NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

- Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan - Hydration o Pertahankan catatan
cairan intravaskuler, - Nutritional Status intake dan output yang
interstisial, dan/atau - Fluid Intake akurat
intrasellular. Ini Kriteria Hasil : o Monitor status hidrasi (
mengarah ke dehidrasi,  Mempertahankan kelembaban membran
kehilangan cairan urine output sesuai mukosa, nadi adekuat,
dengan pengeluaran dengan usia dan BB, tekanan darah ortostatik
sodium BJ urine normal, HT ), jika diperlukan
normal o Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :  Tekanan darah, nadi, o Monitor masukan
 Kelemahan suhu tubuh dalam makanan / cairan dan
 Haus batas normal hitung intake kalori
 Penurunan turgor  Tidak ada tanda harian
kulit/lidah tanda dehidrasi, o Kolaborasikan pemberian
 Membran Elastisitas turgor cairan IV
mukosa/kulit kering kulit baik, membran o Monitor status nutrisi
 Peningkatan denyut mukosa lembab, o Berikan cairan IV pada
nadi, penurunan tidak ada rasa haus suhu ruangan
tekanan darah, yang berlebihan o Dorong masukan oral
penurunan o Berikan penggantian
volume/tekanan nesogatrik sesuai output
nadi o Dorong keluarga untuk
 Pengisian vena membantu pasien makan
menurun o Tawarkan snack ( jus
 Perubahan status buah, buah segar )
mental o Kolaborasi dokter jika
 Konsentrasi urine tanda cairan berlebih
meningkat muncul meburuk
 Temperatur tubuh o Atur kemungkinan
meningkat tranfusi
 Hematokrit o Persiapan untuk tranfusi
 meninggi
 Kehilangan berat
badan seketika
(kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
 Kehilangan volume
cairan secara aktif
 Kegagalan
mekanisme
pengaturan

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

- Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran Ventilation  Buka jalan nafas,
udara inspirasi dan/atau - Respiratory status : guanakan teknik chin lift
ekspirasi tidak adekuat Airway patency atau jaw thrust bila perlu
- Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan perlunya pemasangan
 Penurunan pertukaran suara nafas yang alat jalan nafas buatan
udara per menit bersih, tidak ada  Pasang mayo bila perlu
 Menggunakan otot sianosis dan  Lakukan fisioterapi dada
pernafasan tambahan dyspneu (mampu jika perlu
 Nasal flaring mengeluarkan  Keluarkan sekret dengan
 Dyspnea sputum, mampu batuk atau suction
 Orthopnea bernafas dengan  Auskultasi suara nafas,
 Perubahan mudah, tidak ada catat adanya suara
penyimpangan dada pursed lips) tambahan
 Nafas pendek  Menunjukkan jalan  Lakukan suction pada
 Assumption of 3-point nafas yang paten mayo
position (klien tidak merasa  Berikan bronkodilator
  Pernafasan pursed-lip tercekik, irama bila perlu
 Tahap ekspirasi nafas, frekuensi  Berikan pelembab udara
berlangsung sangat pernafasan dalam Kassa basah NaCl
lama rentang normal, Lembab
 Peningkatan diameter tidak ada suara  Atur intake untuk cairan
anterior-posterior nafas abnormal) mengoptimalkan
 Pernafasan rata-  Tanda Tanda vital keseimbangan.
rata/minimal dalam rentang  Monitor respirasi dan
Bayi : < 25 atau > normal (tekanan status O2
60 darah, nadi,
Usia 1-4 : < 20 atau pernafasan) Terapi oksigen
> 30  Bersihkan mulut, hidung
Usia 5-14 : < 14 dan secret trakea
atau > 25  Pertahankan jalan nafas
Usia > 14 : < 11 yang paten
atau > 24  Atur peralatan oksigenasi
-  Monitor aliran oksigen
Faktor yang  Pertahankan posisi pasien
berhubungan :  Onservasi adanya tanda
 Hiperventilasi tanda hipoventilasi
 Deformitas tulang  Monitor adanya
 Kelainan bentuk kecemasan pasien
dinding dada terhadap oksigenasi
 Penurunan
energi/kelelahan Vital sign Monitoring
 Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal  Monitor TD, nadi, suhu,
 Obesitas dan RR
 Posisi tubuh  Catat adanya fluktuasi
 Kelelahan otot tekanan darah
pernafasan  Monitor VS saat pasien
 Hipoventilasi berbaring, duduk, atau
sindrom berdiri
 Nyeri  Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
  Kecemasan bandingkan
 Disfungsi  Monitor TD, nadi, RR,
Neuromuskuler sebelum, selama, dan
 Kerusakan setelah aktivitas
persepsi/kognitif  Monitor kualitas dari nadi
 Perlukaan pada  Monitor frekuensi dan
jaringan syaraf tulang irama pernapasan
belakang  Monitor suara paru
 Imaturitas  Monitor pola pernapasan
Neurologis abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Gangguan pertukaran NOC: NIC :

