KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI

UJUNGJAYA
Jl. Raya Ujungjaya No. 158 Sumedang 45383
Email : mtsnujungjaya@ymail.com

Nomor : Mts.10.11.96/KP.07.2/107 /2016 Sumedang, 10 Februari 2016

Sifat : Segera
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Usulan Revisi Anggaran

Kepada, Yth.
Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan Jawa Barat
Jl. Dipenogoro No. 59
Bandung

1. Dasar Hukum :
a. PMK No 15/PMK.02 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 2016

b. Peraturan Direktur Jendral Perbendaharaan Nomor PER-9/PB/2015 Tentang Penunjuk

Teknis Revisi Anggaran pada Direktorat Jendral Perbendaharaan dan Revisi Anggaran
Badan Layanan Umum Tahun Anggaran 2015
c. DIPA Petikan Satker Madrasah Tsanawiyah Negeri Ujungjaya Kab. Sumedang No. SP DIPA
025.04.2.572945/2016 Tanggal 07 Desember 2016 kode digital stamp DS:7814-2559-7547-
7558
2. Alasan/pertimbangan perlunya Revisi Anggaran :
a. Untuk Memenuhi Prioritas Kebutuhan;
b. Untuk mempercepat pencapaian kinerja dan meningkatkan efektivitas
3. Bersama ini diusulkan Revisi Anggaran dengan rincian sebagai berikut :
a. Kategori revisi :
- Perubahan atau Pergeseran Rincian Angggaran dalam hal pagu tetap.
- Perubahan/ Ralat karena kesalahan administrasi
b. Jenis revisi :
- Pergeseran dalam satu keluaran, satu kegiatan, satu satker
- Pergeseran antar jenis belanja
- Ralat rencana penarikan dana atau rencana penerimaan dalam halaman III DIPA
4. Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini dilampirkan data dukung berupa :
a. Surat usul revisi anggaran dari KPA
b. Matriks perubahan (semula-menjadi) sebagaimana daftar terlampir (2 buah);
c. Copy DIPA terakhir;
d. ADK RKA-K/L DIPA Revisi;

Demikian Kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. HERI, M.Pd.I

NIP. 196506171997031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI
UJUNGJAYA
Jl. Raya Ujungjaya No. 158 Sumedang 45383
Email : mtsnujungjaya@ymail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : Mts.10.11.96/KP.07.2/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. HERI M.Pd.I
NIP : 196506171997031001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dalam rangka pengajuan usulan Revisi Anggaran sesuai surat nomor : Mts.10.11.96/KP.07.2/ /2016,
tanggal 10 Februari 2016 dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai
berikut :
1. Kuasa Pengguna Anggaran sanggup menyelasaikan Keluaran (Output) yang telah direncanakan.
2. Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran usulan Revisi
Anggaran yang diajukan;
3. Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri
Keuangan mengenai Tata Cara Revisi Anggaran.
4. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah disusun dengan lengkap
dan benar, disimpan oleh Satuan Kerja, dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu;
5. Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam TOR/RAB telah disusun mengikuti ketentuan
dan merupakan harga yang paling ekonomis;
6. Revisi Anggaran yang dilaksanakan tidak mengurangi volume Keluaran (Output) yang telah direncanakan
7. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, saya
bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara;
8. Dalam hal Revisi Anggaran mengakibatkan permasalahan hukum, menjadi tanggung jawab Kuasa
Pengguna Anggaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah
tekanan.

Sumedang, 10 Februari 2016

Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. HERI, M.Pd.I

NIP. 196506171997031001