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam
penentuan kalori nutrisi
Planning
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny P Tanggal : 27 Februari 2019

No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Mengkaji adanya perubahan pola napas, Subyektif
s.d pergerakan dinding dada dan keluhan pasien Pasien mengatakan masih terasa sesak dan berat untuk bernapas, batuk dan keluar dahak
24.00 2. Memantau keefektifan terapi oksigen kental kuning warnanya.
3. Mengobservasi tanda-tanda adanya
hipoventilasi Obyektif
4. Memonitor tanda-tanda vital RR, SpO2, suhu, RR : 18-28x/ menit, SpO2 : 98-99% Nafas spontan dengan nasal canul 3 lpm, pola
heart rate, tensi, irama pernapasan,
5. Mengauskultasi suara nafas, catat area pernafasan torakal dan dalam. Pernapasan cuping hidung (-), pergerakan dinding dada
penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya
suara napas tambahan simetris, sputum adekuat warna merah darah, jalan napas paten. Batuk (+).
6. Memposisikan pasien semi fowler Hasil laborat: Hb: 8,3 g/dl
7. Menjaga kepatenan jalan napas
8. Memonitor tanda kecemasan terhadap EKG : Sinus takikardi
pemakaian terapi oksigen
Foto Thorax : moderate severe cardiac hypertrophy dengan congestive paru dan
9. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi oksigen NRBM 10 lpm, terapi
oedema paru, kecurigaan adanya proses pneumonia
bronchodilator auskultasi dada
10. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian Ronchi Wheezing
terapi bronchodilator Farbivent 2x/hari + - - -
11. Berkolaborasi dengan radiografer dalam + - - -
pemeriksaan penunjang foto thorax AP + - - -

Assesment
Masalah teratasi sebagian
Planning
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 27 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : HIPERVOLEMIA
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Memonitor status hidrasi ( frekwensi nadi, Subyektif
s.d -
24.00 kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, Obyektif
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan HR : 98-109x/ menit, nadi teraba kuat, BP : 159−225mmHg, MAP : 98-141 mmHg
94−119
darah) Suhu : 36 – 36.9 C RR:18-28x/mnt, akral hangat
2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium ( Produksi urine : 290 cc/24 jam, balance cairan +236.1 cc/24jam
misal hematrokit, Na, K, CL, BUN) Odema seluruh ekstremitas
3. Memonitor status hemodinamik ( MAP) + +
4. Mencatat intake - output dan menghitung
+ +
balance cairan 24 jam
5. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan Laboratorium jam 06.00 Laboratorium jam 14.00
Hb : 8.3 gr/dl SGOT : 41
6. Memberikan cairan intravena Leukosit : 10.400 SGPT : 21
7. Kolaborasi pemberian diuretic Farsix 10-20 Trombosit : 143.000 Albumin : 3.74
Natrium 136 mmol/L Natrium : 136.59 mmol/L
mg/jam Kalium 8.0 mmol/L Kalium : 4.36 mmol/L
Calcium 0.8 Calsium : 1.02
Clorida 121 mmol/L Clorida : 111.82 mmol/L
Ureum : 132
Kreatinin : 6
Assesment
Masalah teratasi sebagian
Planning
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 27 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda Subyektif
s.d ketidakseimbangan elektrolit -
24.00 2. Memberikan terapi cairan sesuai kebutuhan Obyektif
3. Menjaga kepatenan akses vena 159−225
HR : 98-109x/ menit, BP : mmHg, MAP : 98-141 mmHg Suhu : 36 – 36.9 C
4. Memonitor intake dan output cairan serta 94−119
balance cairan RR:18-28x/mnt
5. Memonitor tanda-tanda vital
6. Memonitor hasil laboratorium penunjang yaitu Produksi urine : 290 cc/24 jam, balance cairan +236.1 cc/24jam
serum elektrolit tiap 4 jam
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian Odema seluruh ekstremitas
terapi cairan NaCl 0.9% 240cc/24 jam + +
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam terapi
koreksi hiperkalemia Nabic 3 x 500 mg (PO) + +
9. Berkolaborasi dengan dokter dalam terapi
hemodialisis 2.5 jam UF 1000 cc QB 160
cc/mnt QO 500cc/mnt Heparin + bicarbonate Laboratorium jam 06.00 Laboratorium jam 14.00
rutin. Hb : 8.3 gr/dl SGOT : 41
Leukosit : 10.400 SGPT : 21
Trombosit : 143.000 Albumin : 3.74
Natrium 136 mmol/L Natrium : 136.59 mmol/L
Kalium 8.0 mmol/L Kalium : 4.36 mmol/L
Calcium 0.8 Calsium : 1.02
Clorida 121 mmol/L Clorida : 111.82 mmol/L
Ureum : 132
Kreatinin : 6
Rencana HD tgl 28 Februari 2019 jam 11.00 di RSK Budi Rahayu
Assesment
Masalah teratasi sebagian
Planning
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 27 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : RESIKO DEFICIT NUTRISI
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Mengkaji adanya alergi makanan dan Subyektif
s.d intoleransi makanan -
24.00 2. Memonitor adanya penurunan berat badan,
turgor kulit, konjungtiva, mual muntah, intake Obyektif
nutrisi Turgor kulit >2 detik, mual (-), muntah (-) konjungtiva anemis, BB 60 kg
3. Menjaga kepatenan akses vena
4. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang Akses vena paten. Tidak ada alergi makanan.
nasogastrik tube Hb 8.3 gr/dl
5. Mengatur posisi semi fowler selama makan
6. Memonitor asupan makanan Pasien mendapatkan diet nefrisol 6 x 150cc (1 cc=1.5 kcal)
7. Melakukan oral higiene KH : 28.5 x 4 = 114 x 6 = 684 kcal
8. Berkolaborasi pemberian medikasi nocid 3x1 L : 3.75 x 9 = 33.75 x 6 = 202.75 kcal
sachet per oral P : 3 x 4 = 12 x 6 = 72 kcal
9. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam Total kebutuhan nutrisi 756 kcal/hr
penentuan kalori nutrisi Deficit nutrisi 744 kcal/hr