gas - Respiratory status :
Airway management
Definisi: kelebihan atau gas exchange  Buka jalan nafas,
kekurangan dalam - Respiratory status : gunakan teknik chin lift
oksigenasi dan ventilation atau jaw trust bila perlu
pengeluaran - Vital sign status  Posisikan pasien untuk
karbondioksida didalam memaksimalkan ventilasi
membran kapiler alveoli Kriteria hasil:  Identivikasi pasien
 Mendemonstrasikan perlunya alat nafas
Batasan karakteristik: peningkatan buatan
 Gangguan ventilasi dan  Pasang mayo bila perlu
penglihatan oksigenasi yang  Keluarkan secret dengan
 Penurunan CO2 adekuat batuk atau suction
 Takikardi  Memelihara  Auskultrasi suara nafas,
 Hiperkapni kebersihan paru- catat adanya suara nafas
 Keletihan paru da bebas dari tambahan
 Somnolen tanda - tanda  Berikan bronkodilator
 Iritabilitas distress pernapasan bila perlu
 Hypoksia  Mendemonstrasikan  Berikan pelembab udara
 Kebingungan batuk efektif dan  Atur intake untuk
 Dyspnoe suara nafas yang megoptimalkan
 AGD normal bersih, tidak ada keseimbangan
 Sianosis sianosis, dan dysneu  Monitor respirasi dan
(mampu status O2
Faktor-faktor yang mengeluarkan
berhubungan: sputum, mampu Respiratory monitoring :
 Ketidakseimbangan bernapas dengan  Monitoring rata-rata,
perfusi ventilasi mudah, tidak ada kedalaman, irama dan
 Perubahan membran pursed lips) usaha respirasi
kapiler-alveolar  Tanda-tanda vital  Catat pergerakan dada,
dalam rentang amati kesimetrisan,
normal penggunaan otot
tambahan, retraksi otot,
supraclavikula dan
intercosta
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea,
kussmaul,hiperventilasi
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultrasi suara nafas,
catat area
penurunan/tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
  Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultrasi crakles
dan ronkhi pada jalan
nafas utama
 Auskultrasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya.

4 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan - Immune Status Infection Control (Kontrol
resiko masuknya - Knowledge : infeksi)
organisme patogen Infection control  Bersihkan lingkungan
- Risk control setelah dipakai pasien
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : lain
 Prosedur Infasif  Klien bebas dari  Pertahankan teknik isolasi
 Ketidakcukupan tanda dan gejala  Batasi pengunjung bila
pengetahuan untuk infeksi perlu
menghindari paparan  Menunjukkan  Instruksikan pada
patogen kemampuan untuk pengunjung untuk
 Trauma mencegah mencuci tangan saat
 Kerusakan jaringan timbulnya infeksi berkunjung dan setelah
dan peningkatan  Jumlah leukosit berkunjung meninggalkan
paparan lingkungan dalam batas normal pasien
 Ruptur membran  Menunjukkan  Gunakan sabun
amnion perilaku hidup sehat antimikrobia untuk cuci
 Agen farmasi tangan
(imunosupresan)  Cuci tangan setiap
 Malnutrisi sebelum dan sesudah
 Peningkatan paparan tindakan kperawtan
 lingkungan patogen  Gunakan baju, sarung
 Imonusupresi tangan sebagai alat
 Ketidakadekuatan pelindung
imum buatan  Pertahankan lingkungan
 Tidak adekuat aseptik selama
pertahanan sekunder pemasangan alat
(penurunan Hb,  Ganti letak IV perifer dan
Leukopenia, line central dan dressing
penekanan respon sesuai dengan petunjuk
inflamasi) umum
 Tidak adekuat  Gunakan kateter
pertahanan tubuh intermiten untuk
primer (kulit tidak menurunkan infeksi
utuh, trauma kandung kencing
jaringan, penurunan  Tingktkan intake nutrisi
kerja silia, cairan  Berikan terapi antibiotik
tubuh statis, bila perlu
perubahan sekresi
pH, perubahan Infection Protection
peristaltik) (proteksi terhadap infeksi)
 Penyakit kronik  Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
 k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur positif

