STATUS PASIEN

Identitas pasien
Nama : Ny. A
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Cakung Barat
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Sunda
Tanggal masuk RS : 14 Juni 2019

Identitas Suami
Nama : Tn. I

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan : S1

Alamat : Cakung Barat

Agama : Islam

Anamnesa
(Autoanamnesa) Tanggal 14 Juni 2019
• Keluhan Utama
Mual sejak 9 jam SMRS.
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien kehamilan ke empat merasa hamil 35 minggu datang ke Rumah
Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi dengan keluahan mual sejak 9 jam SMRS.
Pasien juga mengeluh kepala sering pusing sejak 3 hari dan nyeri pada ulu hati
sejak 1 hari SMRS. Pasien menyangkal keluar lendir atau pun darah. Demam,
dan muntah disangkal. BAK dan BAB tidak ada masalah. Gerakain bayi masih
dirasakan. Mules-mules yang semakin sering dan kuat tidak dirasakan oleh ibu.
 • Riwayat menstruasi
Menarche pada usia : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Dysmenorhea : Tidak
Lama : 7 hari
HPHT : 11 Oktober 2018
Taksiran partus : 18 Juli 2019

• Riwayat Obstetrik
Anak
Tempat Penolong Tahun Aterm Jenis Bera
JK Keadaan
t
1 Dokter 2004 + Spontan L 2.8 Sehat
2 Dokter 2009 + Spontan P 3.2 Sehat
3 Dokter 2011 + Spontan P 3.4 Sehat
4 Ini

• Riwayat pernikahan
Pasien saat ini dalam status pernikahan dengan suami nya. Pernikahan ini
merupakan pernikahan pertama.

• Riwayat ANC
Pasien kontrol kehamilan ke dokter terakhir trimester 1 kehamilan 9 minggu.

Tanggal 19 Desember 2018

Riwayat Haid
Menarche pada usia : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Dysmenorhea : Tidak
Lama : 7 hari
HPHT : 11 Oktober 2018
Taksiran partus : 18 Juli 2019
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Anak
Tempat Penolong Tahun Aterm Jenis Bera
JK Keadaan
t
1 Dokter 2004 + Spontan L 2.8 Sehat
2 Dokter 2009 + Spontan P 3.2 Sehat
3 Dokter 2011 + Spontan P 3.4 Sehat
4 Ini

Riwayat Penyakit
Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan Penyakit Jantung tidak ada.
Riwayat Penyakit keluarga
Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan Penyakit Jantung tidak ada.

TTV:
TD: 120/80
RR : 20x /menit
HR : 84x/menit
Lab: dalam batas normal

• Riwayat kontrasepsi
Pasien menggunakan KB IUD 2004-2008.
• Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan Penyakit Jantung tidak ada.
• Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan Penyakit Jantung tidak ada.
• Riwayat medis
Riwayat tindakan SC dan operasi lain tidak pernah.
• Riwayat kebiasaan
Pasien tidak merokok (-), konsumsi alkohol (-), konsumsi obat-obatan selama
hamil ataupun di luar masa kehamilan disangkal
Pemeriksaan fisik, 14 Juni 2019. Jam 23.00
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)

Tanda Vital :

• Tekanan darah : 160/120 mmHg (pertama datang)

160/110 mmHg (setelah istirahat)

• Nadi : 80x/menit, irama regular kuat angkat

• Nafas : 20x/menit

• Suhu : 36,5oC

Antropometri :

 Berat badan : 72 kg
 Tinggi badan : 158 cm
 IMT : 28,3kg/m2

Status Generalis

• Mata: Konjungtiva: anemis (-/-), ikterik (-/-); Pupil isokor

• Hidung: Nafas cuping (-), sekret (-)

• Telinga: Serumen (-/-)

• Mulut: Lembab (+), Sianosis (-)

• Leher: Pembesaran limfonodi(-/-),pembesaran tiroid (-/-)

• Thorax :

 Cor :

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 • Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V

• Perkusi :

• Batas atas jantung :ICS II linea parasternal

sinistra

• Batas Pinggang jantung :ICS III linea parasternal

sinistra

• Batas kiri bawah jantung :ICS V linea mid clavicula

sinistra

• Batas kanan bawah jantung:ICS IV linea sternalisdextra

 Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal

• Pulmo : vesikuler +/+

• Abdomen : lihat status obstetri

• Genitalia : lihat status lokalis.