Assesment
Masalah teratasi sebagian

Planning
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 28 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Mengkaji adanya perubahan pola napas, Subyektif
s.d pergerakan dinding dada dan keluhan pasien Pasien mengatakan masih terasa sesak dan berat untuk bernapas, batuk dan keluar dahak
24.00 2. Memantau keefektifan terapi oksigen kental kuning warnanya.
3. Mengobservasi tanda-tanda adanya
hipoventilasi Obyektif
4. Memonitor tanda-tanda vital RR, SpO2, suhu, RR : 20-28x/ menit, SpO2 : 98-99% Nafas spontan dengan nasal canul 3 lpm, pola
heart rate, tensi, irama pernapasan,
5. Mengauskultasi suara nafas, catat area pernafasan torakal. Pernapasan cuping hidung (-), pergerakan dinding dada simetris,
penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya
suara napas tambahan sputum adekuat warna putih, jalan napas paten. Batuk (+).
6. Memposisikan pasien semi fowler Hasil laborat: Hb: 8,6 g/dl
7. Menjaga kepatenan jalan napas
8. Memonitor tanda kecemasan terhadap EKG : Sinus takikardi
pemakaian terapi oksigen
Foto Thorax : moderate severe cardiac hypertrophy dengan congestive paru dan
9. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi oksigen NRBM 10 lpm, terapi
oedema paru, kecurigaan adanya proses pneumonia
bronchodilator auskultasi dada
10. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian Ronchi Wheezing
terapi bronchodilator Farbivent 2x/hari + - - -
11. Berkolaborasi dengan radiografer dalam + - - -
pemeriksaan penunjang foto thorax AP + - - -

Assesment
Masalah teratasi sebagian
Planning
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 28 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : HIPERVOLEMIA
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Memonitor status hidrasi ( frekwensi nadi, Subyektif
s.d -
24.00 kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, Obyektif
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan HR : 96 - 103x/ menit, BP : 165−240mmHg, MAP : 105-172 mmHg Suhu : 36.5-37 C
75−138
darah) RR: 20-28 x/mnt
2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium ( Produksi urine : 460 cc/12 jam, balance cairan - 137cc/12 jam
misal hematrokit, Na, K, CL, BUN) Odema seluruh ekstremitas
3. Memonitor status hemodinamik ( MAP) + +
4. Mencatat intake - output dan menghitung
+ +
balance cairan 24 jam
5. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan Hasil laboratorium jam 06.00
Hb : 8.6 gr/dl
6. Memberikan cairan intravena Leukosit : 14.100
7. Kolaborasi pemberian diuretic Farsix 10-20 Trombosit 132.000 gr/dl
Ureum : 164
mg/jam Kreatinin : 7.7
Assesment
Masalah teratasi sebagian
Planning : Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 28 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda Subyektif
s.d ketidakseimbangan cairan dan elektrolit -
24.00 2. Memberikan terapi cairan sesuai kebutuhan Obyektif
3. Menjaga kepatenan akses vena 165−240
HR : 96 - 103x/ menit, BP : mmHg, MAP : 105-172 mmHg Suhu : 36.5-37 C
4. Memonitor intake dan output cairan serta 75−138
balance cairan RR: 20-28 x/mnt
5. Memonitor tanda-tanda vital
6. Memonitor hasil laboratorium penunjang yaitu Produksi urine : 460 cc/12 jam, balance cairan - 137cc/12 jam
serum elektrolit tiap 4 jam
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian Odema seluruh ekstremitas
terapi cairan NaCl 0.9% 240cc/24 jam + +
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam terapi
koreksi hiperkalemia D40% 2 flash + Actrapid + +
10 IU + Ca gluconas 1 ampul + Nabic 3 x 500
mg (PO)
9. Berkolaborasi dengan dokter dalam terapi Hasil laboratorium jam 06.00
hemodialisis. Direncanakan tgl 27 Februari Hb : 8.6 gr/dl
2019 HD. Leukosit : 14.100
Trombosit 132.000 gr/dl
Ureum : 164
Kreatinin : 7.7

Assesment
Masalah teratasi sebagian
Planning
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Ny P Tanggal : 28 Februari 2019
No. Reg : 0143XX Dx Medis : CKD Stage V + HT Krisis + Hiperkalemi + ALO + ADHF
DIAGNOSA : RESIKO DEFISIT NUTRISI
Tindakan Keperawatan
Nama
Respon Px
perawat
Jam Jenis kegiatan
09.00 1. Mengkaji adanya alergi makanan Subyektif
s.d 2. Memonitor adanya penurunan berat badan, -
24.00 turgor kulit, konjungtiva, mual muntah, intake
nutrisi Obyektif
3. Menjaga kepatenan akses vena Turgor kulit >2 detik, mual (-), muntah (-) konjungtiva anemis, BB 60 kg
4. Mengatur posisi semi fowler selama makan
5. Memonitor tanda-tanda vital Akses vena paten. Tidak ada alergi makanan.
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
Hb 8.6 gr/dl
terapi cairan NaCl 0.9% 240cc/24 jam
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam Pasien diet rendah protein, dengan kalori nutrisi 900 kcal/hri dan habis 1 porsi makan.
penentuan kalori nutrisi
Assesment
Masalah teratasi sebagian

Planning
Lanjutkan intervensi