5 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari - Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh food and Fluid  Kaji adanya alergi
Intake makanan
Definisi : Intake nutrisi - Nutritional Status :  Kolaborasi dengan ahli
tidak cukup untuk nutrient Intake gizi untuk menentukan
keperluan metabolisme jumlah kalori dan nutrisi
tubuh. yang dibutuhkan pasien.
 Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik :  Adanya meningkatkan intake Fe
 Berat badan 20 % peningkatan berat  Anjurkan pasien untuk
atau lebih di bawah badan sesuai meningkatkan protein dan
ideal dengan tujuan vitamin C
 Dilaporkan adanya  Berat badan ideal  Berikan substansi gula
intake makanan sesuai dengan  Yakinkan diet yang
yang kurang dari tinggi badan dimakan mengandung
RDA (Recomended  Mampu tinggi serat untuk
Daily Allowance) mengidentifikasi mencegah konstipasi
 Membran mukosa kebutuhan nutrisi  Berikan makanan yang
dan konjungtiva  Tidk ada tanda terpilih ( sudah
pucat tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan
 Kelemahan otot  Menunjukkan ahli gizi)
yang digunakan peningkatan fungsi  Ajarkan pasien
untuk pengecapan dari bagaimana membuat
menelan/mengunyah menelan catatan makanan harian.
 Luka, inflamasi pada  Tidak terjadi  Monitor jumlah nutrisi
rongga mulut penurunan berat dan kandungan kalori
 Mudah merasa badan yang berarti  Berikan informasi tentang
kenyang, sesaat kebutuhan nutrisi
setelah mengunyah  Kaji kemampuan pasien
makanan untuk mendapatkan
 Dilaporkan atau nutrisi yang dibutuhkan
fakta adanya Nutrition Monitoring
kekurangan  BB pasien dalam batas
makanan normal
 Dilaporkan adanya  Monitor adanya
perubahan sensasi penurunan berat badan
rasa  Monitor tipe dan jumlah
 Perasaan aktivitas yang biasa
ketidakmampuan dilakukan
untuk mengunyah  Monitor interaksi anak
makanan atau orangtua selama
 Miskonsepsi makan
 Kehilangan BB  Monitor lingkungan
dengan makanan selama makan
cukup  Jadwalkan pengobatan
 Keengganan untuk dan tindakan tidak selama
makan jam makan
 Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan
 Tonus otot jelek perubahan pigmentasi
 Nyeri abdominal  Monitor turgor kulit
dengan atau tanpa  Monitor kekeringan,
patologi rambut kusam, dan
 Kurang berminat mudah patah
terhadap makanan  Monitor mual dan muntah
 Pembuluh darah  Monitor kadar albumin,
kapiler mulai rapuh total protein, Hb, dan
 Diare dan atau kadar Ht
steatorrhea  Monitor makanan
 Kehilangan rambut kesukaan
yang cukup banyak  Monitor pertumbuhan dan
(rontok) perkembangan
 Suara usus  Monitor pucat,
hiperaktif kemerahan, dan
 Kurangnya kekeringan jaringan
informasi, konjungtiva
misinformasi  Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Faktor-faktor yang  Catat adanya edema,
berhubungan : hiperemik, hipertonik
 Ketidakmampuan papila lidah dan cavitas
pemasukan atau oral.
mencerna makanan  Catat jika lidah berwarna
atau mengabsorpsi magenta, scarlet
zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.