• Ekstremitas : akral hangat(-/-), oedem (-/-).

Status Obstetri

Inspeksi : Perut membesar, striae gravidarum (+)

Palpasi :

TFU: 31 cm

 Leopold 1 : Teraba bagian bulat dan lunak dibagian perut atas, kesan
seperti bagian bokong janin
 Leopold 2 : Teraba bagian-bagian organ kecil janin yang menonjol pada
abdomen bagian perut kiri ibu kesan seperti bagian ekstremitas janin,
pada bagian kanan abdomen teraba bagian lurus seperti papan kesan
seperti bagian punggung janin.
 Leopold 3 : Teraba bagian besar, bulat, keras dan melenting, kesan
seperti bagian kepala pada bagian bawah abdomen ibu.
  Leopold 4 : Konvergen (bagian kepala belum masuk PAP dan dapat
digoyangkan)

His : Tidak ada

TBBJ : 31 - 11 x 155 = 3100

DJJ : 134 bpm

Pemeriksaan Luar Genitalia

- Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (14/6/2019)

PEMERIKSAAN
NILAI
HEMATOLOGI HASIL SATUAN
RUJUKAN
RUTIN
Hemoglobin 12.6 g/dl 11,7 – 15,5
3.60 -
Jumlah leukosit 10.21 103/цL
11.00
Hematokrit 30 % 35 – 47
Jumlah Trombosit 249.000 103/цL 150 – 440
Eritrosit 4.24 106/цL 3.80 - 5.20
MCV/VER 70 Fl 80-100
MCH/HER 24 Pg 26-34
MCHC/KHER 34 g/dL 32-36
Urinalisis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Warna Kuning Kuning
muda
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Sedimen
Leukosit 1 /LPB 0-5
Eritrosit 2 /LPB ≤3
Silinder (-) Negatif /LPK (-) Negatif
Sel Epitel 1+ /LPK (1+)
Kristal (-) Negatif (-) Negatif (-) Negatif
Bakteria - (-) Negatif (-) Negatif
Berat Jenis 1.004 1.005-1.030
Ph 6.5 5.0-7.0
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Protein 3+ mg/dL Negatif (<30)

Glukosa (-) Negatif mg/dL Negatif (<100)
Keton (-) Negatif (-) Negatif
Darah Samar (-) Negatif (-) Negatif
Bilirubin (-) Negatif (-) Negatif
Urobilinogen 0.2 mg/dL 0.2-1.0
Nitrit (-) Negatif (-) Negatif
Leukosit Esterase - (-) Negatif
Faal Hemostasis
Masa perdarahan 2.00 Menit 1.00-3.00
Masa pembekuan 4.00 Menit 4.00-5.00
Imunoserologi
Hepatitis
HbsAg Negatif - Negatif

RESUME
Anamnesis
Perempuan 35 tahun G4P3A0 hamil 35 minggu datang ke Rumah Sakit Islam
Jakarta Pondok Kopi dengan keluahan mual sejak 9 jam SMRS. Pasien juga
mengeluh sering pusing kepala sejak 3 hari dan nyeri pada ulu hati sejak 1 hari
SMRS.

Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah 160/120 mmHg, RR 20x/menit, Nadi 80x/menit, suhu 36,8

Pemeriksaan Obstetri:
TFU : 31 cm TBJ: 3100 gram, DJJ 134x/menit. HIS tidak ada. Pada inspeksi perut
membesar, striae gravidarum (+). Pada fundus teraba bagian lunak, bulat, tidak
melenting, kesan bokong. Leopold II teraba tahanan keras memanjang seperti
papan di sebelah kanan, kesan punggung janin. Teraba bagian kecil disebelah kiri,
kesan ekstremitas. Leopold III teraba bagian bulat, keras, dan melenting, kesan
kepala. Leopold IV Belum masuk PAP (kovergen).

Pada pemeriksaan laboratorium :

hematologi didapatkan: Hemoglobin 12,6, Jumlah leukosit 10.21, Hematokrit ↓ 30
%. Pada pemeriksaan laboratorium urinalisis didapatkan kejernihan urin agak
keruh,berat jenis ↓ 1.004, dan protein urine ↑ +3 mg/dL.

