KELUARGA BESAR MAHASISWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jalan Adipati Mersi Kotak Pos 122 Telepon (0281) 637356 Purwokerto 53101

Lampiran 1
EPIC CHAMPIONSHIP 2019

A. Persyaratan
1. Setiap tim maksimal mengirimkan 10 pemain dan 2 official.
2. Batas maksimal pendaftaran yaitu Selasa, 13 Agustus 2019.
3. Setiap sekolah hanya mengirimkan 1 tim futsal putra.
4. Setiap sekolah wajib mengenakan kostum yang seragam sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Pemain adalah pelajar asli dari sekolah yang bersangkutan dan tidak
diperkenankan untuk mengambil pemain dari luar sekolah.
6. Setiap tim wajib melampirkan :
a. Pas Photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar yang ditempelkan pada
lampiran 5 dan merupakan foto terbaru.
b. Fotocopy Kartu Pelajar/KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar .
7. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 400.000,- per tim (via transfer Bank BNI
a.n. IINAFA ATIDZIKROO dengan No Rek 0808701816 )
8. Semua berkas pendaftaran dimasukkan ke dalam amplop coklat dan dibawa
saat Technical Meeting.
9. Tim yang sudah terdaftar tidak dapat mengundurkan diri (apabila mengundurkan
diri, uang registrasi tidak dapat dikembalikan).
10. Setiap tim wajib datang 30 menit sebelum jadwal pertandingan dimulai untuk
melakukan registrasi ulang.
11. Hal-hal lain mengenai ketentuan selanjutnya dibahas saat Technical Meeting.

B. Uang Pembinaan
Juara I : Rp 1.000.000 + Trophy + Sertifikat
Juara II : Rp 800.000 + Trophy + Sertifikat
Juara III : Rp 500.000 + Trophy + Sertifikat
Top Score : Uang Tunai + Sertifikat
Best Player : Uang Tunai + Sertifikat
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jalan Adipati Mersi Kotak Pos 122 Telepon (0281) 637356 Purwokerto 53101

C. Technical Meeting
Setiap tim yang telah terdaftar wajib mengirimkan perwakilan maksimal 2
(dua) orang untuk menghadiri Technical Meeting yang bertujuan untuk membahas
mengenai peraturan lomba, teknik pelaksanaan, sistem lomba, dan pembagian jadwal
pertandingan yang akan dilaksanakan pada :
hari,tanggal pelaksanaan : Rabu, 14 Agustus 2019
waktu pelaksanaan : 15.30 WIB s.d. selesai
tempat pelaksanaan : Kampus VIII Program Studi DIII Keperawatan
Purwokerto
Catatan : Membawa bukti pembayaran dan semua persyaratan yang terlampir
(dimasukkan ke dalam amplop coklat).
Untuk keterangan lebih lanjut, harap menghubungi contact person di bawah ini :
Contact Person :
Siti Nuraeni : 085 801 706 459 (WA)
Alfyana Destina : 083 126 895 222 (WA)
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jalan Adipati Mersi Kotak Pos 122 Telepon (0281) 637356 Purwokerto 53101

Lampiran 2
FORMULIR PENDAFTARAN
EPIC CHAMPIONSHIP 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab Tim : ...........................

Asal Sekolah :...........................
Alamat Sekolah :...........................
No. HP/Telepon :...........................

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti EPIC CHAMPIONSHIP 2019 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1) Mengirimkan 1 tim beranggotakan 10 orang pemain dan 2 orang official beserta
biodata yang jelas.
2) Menaati semua peraturan, sistem, dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban, dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan EPIC CHAMPIONSHIP
2019.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan oleh panitia penyelenggara.
............., ...................... 2019

(………………………….....)
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jalan Adipati Mersi Kotak Pos 122 Telepon (0281) 637356 Purwokerto 53101

Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tim :.........................

Nama Penanggung Jawab Tim :.........................
No. HP/Telepon :.........................

Menyatakan dengan ini bahwa kami menyetujui semua peraturan yang telah
ditetapkan oleh panitia penyelenggara dan pada saat Technical Meeting. Jika tim kami
tidak hadir dalam Technical Meeting, maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam
Technical Meeting.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggung jawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan-ketentuan di atas.

............., ...................... 2019

Penanggung Jawab Panitia

( ) ( )
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jalan Adipati Mersi Kotak Pos 122 Telepon (0281) 637356 Purwokerto 53101

Lampiran 4
FORMULIR DATA PESERTA & OFFICIAL
EPIC CHAMPIONSHIP 2019

Nama Tim :
Nama Penanggung Jawab Tim :
Asal Sekolah :
No. HP/Telepon :

NOMOR
NO. NAMA PEMAIN TEMPAT & TGL LAHIR POSISI
PUNGGUNG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

OFFICIAL

NO. NAMA TEMPAT & TGL LAHIR NO. HP/TELEPON

1
2

............., ...................... 2019

Penanggung Jawab Panitia

( ) ( )
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jalan Adipati Mersi Kotak Pos 122 Telepon (0281) 637356 Purwokerto 53101

Lampiran 5

PAS PHOTO PESERTA

EPIC CHAMPIONSHIP 2019

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama :
No Punggung : No Punggung :