Diagnosis

Ibu: G4P3A0 35 minggu dengan Pre-eklampsia berat

Anak: Janin tunggal, Hidup, Intrauterin

Rencana Tatalaksana

1. Rencana Diagnostik : Hematologi rutin, Urinalisis , CTG, USG

2. Rencana Tindakan :
 Monitoring keadaan ibu seperti keadaan umum, TTV, DJJ setiap 1
jam
 Inj RL
 Inj MgSo4 40% 4mg
 Nifedipin
 Tindakan Sectio Caesarea
 Rencana kontrasepsi steril

3. Rencana Edukasi : Memberikan informasi tentang tindakan Sectio

Caesarea dan rencana steril, serta resiko tindakan Operasi Sectio Caesarea
dan resiko yang mungkin terjadi Pasca persalinan kepada pasien dan
keluarganya.
 Prognosis

Ibu dan Janin: Dubia ad bonam

FOLLOW UP

TGL 14/06/2019
S Mual
Tekanan darah : 160/120 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, kuat angkat, regular
Pernapasan : 20 kali/menit
O Suhu : 36,5oC
DJJ :135x/menit
HIS : 3x/10 menit selama 15 detik
Protein Urine : 3+

A G4P3A0 hamil 35 minggu dengan pre eklampsia berat

Observasi tanda vital
Infus RL + MgSO4 40% 4mg
P Dexametashone Inj 1x12mg
Cek Protein Urine
Rencana Sectio Caesaria 15/06/2019

LAPORAN PEMBEDAHAN
Tanggal Operasi : 15 Juni 2019
Diagnosa pra bedah : Pre eklampsia berat
Diagnosa Pasca Bedah : Pre eklampsia berat dengan impending eclampsia
Tindakan : Sectio Caesaria
Laporan Pembedahan

1. Pasien tidur terlentang diatas meja operasi dalam spinal anastesi

2. Tindakan aseptic dengan larutan betadine 10 % di daerah abdomen daerah
genitalia eksterna.
3. Daerah operasi diperkecil dengan duh steril setinggi simfisis os pubis
sampai kebawah menutup ujung kaki. Setinggi pusat ke atas sampai
menutupi kepala dipasang di kiri dan kanan.
4. Dilakukan insisi kulit secara pfanenstiel selebar kurang lebih 10 cm dari
kiri ke kanan pada segmen bawah uterus diatas simfisi pubis menembus
lapisan abdomen dari kutis, subkutis, fascia m.rectus abdomen, peritonium.
Tampak uterus sesuai gravida sesuai palpasi.
5. Pisahkan plica vesika uterus lalu pasang speculum abdomen
6. Insisi Segmen bawah rahim secara semilunar 10 cm, perdalam secara
tumpul.
7. Pecahkan lapisan ketuban secara tajam. Ketuban +, banyak bewarna agak
keruh, bayi dilahirkan dengan meluksir kepala dengan forceps. Lahir anak
perempuan, BB: 3100 gram
8. Plasenta dilahirkan secara normal
9. Perdarahan sekitar 200cc
10. Dilakukan penjahitan segmen bawah Rahim dengan benang polysorb no 1
sampai lapisan subkutis dengan plain no. 2.
KEADAAN PASCA BEDAH
TGL15/6/2019

S Nyeri bekas operasi

Tekanan darah : 160/110 mmHg
Nadi : 85 kali/menit, kuat angkat, regular
O
Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu : 36,6oC

A P4A0 Post SC dengan pre eklampsia berat dengan impending

eclampsia
Infus RL
P Inj ketorolac 1mg 3x1
Inj ceftriaxone 2gr 1x1

TGL 16/06/2019
S Nyeri bekas operasi berkurang
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, kuat angkat, regular
O
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,7oC

A P4A0 Post SC dengan pre eklampsia berat dengan impending

eclampsia hari ke 1
Observasi tanda tanda vital
P
Cek Lab

TGL 17/06/2019
S Nyeri bekas operasi berkurang
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, kuat angkat, regular
O
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,7oC

A P4A0 Post SC dengan pre eklampsia berat dengan impending

eclampsia hari ke 1
Observasi tanda tanda vital
P
Cek Lab